王娟，王濤

（淮北礦工總醫(yī)院 麻醉科，安徽 淮北 235000）

髖關節(jié)置換術是骨科常見術式，可緩解股骨頭壞死、骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎等的臨床癥狀，恢復髖關節(jié)功能[1]。老年人自身存在諸多基礎疾病，臟器功能、代償能力減退，在接受麻醉與手術時會引發(fā)傷害性刺激，從而造成血流動力學波動及免疫功能抑制，誘發(fā)諸多并發(fā)癥[2-3]。認知功能障礙是老年患者麻醉后最常見的并發(fā)癥之一，可對患者的中樞神經系統(tǒng)功能造成嚴重影響，降低預后生活質量[4]。臨床已有研究表明[5-6]，高齡是增加術后認知功能障礙發(fā)生率的獨立危險因素，所以，盡可能降低術后認知功能障礙的發(fā)生風險、保證手術效果對改善患者預后具有重要意義。目前，全身麻醉、蛛網膜下隙與硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉（以下簡稱腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯）是髖關節(jié)置換術的主要麻醉方式。有研究[7]表明兩種麻醉方式對老年患者應激水平的影響有差異，但鮮有研究報道圍手術期老年患者的認知功能及免疫狀態(tài)。鑒于此，本研究分析腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯對老年髖關節(jié)置換術患者圍手術期認知功能及免疫狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2021年8月在淮北礦工總醫(yī)院行髖關節(jié)置換術的120例患者為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級；本人或家屬對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：既往已接受過髖關節(jié)相關手術；術前確診有認知功能障礙；伴有凝血功能、造血系統(tǒng)障礙；伴有多臟器病變。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊甙措S機數(shù)字表法分為兩組。A組60例。其中，男性34例，女性26例；年齡62～81歲，平均（72.38±5.46）歲；疾病類型：股骨頭壞死12例，骨關節(jié)炎15例，股骨頸骨折21例，類風濕關節(jié)炎12例；ASA分級：Ⅰ級38例，Ⅱ級22例；髖關節(jié)單側41例，雙側19例。B組60例。其中，男性38例，女性22例；年齡65～83歲，平均（72.71±5.38）歲；疾病類型：股骨頭壞死13例，骨關節(jié)炎13例，股骨頸骨折24例，類風濕關節(jié)炎10例；ASA分級：Ⅰ級35例，Ⅱ級25例；髖關節(jié)單側43例，雙側17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組的一般資料比較（n=60）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式兩組患者進入手術室前建立上肢靜脈通道，進入手術室后監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心電圖等，以6 mL/（kg·h）靜脈輸注乳酸鈉林格液。A組患者接受全身麻醉：麻醉誘導依次靜脈注射維庫溴銨（山西普德藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20063122，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg、咪達唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20153019，規(guī)格：3 mL∶15 mg）0.04 mg/kg、芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203652，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）5μg/kg及丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20163406，規(guī)格：10 mL∶200 mg）2.0 mg/kg；氣管插管后患者行機械通氣并追加丙泊酚維持麻醉，根據患者不同情況對麻醉深度進行調整。B組患者接受腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯：協(xié)助患者取左側臥位，以L3～L4間隙為穿刺點采用穿刺針進行腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯穿刺，待穿刺成功后將2 mL羅哌卡因（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20203107，規(guī)格：10 mL∶100 mg）及1 mL葡萄糖注射液以0.2 mL/s的速率注入蛛網膜下隙處，并留置硬膜外導管，注藥時間為20 s，隨后置入硬脊膜外腔導管；術中氣管插管行機械通氣，保持血氧飽和度＞95%，收縮壓波動幅度小于基礎值20%；根據需要硬膜外腔酌情追加1%利多卡因（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20063856，規(guī)格：10 mL∶0.173 g），調節(jié)麻醉平面。

1.2.2 麻醉效果記錄并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、鎮(zhèn)痛藥物劑量、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、呼吸恢復時間及拔管時間。

1.2.3 血流動力學指標記錄并比較兩組患者麻醉前、麻醉后30 min及術后30 min的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SaO2）。

1.2.4 免疫相關指標抽取兩組患者麻醉前、手術結束時、術后24 h及48 h的空腹靜脈血2 mL，置于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝采血管，3 000 r/min離心10 min，取上清液待測。采用BD FACSVia流式細胞儀[碧迪醫(yī)療器械（上海）有限公司，國械注進20172402482]，采用直接免疫熒光法檢測CD4+及CD8+，并計算CD4+/CD8+。

1.2.5 認知功能采用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）量表評估兩組患者術前及術后12 h、24 h的認知功能，MMSE量表共30個題目，27～30分為正常，＜27分為認知功能障礙。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多組多時間點的比較采用重復測量設計的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的麻醉效果比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、鎮(zhèn)痛藥物劑量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、呼吸恢復時間及拔管時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組均短于A組。見表2。

表2 兩組的麻醉效果比較（n=60，±s）

表2 兩組的麻醉效果比較（n=60，±s）

組別A組B組t值P值手術時間/min 99.42±10.26 100.38±11.24 0.489 0.626術中出血量/mL 40.48±3.76 41.13±2.85 1.067 0.288鎮(zhèn)痛藥物劑量/mL 1410.58±156.76 1436.78±141.16 0.962 0.338鎮(zhèn)痛持續(xù)時間/s 212.61±30.83 51.26±10.42 38.405 0.000呼吸恢復時間/min 8.72±2.74 6.24±2.41 5.264 0.000拔管時間/min 19.65±3.14 15.76±2.88 7.072 0.000

2.2 兩組血流動力學指標比較

兩組患者麻醉前、麻醉后30 min、術后30 min的HR、MAP、SaO2比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的HR有差別（F=11.164，P=0.000）、MAP有 差 異（F=13.157，P=0.000）、SaO2無差異（F=0.685，P=0.492），與麻醉前比較，兩組麻醉后30 min、術后30 min HR、MAP均降低；②兩組的HR有差異（F=9.384，P=0.000）、MAP有差異（F=8.126，P=0.000）、SaO2無差異（F=1.362，P=0.098），B組麻醉后30 min、術后30 min HR、MAP均比A組高；③兩組的HR變化趨勢有差異（F=8.039，P=0.000）、MAP變化趨勢有差異（F=8.746，P=0.000）、SaO2變化趨勢無差別（F=0.395，P=0.602）。見表3。

表3 兩組不同時間點血流動力學指標的比較（n=60，±s）

表3 兩組不同時間點血流動力學指標的比較（n=60，±s）

組別A組B組HR/（次/min）麻醉前97.43±3.88 96.35±4.73麻醉后30 min 77.95±3.24 81.18±3.21術后30 min 81.32±4.27 83.86±3.65 MAP/mmHg麻醉前79.84±5.13 79.48±3.92麻醉后30 min 69.73±3.25 73.26±3.75術后30 min 71.12±3.24 74.75±4.13 SaO2/%麻醉前98.65±5.42 97.65±4.63麻醉后30 min 94.86±4.22 99.93±5.76術后30 min 94.76±3.27 98.42±4.81

2.3 兩組免疫相關指標比較

兩組患者麻醉前、手術結束時、術后24 h、術后48 h的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+有差異（F=9.728、6.462和11.674，均P=0.000），兩組手術結束時、術后24 h的CD4+及CD4+/CD8+均比麻醉前降低，CD8+比麻醉前高；②兩組的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+有差異（F=4.384、5.883和13.448，均P=0.000），B組手術結束時、術后24 h的CD4+及CD4+/CD8+均比A組高，CD8+比A組低；③兩組的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+變化趨 勢 有 差 異（F=10.637、7.713和14.585，均P=0.000）。見表4。

表4 兩組免疫相關指標比較（n=60，±s）

表4 兩組免疫相關指標比較（n=60，±s）

組別A組B組CD4+/%麻醉前39.45±4.71 38.97±4.82手術結束時35.18±3.76 37.21±3.62術后24 h 36.35±3.46 38.41±3.26術后48 h 38.44±3.21 38.63±4.18組別A組B組CD8+/%麻醉前24.76±3.41 24.85±3.38手術結束時28.41±3.26 26.47±2.79術后24 h 28.72±3.38 26.41±3.28術后48 h 24.47±3.26 24.63±3.40組別A組B組CD4+/CD8+麻醉前1.54±0.23 1.53±0.21手術結束時1.23±0.20 1.44±0.37術后24 h 1.26±0.21 1.48±0.32術后48 h 1.49±0.20 1.50±0.18

2.4 兩組MMSE量表評分比較

兩組術前MMSE量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后24 h、術后48 h的MMSE量表評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組均高于A組。見表5。

表5 兩組MMSE量表評分比較（n=60，分，±s）

表5 兩組MMSE量表評分比較（n=60，分，±s）

組別A組B組t值P值術前27.47±3.46 27.52±3.21 0.082 0.935術后24 h 21.62±2.08 24.33±1.85 7.511 0.000術后48 h 24.61±2.48 26.32±2.51 3.754 0.000

3 討論

老年患者多存在臟器功能退化、脊柱鈣化等，導致髖關節(jié)置換術的麻醉及手術難度增大，且各種創(chuàng)傷性操作易增加應激反應，增加交感神經系統(tǒng)興奮性，導致患者血清皮質酮、兒茶酚胺等激素水平異常上升，進而降低患者免疫功能，誘發(fā)認知功能障礙[8-9]。因此，選擇一種適合的麻醉方式對縮短術后恢復時間、減少認知功能損傷具有重要意義。

腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯具有麻醉起效快、阻滯完全、麻醉藥物用量少及肌松效果良好等優(yōu)勢，有利于充分暴露手術視野，有助于完成對深部組織的處理，減少因手術操作對患者機體臟器的損傷，從而利于術后恢復[10-11]。此外，硬膜外麻醉可彌補全身麻醉的不足，減少麻醉藥物的使用量，縮短麻醉藥物殘留于患者體內的代謝時間，并最大程度降低藥物對中樞神經系統(tǒng)的損傷[12]。本研究結果顯示，B組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、呼吸恢復時間及拔管時間均短于A組，且B組麻醉后30 min、術后30 min的HR較A組快、MAP較A組高，提示腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯的麻醉效果較好，可縮短患者恢復時間，減少血流動力學波動。

認知功能異常是老年患者術后的常見并發(fā)癥，其與年齡、合并基礎疾病、中樞神經系統(tǒng)退化等因素密切相關[13]。本研究結果顯示，B組術后24 h、48 h的MMSE量表評分均高于A組，提示腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯應用于老年髖關節(jié)置換術中利于促進術后認知功能的恢復。李蘇等[14]研究發(fā)現(xiàn)，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯相比全身麻醉更利于老年泌尿外科手術患者認知功能的恢復，與本研究結果相似。其原因可能是：與全身麻醉相比，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯可在一定程度降低術中麻醉藥物的用量，從而減少殘留藥物誘導神經元細胞的凋亡，進而損傷中樞神經系統(tǒng)[15-16]；腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯還具有起效快、麻醉范圍廣等優(yōu)勢，可降低對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，從而避免生理功能紊亂對神經系統(tǒng)調節(jié)功能的損害；且利于保持腦組織正常灌注，避免出現(xiàn)缺血-再灌注損傷神經元，從而避免神經功能受損；此外，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯是將麻醉藥物注入患者的椎管中，阻滯傳入神經，可減少術中牽拉對機體的應激反應，從而緩解了對中樞系統(tǒng)的功能損害。

下丘腦-交感-腎上腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸是調節(jié)免疫應答的兩條重要途徑，而交感神經系統(tǒng)及其釋放的遞質有助于調節(jié)免疫系統(tǒng)功能。當交感神經受麻醉、手術創(chuàng)傷等外界刺激時，其釋放的去甲腎上腺素可對腎上腺素受體的淋巴細胞產生直接作用，干擾淋巴細胞的循環(huán)、轉運、擴散等過程，從而影響B(tài)細胞的功能活性及淋巴細胞功能[17]。此外，年齡與免疫功能密切相關，老年患者細胞內信號發(fā)生改變，會減少復合生成物的合成，進而降低免疫細胞功能[18]。免疫活性T淋巴細胞包含CD4+與CD8+兩個亞群，前者主要為輔助性T細胞，也是機體免疫系統(tǒng)的指揮中樞，可消滅或控制多種感染，從而保證免疫功能完善；后者為抑制性T細胞，通常在活化后分化為細胞毒性T細胞，可特異性地殺傷靶細胞。兩個亞群可相互制約協(xié)調，維護機體的免疫應答反應[19]。本研究結果顯示，B組手術結束時、術后24 h的CD4+及CD4+/CD8+均比A組高，CD8+比A組低，與屈惠等[20]研究結論相似，提示不同麻醉方式均對免疫功能造成影響，但腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯的影響更低。

綜上所述，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯應用于老年髖關節(jié)置換術中效果較好，可維持血流動力學的穩(wěn)定，對免疫細胞的影響較小，有利于術后認知功能的恢復。