——?jiǎng)?黎 徐美東 陳興屹 馮 蕾 葉明明 熊伍軍 王 韜 朱人杰 陳金磊 胡廣遠(yuǎn) 李欽傳*

隨著醫(yī)改的不斷深入，尤其是分級(jí)診療制度的貫徹落實(shí)，“一院多區(qū)”模式已發(fā)展成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的重要途徑之一，如何確保多院區(qū)之間醫(yī)療質(zhì)量水平的同質(zhì)化，成為擺在醫(yī)院管理者面前的一道十分棘手的難題[1]。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院在調(diào)研醫(yī)院現(xiàn)實(shí)需求基礎(chǔ)之上，充分利用信息化手段，構(gòu)建“一院兩區(qū)”醫(yī)療質(zhì)量管理信息平臺(tái)并投入應(yīng)用，取得了良好效果。

1 建設(shè)思路

1.1 現(xiàn)狀分析

2012年，隨著該院南院分院區(qū)落成并投入使用，醫(yī)院形成“南北院區(qū)”的發(fā)展格局，總開(kāi)放床位增至1 900張。隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，原先以“手工填報(bào)紙質(zhì)臺(tái)賬”為主的傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理模式逐漸暴露出諸多弊端：管理?xiàng)l線分割嚴(yán)重，部門(mén)之間聯(lián)動(dòng)不暢，實(shí)時(shí)監(jiān)控難以實(shí)現(xiàn)，質(zhì)控人員負(fù)荷較重，無(wú)法適應(yīng)兩院區(qū)同質(zhì)化管理現(xiàn)實(shí)。因此，醫(yī)院亟需建立一套集成高效的、適用于一院兩區(qū)環(huán)境下的醫(yī)療質(zhì)量管理信息平臺(tái)。

1.2 構(gòu)建思路

在以常務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、各相關(guān)行政職能部門(mén)和臨床骨干為核心成員的“一院兩區(qū)醫(yī)療質(zhì)量信息化質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組”主導(dǎo)推動(dòng)下，制定完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度和管理辦法，在此基礎(chǔ)上結(jié)合三維理論框架(即“基礎(chǔ)質(zhì)量”“環(huán)節(jié)質(zhì)量”“終末質(zhì)量”)[2]，最終形成以臨床科室、醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)(醫(yī)務(wù)部)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)三級(jí)聯(lián)動(dòng)的，以數(shù)據(jù)集成與信息交換為核心抓手的，集“制度管理體系”“閉環(huán)管理流程體系”“質(zhì)量監(jiān)管評(píng)價(jià)體系”“檔案集成管理體系”“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制”為一體的創(chuàng)新型“一院兩區(qū)”醫(yī)療質(zhì)量管理信息平臺(tái)(圖1)。

圖1 “一院兩區(qū)”醫(yī)療質(zhì)量管理信息平臺(tái)架構(gòu)圖

2 平臺(tái)功能

醫(yī)療質(zhì)量管理信息平臺(tái)主要包含三個(gè)層面，分別是以環(huán)節(jié)質(zhì)量控制改進(jìn)為重點(diǎn)的“科室醫(yī)療骨干工作平臺(tái)”、以基礎(chǔ)質(zhì)量能力提升為重點(diǎn)的“醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)工作平臺(tái)”和以終末質(zhì)量評(píng)價(jià)為重點(diǎn)的“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作平臺(tái)”(圖2)。三個(gè)子平臺(tái)分別對(duì)應(yīng)“執(zhí)行層”“管理層”“決策層”。各模塊數(shù)據(jù)可根據(jù)同一邏輯判斷進(jìn)行實(shí)時(shí)抽取，各模塊登錄權(quán)限可由管理員設(shè)置和分配。

圖2 醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)管理體系

2.1 科室醫(yī)療骨干工作平臺(tái)

(1)系統(tǒng)操作首頁(yè)。匯集科室月完成數(shù)據(jù)，可快速直觀地反映科室的運(yùn)營(yíng)情況。系統(tǒng)以友好的界面督促科室骨干按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)做好科室質(zhì)量管理。

(2)臺(tái)賬管理。涵蓋臨床科室每月需要重點(diǎn)梳理和進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)的重要內(nèi)容，包含醫(yī)療質(zhì)量核心臺(tái)賬(業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄、死亡病歷討論、危重病歷討論、疑難病歷討論、醫(yī)療不良時(shí)間登記、在院>30 d患者管理、值班交接班本等)、手術(shù)/操作管理、臨床路徑管理、病歷質(zhì)量、會(huì)診管理等。

(3)科室排班交接班管理。以電子化排班替代原先人工紙質(zhì)版排班模式，系統(tǒng)自動(dòng)生成科室月標(biāo)準(zhǔn)值班表，同時(shí)集成為全院日值班人員審核表，醫(yī)務(wù)部完成審核后即可形成下月每日值班匯總表，供各級(jí)人員查看。

(4)外部質(zhì)控。規(guī)范臨床科室質(zhì)控檢查，臨床科室可及時(shí)與行政部門(mén)溝通，并完善相關(guān)工作登記與反饋。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)工作平臺(tái)

(1)平臺(tái)首頁(yè)。集成了包括醫(yī)療指標(biāo)管理、手術(shù)操作管理、新技術(shù)管理、病歷質(zhì)控管理、臨床路徑管理在內(nèi)的多項(xiàng)醫(yī)院質(zhì)控重點(diǎn)工作模塊，各模塊均實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)查詢及數(shù)據(jù)匯總等功能。一方面，方便管理者宏觀把握業(yè)務(wù)整體架構(gòu)；另一方面，幫助管理者微觀掌握質(zhì)控工作具體開(kāi)展情況。

(2)手術(shù)質(zhì)量管理。包含院內(nèi)手術(shù)目錄、手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)及授權(quán)管理，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)名稱和級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)化，確保醫(yī)生等級(jí)和手術(shù)等級(jí)相匹配，手術(shù)統(tǒng)計(jì)包括非計(jì)劃二次手術(shù)、重大手術(shù)、外籍患者、并發(fā)癥等，打破傳統(tǒng)管理模式依賴紙質(zhì)檔案的局限性，便于實(shí)時(shí)調(diào)取相關(guān)信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，確保手術(shù)安全。

(3)病歷質(zhì)控管理。建立病歷質(zhì)控模塊并賦予病歷專家及科室秘書(shū)不同質(zhì)控權(quán)限，統(tǒng)一匯總各科各類質(zhì)控結(jié)果。

(4)醫(yī)療技術(shù)管理。通過(guò)事前監(jiān)督完善相關(guān)組織架構(gòu)和制度體系，事中做好評(píng)估準(zhǔn)入，事后完成監(jiān)管，建立全流程線上管理。

(5)危急值管理。依托集成平臺(tái)打通醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)、放射信息系統(tǒng)(RIS)、電子病歷、超聲、心電等系統(tǒng)，并結(jié)合短信平臺(tái)、微信版OA設(shè)計(jì)全新的危急值預(yù)警系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)從危急值確認(rèn)→報(bào)告→處理→反饋→匯總?cè)鞒涕]環(huán)管理。

(6)不良事件上報(bào)管理。不良事件報(bào)告表單包括事件類型、院區(qū)、科室、患者基本信息、事情經(jīng)過(guò)、處理結(jié)果等，所有信息均為必填項(xiàng)，系統(tǒng)可自動(dòng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總。

(7)臨床路徑管理。直觀展示兩院區(qū)路徑病種概況、路徑完成情況、質(zhì)量指標(biāo)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等；同時(shí)標(biāo)記非路徑收治排名靠前的病種和重點(diǎn)病種。此外，該模塊還集成了臨床決策支持系統(tǒng)(BI)及其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)，如深靜脈血栓(VTE)防治系統(tǒng)、即時(shí)檢測(cè)(POCT)等信息系統(tǒng)，具有強(qiáng)大的擴(kuò)充功能。

2.3 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作平臺(tái)

2.3.1 文件查詢匯總模塊 管理委員會(huì)委員可隨時(shí)登錄系統(tǒng)查看實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，包括醫(yī)療質(zhì)量管理最新要求、醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)工作職責(zé)和制度、年度質(zhì)量安全目標(biāo)、季度質(zhì)量講評(píng)、月度醫(yī)療質(zhì)量安全簡(jiǎn)報(bào)、委員會(huì)議決議等信息，平臺(tái)將按照年份進(jìn)行自動(dòng)歸檔。

2.3.2 會(huì)議提案及表決模塊 該模塊主要實(shí)現(xiàn)了線上提案、線上審核、線上反饋、線上表決、會(huì)議跟蹤、內(nèi)容查詢等功能，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)所有委員均可通過(guò)電腦端或手機(jī)移動(dòng)端登錄平臺(tái)，無(wú)需召集線下會(huì)議。這既打破了兩院區(qū)時(shí)間和空間上的限制，又提高了兩院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理水平。

3 應(yīng)用成效

自2019年初上線“一院兩區(qū)”醫(yī)療質(zhì)量管理信息平臺(tái)以來(lái)，醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)模、運(yùn)營(yíng)效率、醫(yī)療質(zhì)量、工作效率等方面的多項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)均得到了明顯改善。

3.1 業(yè)務(wù)規(guī)模顯著擴(kuò)大，運(yùn)營(yíng)效率明顯提高

業(yè)務(wù)規(guī)模方面，2019年收治患者數(shù)量和開(kāi)展手術(shù)數(shù)量較2018年分別提高11.9%和19.4%；運(yùn)營(yíng)效率方面，2019年平均住院日和平均住院費(fèi)用較2018年分別減少了0.44 d和1 310元，同時(shí)床位周轉(zhuǎn)率也提高了3.7%。見(jiàn)表1。

表1 “一院兩區(qū)”醫(yī)療質(zhì)量管理信息平臺(tái)上線前后醫(yī)療業(yè)務(wù)量對(duì)比情況

3.2 醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果指標(biāo)持續(xù)向好

醫(yī)療質(zhì)量方面，年臨床路徑入組數(shù)較平臺(tái)上線之前增加14 835組，入組率達(dá)到了97.9%；年危急值處置數(shù)較平臺(tái)上線之前增加了14 647例，處置率也從64.2%提升至98.1%；年非計(jì)劃二次手術(shù)數(shù)從2018年的136例降至2019年的85例，降幅達(dá)到37.5%。見(jiàn)表2。

表2 “一院兩區(qū)”醫(yī)療質(zhì)量管理信息平臺(tái)上線前后醫(yī)療質(zhì)量對(duì)比情況

3.3 醫(yī)療管理工作效率大幅提升

通過(guò)對(duì)南、北兩院區(qū)共52位臨床醫(yī)療骨干、臨床科主任、醫(yī)務(wù)管理人員開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)信息平臺(tái)對(duì)于日常醫(yī)療管理工作效率提升起到了顯著的正向作用。相較于傳統(tǒng)模式，信息平臺(tái)上線后臨床醫(yī)療骨干、臨床科主任、醫(yī)務(wù)管理人員在日常醫(yī)療管理方面每月花費(fèi)的平均時(shí)長(zhǎng)分別縮短了88.6%、95.6%、93.9%(表3)，從而有更多寶貴時(shí)間被節(jié)省下來(lái)投入臨床工作。

表3 “一院兩區(qū)”醫(yī)療質(zhì)量管理信息平臺(tái)上線前后醫(yī)療管理工作效率對(duì)比情況

4 討論

4.1 一院兩區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理同質(zhì)化的關(guān)鍵在于信息集成環(huán)境的一體化

醫(yī)院由單一院區(qū)發(fā)展到多院區(qū)，醫(yī)院的管理也由原先的“醫(yī)院—科室”兩級(jí)管理擴(kuò)展為“醫(yī)院—院區(qū)—科室”的三級(jí)管理，由此給管理增加了不少難度[3]。同質(zhì)化管理歸根結(jié)底來(lái)源于同質(zhì)化指導(dǎo)思想，而創(chuàng)建一體化的信息集成環(huán)境，則是實(shí)現(xiàn)一院多區(qū)一體化管理的先決條件之一[4]。跨院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理信息平臺(tái)的建設(shè)需要眾多科室協(xié)同配合，因此必須采用“緊密型”的管理模式，實(shí)行“一套班子，精細(xì)管理，人力資源，統(tǒng)一協(xié)調(diào)”的工作理念，自上而下層層梳理工作流程，從時(shí)間成本角度厘清工作職責(zé)，實(shí)現(xiàn)在特定時(shí)間點(diǎn)對(duì)流程各個(gè)環(huán)節(jié)的量化分析和嚴(yán)密監(jiān)控，最后將所有環(huán)節(jié)以核心制度的形式進(jìn)行固化并在兩院區(qū)推行落實(shí)。

4.2 “一院兩區(qū)”醫(yī)療質(zhì)量管理同質(zhì)化離不開(kāi)強(qiáng)有力的信息化支撐

多院區(qū)醫(yī)療同質(zhì)化的關(guān)鍵在于確保各院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的均一性，主要表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)的同質(zhì)化水平。由于“一院多區(qū)”模式在我國(guó)起步較晚，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)多院區(qū)醫(yī)院在跨院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理上仍然采用傳統(tǒng)督導(dǎo)檢查和信息化相結(jié)合的方式，這距離各院區(qū)信息緊密互聯(lián)的理想狀態(tài)仍有一段距離[5]。在當(dāng)今“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新形勢(shì)下，醫(yī)院對(duì)信息系統(tǒng)的依賴越來(lái)越強(qiáng)，一院多區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理也愈發(fā)需要適宜的一體化信息平臺(tái)提供技術(shù)支持[6]。以該院信息平臺(tái)為例，各大臺(tái)賬數(shù)據(jù)均由系統(tǒng)根據(jù)時(shí)間段自動(dòng)抽取，減輕了臨床科室醫(yī)療臺(tái)賬制作工作量，不僅提高了數(shù)據(jù)收集的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，而且將醫(yī)生從繁瑣的手工填報(bào)過(guò)程中解放出來(lái)，有效解決了原先紙質(zhì)臺(tái)賬管理模式下數(shù)據(jù)獲取難、花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、信息回溯難等弊端，使臨床一線人員有更多時(shí)間和精力投入到本職工作。

4.3 一院兩區(qū)信息平臺(tái)需要充分考慮特殊性和普遍性

隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量控制信息平臺(tái)正扮演越來(lái)越重要的角色[7]?？紤]到醫(yī)療質(zhì)控工作的復(fù)雜性和重要性，跨院區(qū)信息化平臺(tái)在建設(shè)過(guò)程中往往需要綜合考慮多個(gè)方面的因素，一般需要遵循“頂層設(shè)計(jì)、分步實(shí)施”“滿足需求、適度超前”“標(biāo)準(zhǔn)先行、安全為本”“轉(zhuǎn)變觀念、以人為本”的原則[8]。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)是每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必不可少的管理組織，其重要地位不言而喻。如何提高委員會(huì)工作效率，真正發(fā)揮其質(zhì)控效能，也成為了醫(yī)療質(zhì)量管理信息平臺(tái)建設(shè)的重點(diǎn)之一。以該院信息平臺(tái)為例，針對(duì)性地開(kāi)發(fā)了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作平臺(tái)，為委員們提供了預(yù)知、預(yù)思、預(yù)審會(huì)議功能，會(huì)議資料可以實(shí)現(xiàn)自動(dòng)歸檔，有效提高了會(huì)議質(zhì)量和會(huì)務(wù)管理效率，同時(shí)，“網(wǎng)上提案”“參會(huì)統(tǒng)計(jì)”等功能也起到了督促作用。此外，鑒于近年來(lái)國(guó)家大力推行智慧醫(yī)院建設(shè)，該平臺(tái)還以電子病歷為基礎(chǔ)信息流，集成院內(nèi)其他常用信息系統(tǒng)，不僅榮獲浦東新區(qū)工會(huì)科技創(chuàng)新獎(jiǎng)，獲批了多項(xiàng)軟件著作權(quán)，還得到了浦東地區(qū)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，并得以推廣。

5 結(jié)語(yǔ)

多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)同質(zhì)化建設(shè)與管理是多院區(qū)管理領(lǐng)域研究熱點(diǎn)之一[9]。該院在一院兩區(qū)醫(yī)療質(zhì)量信息同質(zhì)化建設(shè)方面做了部分嘗試，經(jīng)過(guò)理念轉(zhuǎn)變、前期規(guī)劃、頂層設(shè)計(jì)、集成整合、部署建設(shè)、試點(diǎn)運(yùn)行、推廣應(yīng)用、總結(jié)反饋等過(guò)程，實(shí)現(xiàn)了兩院區(qū)之間在醫(yī)療質(zhì)量信息的互聯(lián)互通，避免了信息孤島的形成，確保了質(zhì)控關(guān)口的前移，取得了階段性應(yīng)用成效。然而，多院區(qū)一體化與同質(zhì)化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)終將是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，不僅需要關(guān)注質(zhì)量本身，更需要從各院區(qū)學(xué)科功能定位與協(xié)同發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)流程一體化、突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)院區(qū)功能轉(zhuǎn)變等方面進(jìn)行不斷探索和研究。