—— 劉 瑤 譚天林 吳曉華 鄒先福 張 捷 袁菱梅 謝紫薇

隨著現(xiàn)代社會的飛速發(fā)展，人們越來越重視健康?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出要以提高人民健康水平為核心，全方位、全周期保障人民健康，并充分發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)能力。為進(jìn)一步推動健康中國建設(shè)，更好地實施分級診療和滿足群眾健康需求，2019年國家推動緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，成都市新都區(qū)被批準(zhǔn)為試點縣(區(qū)、市)之一。新都區(qū)積極推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)工作，落實中醫(yī)藥參與分級診療制度建設(shè)，成立新都區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)中心。本文主要闡述該中心的建設(shè)模式，以期為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提供借鑒。

1 建設(shè)背景

2013年新都區(qū)被國家中醫(yī)藥管理局確定為全國第一批10個“縣鄉(xiāng)中醫(yī)藥一體化管理”試點地區(qū)之一，提出縣鄉(xiāng)中醫(yī)藥服務(wù)一體化管理模式，該研究成果被寫入國家相關(guān)政策文件。2016年，國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)新都區(qū)為“國家中醫(yī)藥綜合改革試驗區(qū)”。2019年國家批準(zhǔn)新都區(qū)為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點縣(區(qū)、市)之一。根據(jù)政府、衛(wèi)健部門相關(guān)政策文件要求，新都區(qū)成立3個醫(yī)共體，其中區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體在深化縣鄉(xiāng)中醫(yī)藥一體化管理、國家中醫(yī)藥綜合改革試驗區(qū)建設(shè)內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，牽頭組建新都區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)中心(以下簡稱“中心”)。

2 探索實踐

2.1 構(gòu)建中心框架

區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體制定中心工作實施方案。中心下設(shè)辦公室，成立以區(qū)中醫(yī)醫(yī)院分管業(yè)務(wù)副院長為主任，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人為成員的工作小組，負(fù)責(zé)項目的統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、推進(jìn)等，層層壓實責(zé)任。納入?yún)^(qū)內(nèi)3家醫(yī)共體牽頭單位中醫(yī)、中藥、病歷質(zhì)控、管理等方面專家，成立中心專家?guī)欤纬芍菐?，推動中心工作可持續(xù)發(fā)展。

明確中心的三項目標(biāo)：一是構(gòu)建以區(qū)中醫(yī)醫(yī)院為龍頭，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樞紐，以村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為網(wǎng)底的“區(qū)鎮(zhèn)村”中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不斷深化縣鄉(xiāng)一體化管理，建立可持續(xù)提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力的長效機制[1]。二是提升中醫(yī)藥服務(wù)能力。推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提高其在基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的比重。三是探索建立中醫(yī)治未病服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，深化國家中醫(yī)藥綜合改革試驗區(qū)建設(shè)，為城鄉(xiāng)居民提供全過程、全方位、具有中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的健康服務(wù)。

中心制定策略，專項摸底調(diào)研。開展基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)量、治未病工作室建設(shè)情況等調(diào)查。通過調(diào)研各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)藥工作情況，掌握區(qū)內(nèi)中醫(yī)藥概況，為推動基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升明確方向。

中心制定績效考核指標(biāo)，細(xì)化考核方案。中心制定《新都區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)中心績效考核指標(biāo)》，指標(biāo)包含“全國縣鄉(xiāng)中醫(yī)藥一體化管理”“全國基層中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位”“國家中醫(yī)藥綜合改革試驗區(qū)建設(shè)”“國家級緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點”等相關(guān)內(nèi)容，可歸納為基本公共中醫(yī)藥健康管理、中醫(yī)藥信息化建設(shè)、中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理、中藥藥事管理、中醫(yī)人才管理等。

2.2 以目標(biāo)為導(dǎo)向，深化縣鄉(xiāng)一體化管理，確保精準(zhǔn)幫扶

中心以明確工作職責(zé)和目標(biāo)為要求，按照搭建班子、制定策略、狠抓落實、構(gòu)建機制步驟穩(wěn)步推進(jìn)中心建設(shè)。

2.2.1 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，借力補齊短板 優(yōu)化幫扶式縣鄉(xiāng)中醫(yī)藥服務(wù)一體化管理模式，在組織管理、政策保障、人才隊伍、信息支撐、考核監(jiān)督五大體系建設(shè)上精準(zhǔn)幫扶[1-2]。通過師帶徒、中醫(yī)名醫(yī)工作室、?？坡?lián)合病房等多種形式積極開展臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、科研協(xié)作等，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉。

2.2.2 加強中醫(yī)培訓(xùn)，提升服務(wù)技能 采取“線上+線下+臨床+名醫(yī)指導(dǎo)”混合式教學(xué)模式進(jìn)行中醫(yī)藥培訓(xùn)。線上開通全國中醫(yī)藥適宜技術(shù)網(wǎng)絡(luò)視頻平臺新都分中心和HIS系統(tǒng)中醫(yī)辨證論治智能輔助及全國名老中醫(yī)知識庫，線下建立師資培訓(xùn)隊伍，向全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。每年定期開展三伏貼及三九貼活動。

2.2.3 創(chuàng)新用人機制，實行“區(qū)管鎮(zhèn)用” 為突破基層中醫(yī)藥人才缺乏、隊伍不穩(wěn)、力量薄弱等瓶頸，實行“區(qū)管鎮(zhèn)用”管理辦法，打通新都中醫(yī)藥人才下沉基層的新渠道[2-3]。截至2020年，有300余名“區(qū)管鎮(zhèn)用”中醫(yī)藥人員充實到基層衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

2.2.4 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，助力新冠肺炎防控工作 區(qū)中醫(yī)醫(yī)院高度重視及時響應(yīng)，第一時間成立“新冠肺炎中醫(yī)專家工作組”，新增“新冠肺炎疑似患者留觀病區(qū)”，排查出新都區(qū)首例新冠肺炎確診患者。病區(qū)堅持“三因制宜”原則，形成“一人一方”的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，同時多次帶領(lǐng)專家組到基層醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)、督查防控工作，全力給予支持和幫扶，建立遠(yuǎn)程會診及轉(zhuǎn)診綠色通道。牽頭組織專家制定《成都市中醫(yī)藥預(yù)防新型冠狀病毒感染的肺炎指南》，被成都市衛(wèi)生健康委員會發(fā)文推廣使用。區(qū)中醫(yī)醫(yī)院主動向企業(yè)員工宣傳中醫(yī)治未病理念，推廣八段錦等傳統(tǒng)體育項目，并贈送中藥大鍋湯、中藥香囊等，助力企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。2021年發(fā)生本土疫情期間，醫(yī)院免費向就診患者、集中隔離點人員、公安干警(公安分局、看守所、派出所)、附近社區(qū)居民等提供中藥“防感湯”共計1 880L，為疫情防控工作貢獻(xiàn)了中醫(yī)藥力量。

2.3 以目標(biāo)為導(dǎo)向，強化醫(yī)防融合，確保群眾滿意

2.3.1 以醫(yī)共體為平臺開展醫(yī)防融合服務(wù) 區(qū)內(nèi)3個醫(yī)共體根據(jù)各牽頭單位特色，形成各具特色的家庭醫(yī)生團(tuán)隊，實施醫(yī)共體一體化管理，如建立家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)團(tuán)隊，開展重點人群中西醫(yī)結(jié)合提供服務(wù)包等。

2.3.2 以信息化建設(shè)推動中醫(yī)藥健康管理工作 2020年投入2 162萬元經(jīng)費，推動中醫(yī)健康云平臺與中醫(yī)醫(yī)共體信息化建設(shè)落地，開發(fā)包括中醫(yī)電子病歷、中醫(yī)辨證論治智能輔助、全國名老中醫(yī)知識庫等系統(tǒng)。通過運用移動互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備、云計算等高新技術(shù)，把治未病服務(wù)延伸至家庭，實現(xiàn)預(yù)防、治療、康復(fù)和健康服務(wù)一體化[4]。

2.3.3 以慢病管理為突破口提高醫(yī)防融合管理能力 以高血壓、2型糖尿病、中風(fēng)等慢病管理為重點，依托家庭醫(yī)生團(tuán)隊，組建高血壓、糖尿病管理基本單元[5]，推進(jìn)基層機構(gòu)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生融合服務(wù)，同時借力各質(zhì)控中心提升慢病患者健康管理數(shù)量和質(zhì)量，進(jìn)一步提高基層開展醫(yī)防融合管理的能力[6]。

2.4 以目標(biāo)為導(dǎo)向，深化治未病理念，構(gòu)建治未病服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

為充分發(fā)揮治未病專業(yè)治理能力，深化治未病理念，為該區(qū)城鄉(xiāng)居民提供全過程、全方位、具有中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的健康服務(wù)，成立治未病學(xué)會、治未病聯(lián)盟和市區(qū)兩級質(zhì)控中心、治未病中心，構(gòu)建治未病服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2.4.1 成立治未病學(xué)會 區(qū)中醫(yī)醫(yī)院聯(lián)合其他機構(gòu)發(fā)起成立“四川省中醫(yī)藥信息學(xué)會治未病專委會”，定期舉辦治未病專業(yè)培訓(xùn)會。

2.4.2 構(gòu)建治未病聯(lián)盟 通過協(xié)議、契約，結(jié)成優(yōu)勢互補的戰(zhàn)略合作體，構(gòu)建中醫(yī)治未病聯(lián)盟。聯(lián)盟第一批成員單位共35家，覆蓋醫(yī)院、連鎖藥房、診所、學(xué)校、中藥材種植基地、生產(chǎn)和健康農(nóng)產(chǎn)品種植基地等。

2.4.3 加強治未病質(zhì)控中心建設(shè) 2019年區(qū)中醫(yī)醫(yī)院成為“成都市中醫(yī)治未病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控中心”及“新都區(qū)中醫(yī)治未病質(zhì)控中心”掛靠單位。市區(qū)兩級質(zhì)控中心建立規(guī)范的服務(wù)流程和技術(shù)方案，同時組織專家對治未病工作進(jìn)行全面質(zhì)控，加強指導(dǎo)及培訓(xùn)，有效推動體系建設(shè)，提高中醫(yī)治未病服務(wù)水平。

2.4.4 成立治未病中心 2021年區(qū)中醫(yī)醫(yī)院在成都醫(yī)學(xué)院申請成立“治未病中心”，助力開展治未病教學(xué)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等，進(jìn)一步推動治未病服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。

2.5 以目標(biāo)為導(dǎo)向，強化長效機制，確保持續(xù)推進(jìn)

2.5.1 建立督導(dǎo)體系，推動同質(zhì)化管理 中心督導(dǎo)工作有明確組織架構(gòu)、工作內(nèi)容、工作要求，統(tǒng)一檢查內(nèi)容、檢查標(biāo)準(zhǔn)，促使工作流程科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。建立統(tǒng)一的管理制度，制定《新都區(qū)治未病工作室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》《新都區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥健康管理項目操作手冊》等。

2.5.2 建立培訓(xùn)體系，夯實人才隊伍 定期開展中醫(yī)藥培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋中醫(yī)藥健康管理服務(wù)技術(shù)規(guī)范、中醫(yī)藥適宜技術(shù)、?？茖２〉?，進(jìn)一步提升家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。采取短期培訓(xùn)和中長期規(guī)劃相結(jié)合、專業(yè)技能培訓(xùn)與普及教育相結(jié)合、基層老中醫(yī)藥專家?guī)煄脚c繼續(xù)教育相結(jié)合、線上培訓(xùn)與線下培訓(xùn)相結(jié)合等方式，逐步形成可持續(xù)發(fā)展培訓(xùn)機制。

2.5.3 建立宣傳模式，擴(kuò)大群眾影響 針對不同人群，選取有效的宣傳方式，如宣傳橫幅、LED屏滾動宣傳、抖音、義診咨詢活動等，做到宣傳“常流水、不斷線”，提高群眾對中醫(yī)藥健康的認(rèn)知。

3 思考與探討

中心作為縣域醫(yī)共體建設(shè)中的一部分，通過實踐認(rèn)識到，整合資源是推進(jìn)建設(shè)工作落實的關(guān)鍵，持續(xù)發(fā)力是推進(jìn)建設(shè)工作落實的動力。

3.1 如何整合資源

縣域醫(yī)共體管理體系是由不同的基層醫(yī)療機構(gòu)組建而成的動態(tài)系統(tǒng)，該體系內(nèi)資源眾多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如何整合資源是關(guān)鍵[7-8]。通過實踐認(rèn)為，整合信息系統(tǒng)是基礎(chǔ)，整合?？瀑Y源是核心，整合管理資源是保障。

3.1.1 整合信息系統(tǒng)是基礎(chǔ) 充分整合體系內(nèi)信息系統(tǒng)，如醫(yī)院信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)等，通過標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)交換、集成等實現(xiàn)醫(yī)共體成員單位信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，保障患者就醫(yī)檔案共享和連續(xù)性，確保信息系統(tǒng)安全、高效運行，進(jìn)一步完善信息管理平臺[9]。

3.1.2 整合?？瀑Y源是核心 醫(yī)共體牽頭單位、成員單位之間可以在現(xiàn)有學(xué)科?？瀑Y源基礎(chǔ)上，結(jié)合各醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)狀和需求進(jìn)行資源整合，調(diào)配最優(yōu)專科資源幫扶。如針對某專科基礎(chǔ)薄弱的成員單位，可采取專科整體托管幫扶；已具備一定基礎(chǔ)的?？?，可采取專家定期指導(dǎo)方式。

3.1.3 整合管理資源是保障 醫(yī)共體牽頭單位可以從組織管理、政策保障、人才隊伍、信息支撐、考核監(jiān)督等五大體系上進(jìn)行深度整合，促進(jìn)醫(yī)共體成員單位規(guī)范化運轉(zhuǎn)和精細(xì)化管理。但目前各成員單位在運行上還存在諸多問題，如內(nèi)部薪酬、考核評價等亟待進(jìn)一步優(yōu)化[10]。

3.2 如何持續(xù)發(fā)力

中心如何持續(xù)發(fā)力，是一項結(jié)構(gòu)復(fù)雜、牽涉領(lǐng)域廣、影響范圍大的系統(tǒng)工程，不僅需要依靠牽頭單位和成員單位的協(xié)同，而且需要各級政府及相關(guān)部門的政策扶持[11-13]。

3.2.1 深化一體化管理，形成命運共同體 牽頭單位和成員單位之間應(yīng)深化一體化管理內(nèi)涵，以責(zé)任、管理、服務(wù)、利益形成命運共同體，做到縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化，使老百姓在基層醫(yī)療機構(gòu)就能獲得同等優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.2.2 優(yōu)化績效考核，指引前進(jìn)方向 各級政府及相關(guān)部門應(yīng)以效績考核為指揮棒指引各醫(yī)療機構(gòu)前進(jìn)方向?？冃Э己耸巧罨⑨t(yī)院改革，推進(jìn)落實分級診療制度的有效措施，但由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模、醫(yī)療技術(shù)水平等條件參差不齊，如果以相同的績效指標(biāo)來指導(dǎo)醫(yī)院管理，可能適得其反。建議根據(jù)各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實際情況、專業(yè)特色和發(fā)展規(guī)劃，在醫(yī)共體牽頭單位服務(wù)能力提升、優(yōu)質(zhì)資源下沉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、人才雙向流動等方面選取代表性指標(biāo)，定期調(diào)整和優(yōu)化績效考核指標(biāo)，探索建立最優(yōu)的績效評價體系，為縣域醫(yī)共體建設(shè)導(dǎo)航。

3.2.3 固化機制，形成推進(jìn)模式 醫(yī)學(xué)作為一門實踐性較強的科學(xué)，具有周期長、連續(xù)性強等特點。中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)應(yīng)遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，傳承創(chuàng)新，突出中醫(yī)思維。據(jù)統(tǒng)計，2019年全國中醫(yī)藥人員總數(shù)76.7萬人，占同類人員總數(shù)的15.2%，四川省中醫(yī)藥人員數(shù)僅64 411人[14]，中醫(yī)藥人員數(shù)量仍存在不足的瓶頸。建議各級政府及相關(guān)部門以縣域醫(yī)共體為平臺，將醫(yī)改工作、三醫(yī)聯(lián)動、醫(yī)學(xué)教育結(jié)合起來，構(gòu)建發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的長效化機制，經(jīng)過調(diào)整修正和創(chuàng)新提升，營造醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)學(xué)教育協(xié)同發(fā)展的良好環(huán)境，發(fā)揮政策協(xié)同效應(yīng)，為縣域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展保駕護(hù)航[7,11-12]。