——陳 練 魏 瑗 趙揚玉

近年來，隨著生育政策的調(diào)整，產(chǎn)婦人群特征發(fā)生變化，如妊娠年齡增大、妊娠高血壓疾病和產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率增加，這給產(chǎn)科質(zhì)量管理帶來了挑戰(zhàn)[1]。質(zhì)量指標是質(zhì)量改進的重要工具。國外針對產(chǎn)科專業(yè)探索構(gòu)建了質(zhì)量指標體系，但我國產(chǎn)科質(zhì)量指標體系建立較晚。本研究總結(jié)分析了國內(nèi)外產(chǎn)科質(zhì)量指標體系現(xiàn)狀，以期為我國產(chǎn)科質(zhì)量指標的應用和未來發(fā)展方向提供參考。

1 資料來源與方法

檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)學術(shù)論文總庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、Web of Science數(shù)據(jù)庫以及相關學術(shù)組織網(wǎng)站等的產(chǎn)科及助產(chǎn)質(zhì)量指標相關文獻，檢索時間為建庫至2021年10月。使用主題詞和關鍵詞檢索，中文檢索詞包括“產(chǎn)科”“分娩”“助產(chǎn)”“質(zhì)量評價”“質(zhì)量指標”“敏感指標”“評價指標”“評價方法”，英文檢索詞包括“obstetrics”“obstetrical/obstetric care”“delivery care””prenatal care”“quality indicator”“quality index”“quality measure””sensitive indicator”。納入描述產(chǎn)科質(zhì)量指標體系構(gòu)建方法、指標內(nèi)涵及應用等內(nèi)容文獻。排除：(1)以指標為基礎描述產(chǎn)科質(zhì)量的流行病學研究；(2)非中英文文獻；(3)重復報告文獻。共獲得相關文獻2 044篇，其中：英文文獻337篇、中文文獻1 707篇。通過去重、閱讀標題和摘要，最終篩選出文獻89篇，進一步閱讀全文，選取世界衛(wèi)生組織、英國、美國、歐洲和我國相關研究進行介紹。

2 國外產(chǎn)科質(zhì)量指標體系現(xiàn)狀

2.1 構(gòu)建方法

就質(zhì)量指標體系構(gòu)建方法而言，一般包括兩個步驟：一是查閱文獻、指南，了解質(zhì)量指標及質(zhì)控工具現(xiàn)狀；二是通過辯證分析，明確指標內(nèi)容。在辯證分析階段，Delphi法較常用。例如，2013年英國學者Sibanda T等[2]以及法國學者Boulkedid R等[3]通過 Delphi法篩選及制定了產(chǎn)科質(zhì)量指標。此外，為了在循證醫(yī)學基礎上體現(xiàn)臨床實踐的合理性，肯尼亞學者Prytherch H等[4]采用改良的加州大學洛杉磯分校適用性評價方法制定了產(chǎn)科質(zhì)量指標。

2.2 指標體系

2.2.1 世界衛(wèi)生組織指標體系 2014年，世界衛(wèi)生組織針對中低收入國家制定了產(chǎn)科質(zhì)量指標[5]，包括以下3部分：(1)孕產(chǎn)婦健康相關指標。每次產(chǎn)檢時測血壓，分娩后即刻使用縮宮素，產(chǎn)程延長等。(2)新生兒健康相關指標。分娩區(qū)域配有新生兒復蘇球囊及面罩，新生兒分娩后接受4項必要的護理措施(立即擦干、皮膚早接觸、延遲結(jié)扎臍帶、盡早母乳喂養(yǎng))，不同等級醫(yī)院開展袋鼠式護理，不同出生體重新生兒的死亡率，醫(yī)療機構(gòu)提供母嬰友好服務(需在2 a內(nèi)重新認證)等。(3)綜合指標。醫(yī)療機構(gòu)配備必須的搶救物品，母嬰死亡率，醫(yī)療機構(gòu)病房有持續(xù)、安全的氧源供應等。

2.2.2 英國指標體系 2013年，英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學院與倫敦衛(wèi)生和熱帶醫(yī)學學院合作制定了一套產(chǎn)科質(zhì)量指標[6]，涉及引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、器械分娩、會陰三度和四度裂傷以及產(chǎn)后30 d內(nèi)急診再入院等5個方面，包括引產(chǎn)比例、引產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)比例、自發(fā)臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)比例、選擇性剖宮產(chǎn)比例、39 w前無醫(yī)學指征的選擇性剖宮產(chǎn)比例、器械助產(chǎn)率、胎吸助產(chǎn)率、嘗試器械助產(chǎn)最終急診剖宮產(chǎn)比例、有(無)器械助產(chǎn)陰道分娩三度及四度裂傷發(fā)生率、分娩后30 d內(nèi)急診再入院率等。這些指標主要聚焦于產(chǎn)時，未涵蓋產(chǎn)前和產(chǎn)后。

英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)[7]在其網(wǎng)站上發(fā)布了各專業(yè)質(zhì)量指標，并通過新的循證醫(yī)學證據(jù)及時更新。目前，產(chǎn)科質(zhì)量指標包括足月低體重兒發(fā)生率、孕產(chǎn)婦就診或分娩時吸煙率、產(chǎn)后48 h母乳喂養(yǎng)率、死胎發(fā)生率、新生兒轉(zhuǎn)科率、39 w后計劃剖宮產(chǎn)實施率、10 w前產(chǎn)前檢查率、首次產(chǎn)檢時心理狀況篩查率、產(chǎn)前診斷糖尿病1 a以上糖化血紅蛋白篩查率等。這套指標更側(cè)重過程質(zhì)量。此外，在產(chǎn)科某些特殊手術(shù)操作方面(如剖宮產(chǎn)術(shù))，NICE也針對性地開發(fā)了質(zhì)量管理指標[8]。

英國產(chǎn)科麻醉師協(xié)會和國家圍產(chǎn)期流行病學單位通過三輪Delphi咨詢，最終確定了5個產(chǎn)科麻醉質(zhì)量指標，包括：因意外硬膜穿刺而使用硬膜外/硬脊膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦百分比，是否有將患者轉(zhuǎn)診給麻醉師進行產(chǎn)前檢查的指南，是否有專門的擇期剖宮產(chǎn)名單，用于估計血紅蛋白濃度的即時檢測的可用性，硬膜外麻醉導管插入后45 min內(nèi)提供充分鎮(zhèn)痛的硬膜外麻醉百分比等[9]。然而，在這些質(zhì)量指標被廣泛應用前，還需進一步完善，如納入更多以患者為中心的指標等[10]。

2.2.3 美國指標體系 1999年，美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(The Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)應醫(yī)療保健成本和利用項目 (Healthcare Cost and Utilization Project，HCUP) 合作伙伴的要求開發(fā)了質(zhì)量指標(The AHRQ Quality Indicators，AHRQ QIs)，并通過風險調(diào)整，對原有指標進行多次改進。AHRQ QIs包括預防質(zhì)量指標 (Prevention Quality Indicators，PQI)、住院質(zhì)量指標 (Inpatient Quality Indicators，IQIs)、患者安全指標 (Patient Safety Indicators，PSIs) 和兒科質(zhì)量指標 (Pediatric Quality Indicators，PDIs)。產(chǎn)科質(zhì)量指標集中于IQIs和PSIs，包括剖宮產(chǎn)率、初次剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩率、產(chǎn)傷—使用(未使用)器械助產(chǎn)的陰道分娩、產(chǎn)傷—剖宮產(chǎn)分娩等[11]。

美國聯(lián)合委員會作為美國規(guī)模最大的衛(wèi)生保健標準制定和認證機構(gòu)，開展了ORYX項目[12]，致力于提高圍產(chǎn)期醫(yī)療質(zhì)量。2009年，美國聯(lián)合委員會提出了5個基于循證醫(yī)學證據(jù)的質(zhì)量指標，包括選擇性剖宮產(chǎn)率、單胎足月低危頭位初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用率、新生兒血行感染率、母乳喂養(yǎng)率。2021年，美國聯(lián)合委員會對上述指標進行了更新[13]，刪除了新生兒血行感染率和產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用率，增加了足月新生兒并發(fā)癥發(fā)生率。

美國學者針對產(chǎn)科質(zhì)量指標的科學性、應用性也開展了相關研究。Bailit JL等[14]提出，剖宮產(chǎn)率忽視了患者的特征和隨機變異的影響，建議將校正風險的初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率作為質(zhì)量指標之一。Mann S等[15]開發(fā)了產(chǎn)科不良結(jié)局指數(shù)(Adverse Outcome Index，AOI)，包括孕產(chǎn)婦死亡、產(chǎn)時或新生兒死亡(新生兒>2 500 g)、子宮破裂、產(chǎn)婦入住 ICU、新生兒產(chǎn)傷、輸血、會陰三度及四度裂傷、返回手術(shù)室或自然分娩、入住新生兒重癥監(jiān)護病房(新生兒>2 500 g，出生24 h后)、 5 分鐘內(nèi)Apgar評分 <7分等10個指標。

2.2.4 歐洲圍產(chǎn)期保健計劃 歐洲圍產(chǎn)期保健計劃(ERUO-PERISTAT)[16]即通過文獻查閱、Delphi等方法，基于人口學數(shù)據(jù)(出生登記、出院報告系統(tǒng)數(shù)據(jù))制定的圍產(chǎn)期健康指標。該指標體系涉及4個主題(新生兒保健、孕產(chǎn)婦保健、人口特征或風險因素、衛(wèi)生保健服務)、10個核心指標(不同胎齡和出生體重的胎兒死亡率，不同胎齡和出生體重的新生兒死亡率，不同胎齡和出生體重的嬰兒死亡率，不同年齡和分娩方式的孕產(chǎn)婦死亡率，胎先露等)、23個推薦指標(包括12個需進一步研究的指標)。2012年，該指標體系更新，10個核心指標未變化，僅推薦指標增加。

2.2.5 丹麥指標體系 丹麥國家指標研究組[17]將圍產(chǎn)期保健作為繼糖尿病、精神分裂癥等之后的第9個專項質(zhì)量管理項目。研究團隊由國家認證的產(chǎn)科專家、助產(chǎn)士、兒科醫(yī)師、麻醉師、流行病學專家、檔案文獻學者組成，對近40年來的產(chǎn)科質(zhì)量評論文章和參考文獻進行系統(tǒng)回顧、證據(jù)評級，從高質(zhì)量證據(jù)文獻中生成指標，并對指標本身再進行證據(jù)等級評定，以提高指標的科學性。

3 國內(nèi)產(chǎn)科質(zhì)量指標體系現(xiàn)狀

3.1 構(gòu)建方法

2021年，朱珠等[18]在建立產(chǎn)科護理質(zhì)量敏感指標體系的過程中，除應用文獻檢索、Delphi法外，還將“研究指標評價工具”(Appraisal of Indicators through Research and Evaluation，AIRE)作為理論分析工具。該理論分析工具根據(jù)臨床指南研究與評估系統(tǒng)改編而成，共包括20個條目，從選擇背景與標準、開發(fā)目的、開發(fā)過程、具體釋義、有效性、可靠性、敏感性、可行性等角度來評估指標質(zhì)量。

3.2 指標體系

我國產(chǎn)科質(zhì)量指標體系分為護理質(zhì)量指標體系和醫(yī)療質(zhì)量指標體系，前者相關研究開展較早，后者開展較晚。2006年，于秀榮等[19]通過文獻檢索、臨床調(diào)研和Delphi法等，構(gòu)建了產(chǎn)科護理質(zhì)量評價指標體系。2007年，該團隊[20]確定了上述指標的標準值。后續(xù)亦有其他研究者[21]制定了產(chǎn)科護理質(zhì)量指標體系，但存在一定局限性。2017年，國家衛(wèi)生健康委員會成立了國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心。該質(zhì)控中心通過文獻綜述、小組討論、兩輪專家咨詢等方法，構(gòu)建了國家層面的產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標體系，經(jīng)國家衛(wèi)生健康委員會審核后，于2019年發(fā)布。該體系包含初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率、嚴重產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后或術(shù)后非計劃再次手術(shù)率等10個指標，多數(shù)為結(jié)局指標[22]。此外，與英國NICE制定剖宮產(chǎn)質(zhì)量指標的做法類似，我國也將剖宮產(chǎn)作為質(zhì)量管理單病種之一，對剖宮產(chǎn)的環(huán)節(jié)和結(jié)局均制定了相應質(zhì)量指標，包括圍術(shù)期風險評估、抗菌藥物使用、母體及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后母乳喂養(yǎng)等。

4 問題與啟示

4.1 問題

我國自2019年發(fā)布國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標體系以來，在行業(yè)內(nèi)形成了質(zhì)量評價的風向標。但該體系存在以下問題：第一，缺乏最佳的指標變化趨勢及期望達到的目標值；第二，缺少基于產(chǎn)科質(zhì)量指標進行產(chǎn)科質(zhì)量改進的研究和證據(jù)，其科學性、合理性、適用性有待驗證；第三，尚無基于產(chǎn)科質(zhì)量指標體系的信息化質(zhì)控平臺。

4.2 啟示

4.2.1 探索產(chǎn)科質(zhì)量指標的適宜標準值 質(zhì)量指標的標準值是評價質(zhì)量的基線。目前已建立的產(chǎn)科質(zhì)量指標體系中，各指標無標準值，如何通過指標的定量結(jié)果來評價質(zhì)量值得探索。國家衛(wèi)生健康委員會雖發(fā)布了產(chǎn)科質(zhì)量控制指標，并對其計算公式、質(zhì)量內(nèi)涵進行了說明，但在實際應用過程中，各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)仍希望建立各指標的控制標準，以進一步指導質(zhì)量改進。同時，質(zhì)量指標標準值的制定需考慮多方面因素。以剖宮產(chǎn)率為例，1985年以來國際醫(yī)療行業(yè)認為將之控制在10%～15%較合適。但隨著剖宮產(chǎn)風險證據(jù)的不斷累積，臨床產(chǎn)科醫(yī)療水平的不斷改善，以及用于評估證據(jù)和提出建議的方法學的不斷完善，2015年世界衛(wèi)生組織建議對1985年推薦的剖宮產(chǎn)率進行修訂[23]?？紤]到我國剖宮產(chǎn)率控制現(xiàn)狀以及各地區(qū)、各級別醫(yī)療機構(gòu)之間患者特征和疾病復雜程度的差異，下一步國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心將充分利用循證醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合各地區(qū)醫(yī)療資源狀況，積極探索制定產(chǎn)科質(zhì)量指標標準值。

4.2.2 建立質(zhì)量指標和醫(yī)療質(zhì)量評價的關聯(lián)性 醫(yī)院管理者期望能夠通過質(zhì)量指標的變化，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量存在問題，從而達到質(zhì)量改進的目的。但目前大多數(shù)的產(chǎn)科質(zhì)量指標是基于文獻綜述、臨床指南和專家意見制定，較為主觀，且缺少以質(zhì)量指標為基礎改進產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量的研究，僅有不到5%的研究對質(zhì)量指標在臨床中作用進行了驗證[24]。后續(xù)應結(jié)合我國產(chǎn)科專業(yè)特點，建立質(zhì)量指標和臨床醫(yī)療質(zhì)量評價的關聯(lián)性，獲得更多臨床證據(jù)，以及時更新指標體系，真正促進質(zhì)量改進。

4.2.3 拓展質(zhì)量指標體系內(nèi)涵 目前，我國產(chǎn)科質(zhì)量指標均為定量指標，即通過定義明確的分子、分母及計算公式，獲得各指標數(shù)據(jù)結(jié)果。但在質(zhì)量評價中，定性評價也至關重要，這是在后續(xù)產(chǎn)科質(zhì)量指標體系發(fā)展過程中需要思考的問題。此外，當前指標制定更多側(cè)重臨床醫(yī)生和管理者的理解，較少考慮患者的看法和需求，這也是在后續(xù)指標修訂和質(zhì)量改進過程中需重點考慮的因素。

4.2.4 加強信息化建設 質(zhì)量指標通過大數(shù)據(jù)作用于管理，但當前對數(shù)據(jù)的分析主要以時間序列形式來反映質(zhì)量變化。信息化建設為質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集、監(jiān)測與分析提供了有利條件[25]。加拿大安大略省通過母嬰數(shù)據(jù)的儀表板(Dashboard)項目來推進質(zhì)量改進[26]。目前，我國產(chǎn)科質(zhì)量指標數(shù)據(jù)的獲取主要依賴于國家衛(wèi)生健康委員會每年進行的全國醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查，由于該調(diào)查以年為單位上報和分析數(shù)據(jù)，使得質(zhì)量反饋時效性較差，不利于及時發(fā)現(xiàn)問題并進行質(zhì)量改進。因此，未來應積極推動全國產(chǎn)科質(zhì)量管理信息系統(tǒng)的建立，縮短數(shù)據(jù)上報和反饋時間，以提高質(zhì)量改進的時效性。