侯秀秀，韓廣普，石國(guó)君，袁福祿

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 創(chuàng)傷骨三科，河北 滄州 061007）

近年來(lái)我國(guó)已進(jìn)入老齡化時(shí)代，與之而來(lái)的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率日益增加，尤其髖部骨折率高達(dá)2.70%，成為目前嚴(yán)重影響老年人身心健康的公共健康問(wèn)題[1-2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、螺釘內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)方式作為髖部骨折治療的首選方案，能快速有效地解決骨折及長(zhǎng)期臥床所致的褥瘡、肌肉萎縮等負(fù)性事件，使患者獲益最大化[3]。但由于老年人機(jī)體功能衰減且合并諸多慢性疾病，即使手術(shù)獲得相對(duì)成功，老年髖部骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)仍是臨床面臨的問(wèn)題。近年來(lái)隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，如何進(jìn)行事先防控、減少風(fēng)險(xiǎn)因素及早期預(yù)測(cè)已成為疾病防控過(guò)程中不可或缺的關(guān)鍵部分。目前關(guān)于老年髖部骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素探討甚少，難以形成有效的標(biāo)準(zhǔn)化防控方案以促進(jìn)老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低致殘率[4-5]；且預(yù)測(cè)指標(biāo)多采用JOA髖關(guān)節(jié)和FRS量表，而該量表主觀性、滯后性等弊端難以為臨床提供更為及時(shí)、客觀的預(yù)測(cè)指標(biāo)[6]。本研究通過(guò)建立非條件多因素Logistic回歸模型分析老年髖部骨折患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素，且持續(xù)監(jiān)測(cè)股骨頸強(qiáng)度指數(shù)（femoral neck strength index,FSI）、骨髓脂質(zhì)分?jǐn)?shù)（bone marrow lipid fraction,LF）的變化，以期為臨床提供更佳的防控與預(yù)測(cè)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2019年2月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院176例老年髖部骨折手術(shù)患者為研究對(duì)象。其中，男性78例，女性98例；年齡62～79歲；骨折部位：股骨頸骨折85例，股骨粗隆間骨折91例；手術(shù)方式：內(nèi)固定術(shù)78例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)98例；參考Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]（包括疼痛、生活能力、行走能力、關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)度等，共100分，恢復(fù)良好評(píng)分≥80分，恢復(fù)不佳評(píng)分＜80分），將患者分為恢復(fù)良好組90例，恢復(fù)不佳組86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合內(nèi)固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等髖部骨折手術(shù)適應(yīng)證[7]。②年齡≥60歲，初次骨折并接受治療。③預(yù)期生存時(shí)間＞6個(gè)月。④病歷資料完善，且能堅(jiān)持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾患、認(rèn)知異常、創(chuàng)傷史。②合并骨腫瘤、創(chuàng)傷等其他類型骨折及偏癱、帕金森病、肢體殘疾等疾病。③糖皮質(zhì)激素、雙磷酸鹽等影響骨代謝藥物使用史。④住院時(shí)間不足72 h或自行轉(zhuǎn)院。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

采用回顧性研究方法分析術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好組和恢復(fù)不佳組患者相關(guān)資料，包括FSI、LF、術(shù)后3個(gè)月巴塞爾評(píng)定及并發(fā)癥發(fā)生情況。

FSI檢測(cè)：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，采用Hologic 4500雙能X射線骨密度儀（美國(guó)Hologic公司）測(cè)定股骨頸部位的股骨頸骨密度和骨大小，利用髖結(jié)構(gòu)分析軟件獲取FSI。骨密度儀每天均進(jìn)行維護(hù)和校正，其中股骨頸骨密度測(cè)量時(shí)變異系數(shù)為1.87%。LF檢測(cè)：采用3T MRI掃描儀（型號(hào)：Magnetom Verio，德國(guó)西門(mén)子公司）掃描，掃描結(jié)束后，通過(guò)MR圖像專用處理工作站分析LF。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析FSI、LF對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的早期預(yù)測(cè)效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)因素的比較

兩組患者年齡、骨折部位、基礎(chǔ)疾病、巴塞爾評(píng)定、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別構(gòu)成、手術(shù)方式、麻醉方法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)因素的比較

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的FSI、LF比較

兩組患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前的FSI、LF差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），恢復(fù)良好組FSI、LF差值大于恢復(fù)不佳組（見(jiàn)表2）。典型病例：男性患者，76歲，外傷致股骨粗隆間骨折。術(shù)前骨密度測(cè)定報(bào)告、術(shù)前影像、術(shù)后X射線片及術(shù)后3個(gè)月功能恢復(fù)情況見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前X射線骨密度測(cè)定

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前FSI、LF差值比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前FSI、LF差值比較（±s）

組別恢復(fù)良好組恢復(fù)不佳組t值P值n 90 86 FSI差值1.22±0.24 0.84±0.28 9.681 0.000 LF差值/%36.50±12.58 19.50±9.44 10.105 0.000

2.3 老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響因素的Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：基礎(chǔ)疾病[O^R=4.259（95%CI：1.712，10.595）]、巴塞爾評(píng)定[O^R=3.736（95%CI：1.159，12.039）]、術(shù)后并發(fā)癥[O^R=6.297（95%CI：1.866，21.225）]、FSI[O^R=5.894（95%CI：1.567，22.175）]、LF[O^R=5.749（95%CI：1.679，19.685）]是影響老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05），術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練[O^R=0.103（95%CI：0.025，0.422）]是其保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

圖2 術(shù)前影像學(xué)檢查

圖3 術(shù)后影像學(xué)檢查

圖4 術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

表3 老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響因素的Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 FSI、LF早期預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況

ROC曲線結(jié)果顯示，F(xiàn)SI早期預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的AUC為0.790，截?cái)嘀禐?.01時(shí)，敏感性為70.0%（95%CI：0.593，0.790），特異性為69.8%（95%CI：0.588，0.790）；LF早期預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的AUC為0.739，截?cái)嘀禐?6.18%時(shí)，敏感性為70.0%（95%CI：0.593，0.790），特異性為67.4%（95%CI：0.564，0.769）；兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的AUC為0.833，敏感性為76.7%（95%CI：0.663，0.847），特異性為72.1%（95%CI：0.612，0.810）。見(jiàn)圖5。

圖5 FSI、LF單獨(dú)及聯(lián)合早期預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的ROC曲線

3 討論

王先明等[8]研究表明老年髖部骨折以骨質(zhì)疏松性骨折最為常見(jiàn)，好發(fā)于股骨頭關(guān)節(jié)面與股骨小轉(zhuǎn)子下5 cm之間；手術(shù)雖能解決骨折問(wèn)題，但臨床觀察顯示術(shù)后3～12個(gè)月內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)至傷前狀態(tài)，其中40%患者無(wú)法獨(dú)立行走、60%的患者生活難以自理[9-10]。如何促使老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至術(shù)前水平對(duì)改善患者日后的生活質(zhì)量有極大幫助。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好者相對(duì)恢復(fù)不佳者年齡偏小，骨折部位以股骨頸為主，基礎(chǔ)疾病不足3個(gè)，巴塞爾評(píng)定為不依賴，且術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，能夠積極進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練；另外，恢復(fù)良好者FSI、LF升高幅度大于恢復(fù)不佳者。進(jìn)一步建立Logistic回歸模型，結(jié)果證實(shí)年齡、骨折部位不是影響老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)因素，與諸多文獻(xiàn)報(bào)道略有差異[11-12]，該結(jié)果可能與本研究納入對(duì)象均以老年人為主（年齡范圍相對(duì)狹窄）且病歷入選標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用的是多因素Logistic回歸模型等因素有關(guān)；多因素Logistic回歸模型的使用更利于消除各種混雜因素間的相互影響，控制偏差，更能客觀地歸納和界定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素[13]?；A(chǔ)疾病、術(shù)后巴塞爾評(píng)定、并發(fā)癥，以及FSI和LF是影響老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練是其保護(hù)因素。該結(jié)果與以下機(jī)制有關(guān)：①合并過(guò)多的基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、肺部疾病、心腦血管疾?。┛稍黾邮中g(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定、應(yīng)激反應(yīng)擴(kuò)大，進(jìn)而導(dǎo)致患者機(jī)體功能惡化，使得體質(zhì)更為虛弱，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間且難以配合術(shù)后康復(fù)等，從而影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。②巴塞爾評(píng)定是根據(jù)患者進(jìn)食、洗澡、穿衣、大小便、移動(dòng)、行走等項(xiàng)目對(duì)其個(gè)人自我照顧、自我管理能力的評(píng)定[14]，能夠間接反映患者健康狀況，評(píng)定越低，說(shuō)明患者健康狀況越差，對(duì)他人依賴程度越大，所以患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練能力和骨折整體愈合狀況也較為低下，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。③術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)能進(jìn)一步增加患者恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者臥床時(shí)間，致患髖關(guān)節(jié)難以進(jìn)行早期的主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練；且感染等并發(fā)癥可增加機(jī)體組織消耗量，削弱了患者自我修復(fù)能力，不利于手術(shù)切口愈合等。④研究顯示老年髖部骨折多為骨密度下降所致的骨質(zhì)疏松脆性骨折，所以骨密度高低與骨強(qiáng)度相關(guān)，而骨強(qiáng)度決定著髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)力學(xué)重塑[15]，所以影響著患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。FSI是一個(gè)綜合了股骨頸骨密度、股骨頸寬度及體重等指標(biāo)的參數(shù)，能有效地反映患者髖關(guān)節(jié)骨強(qiáng)度大小，衡量髖關(guān)節(jié)抗壓力強(qiáng)度，利于評(píng)定患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)力學(xué)狀況，其綜合價(jià)值優(yōu)于骨密度測(cè)定[16]。另外，研究還顯示老年髖部骨折的發(fā)生與骨髓脂肪組織含量有關(guān)，若其含量下降可引起一系列變化致成骨細(xì)胞減少且能夠激發(fā)機(jī)體代謝異常而誘發(fā)脆性骨折[17]；LF作為脂質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度振幅與水、脂質(zhì)總信號(hào)強(qiáng)度振幅之比[18]，能夠反映骨髓脂肪組織狀況，從而間接評(píng)估成骨細(xì)胞水平，決定術(shù)后恢復(fù)層次。因此兩種指標(biāo)下降，提示術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)不佳。進(jìn)一步繪制ROC曲線分析術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前FSI和LF對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示兩者均有預(yù)測(cè)價(jià)值，尤其兩者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)意義更大，且敏感性和特異性更高，提示兩者不失為一種理想的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，加強(qiáng)對(duì)具有風(fēng)險(xiǎn)因素人群的監(jiān)測(cè)并觀察FSI和LF變化，有利于早期預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況，從而制訂相應(yīng)防控措施，促進(jìn)患者早日康復(fù)。