母乳可滿足4～6個(gè)月內(nèi)嬰兒正常生長(zhǎng)所需的全部的、足量的營(yíng)養(yǎng)需求

。母乳喂養(yǎng)方便易行,在嬰兒成長(zhǎng)中揮發(fā)著不可替代的作用：滿足嬰兒營(yíng)養(yǎng)需求,增進(jìn)身體健康,促進(jìn)母嬰情感交流等

。世界衛(wèi)生組織(WHO)建議嬰兒在半歲內(nèi)實(shí)施純母乳喂養(yǎng),6個(gè)月至2歲繼續(xù)實(shí)施母乳喂養(yǎng)的同時(shí)添加輔食

。按照《中國兒童發(fā)展綱要》

要求,半歲嬰兒純母乳喂養(yǎng)率目標(biāo)值為85%。然而,中國嬰兒半歲內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率始終維持在30%左右,與預(yù)期目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。據(jù)Alnasser等

對(duì)妊娠期母乳喂養(yǎng)意愿的調(diào)查報(bào)告指出,超過80%的母親對(duì)于母乳喂養(yǎng)是持肯定態(tài)度的。但是,由于產(chǎn)褥期的疼痛、對(duì)哺喂方法和技巧掌握的欠缺,以及社會(huì)環(huán)境因素的負(fù)面影響,相當(dāng)部分初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心容易挫傷,最后甚至放棄了母乳喂養(yǎng)。Ballesta-Castillejos等

對(duì)5 671名母親母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)意愿的調(diào)研發(fā)現(xiàn),77.85%的孕婦希望能在分娩前獲得培訓(xùn)。國內(nèi)外相關(guān)研究提示,產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)的培訓(xùn)是十分必要的。與當(dāng)前國內(nèi)外大部分醫(yī)院只重視母乳喂養(yǎng)的住院指導(dǎo)和產(chǎn)后宣傳教育

不同的是本研究探討了孕晚期皮膚接觸(skin to skin contact,SSC)模擬訓(xùn)練考核對(duì)初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的影響,旨在為尋找一種能有效提升母乳喂養(yǎng)率的臨床應(yīng)用方法提供科學(xué)依據(jù)。

綜上所述，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)三陰性乳腺癌患者的外周血T細(xì)胞數(shù)量和CD4+T數(shù)量可以在某種程度上作為判斷患者預(yù)后的指標(biāo)，進(jìn)一步驗(yàn)證仍需大量臨床實(shí)驗(yàn)及研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年9月于深圳市福田區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科就診至分娩的2 620例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～36歲；單胎且未合并妊娠并發(fā)癥；接受母乳喂養(yǎng)的理念；產(chǎn)婦及嬰兒產(chǎn)后不需要特殊救治；無精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<37周；新生兒1 min、5 min、10 min Apgar評(píng)分中有<8分者或其他原因需要進(jìn)一步救治者，因各種原因中途退出研究者。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)病人簽署知情同意書。最終排除雙胎及以上5例；胎齡<37周17例；新生兒1 min、5 min、10 min Apgar評(píng)分中有<8分者或其他原因需要進(jìn)一步救治者12例，因各種原因中途退出研究者8例。最終納入2 578例。

查閱文獻(xiàn)，統(tǒng)一自主設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。開展預(yù)調(diào)研，根據(jù)反饋結(jié)果完善問卷設(shè)計(jì)。統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)研人員，保證調(diào)研質(zhì)量。對(duì)回收問卷嚴(yán)格審查，剔除無效問卷。

1.2 分組與干預(yù)方法

將2 578例有效研究對(duì)象初產(chǎn)婦隨機(jī)分為常規(guī)組(1 513例)和訓(xùn)練考核組(1 065例)。常規(guī)組：孕婦正常參加常規(guī)產(chǎn)檢,接受母乳喂養(yǎng)理論知識(shí)專業(yè)培訓(xùn),接受住院指導(dǎo)和產(chǎn)后宣教。訓(xùn)練考核組：孕婦在接受常規(guī)產(chǎn)檢和健康教育后,對(duì)有意愿參加本研究的孕婦,從孕周28周后開始,在資深助產(chǎn)士專業(yè)指導(dǎo)下,進(jìn)行產(chǎn)前模擬母嬰孕晚期皮膚接觸和母乳喂養(yǎng)實(shí)操訓(xùn)練-考核-復(fù)訓(xùn)(以問題為導(dǎo)向再次進(jìn)行一對(duì)一的面診指導(dǎo)),讓孕婦掌握半躺位、坐位和臥位母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)和技術(shù)要領(lǐng),下一次產(chǎn)檢重復(fù)上述過程,接受住院指導(dǎo)和產(chǎn)后宣傳教育。

1.3 考核指標(biāo)

母乳對(duì)于嬰兒的重要性是其他食物無法取代的,其可提供大量免疫活性物質(zhì)，促進(jìn)嬰兒生理、免疫與神經(jīng)心理的發(fā)育和成熟

。作為最高等的哺乳動(dòng)物的人類,具有母乳喂養(yǎng)嬰兒的本性。2014年國家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)下發(fā)的《愛嬰醫(yī)復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)》

提出,倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng),除了繼續(xù)重視現(xiàn)有的住院指導(dǎo)和產(chǎn)后宣傳教育,增設(shè)產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)咨詢和培訓(xùn)是十分必要的。

由本課題組資深護(hù)士完成產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握調(diào)查表,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8],包括母乳喂養(yǎng)的構(gòu)建、哺喂方法的掌握、哺乳實(shí)踐的掌握、喂養(yǎng)情況的評(píng)估,共16個(gè)條目,每個(gè)條目得分為1～5分,總分為16～80分,總分為72分以上為掌握優(yōu)秀,56～71分為掌握優(yōu)良,48～55分為掌握一般,16～47分為掌握失敗。本研究中得分在56分及以上定義為掌握良好(包括掌握優(yōu)秀和掌握優(yōu)良)。

(5)成效慢.白猿通背拳需要日積月累的練習(xí)才能達(dá)到一定的效果，但反觀現(xiàn)在發(fā)展的比較出色的跆拳道、空手道等，其基本內(nèi)容略微簡(jiǎn)單，訓(xùn)練體系較為明晰，學(xué)生學(xué)上數(shù)月，便可看出成效.但白猿通背拳的練習(xí)則要以年來計(jì)算，并且對(duì)身體協(xié)調(diào)性與力量有著極高的要求，若沒有足夠的時(shí)間練習(xí)，則很難收獲想要的成績(jī).

兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、體重、訓(xùn)練孕周、工作年限、受教育年限、家庭年收入、婚姻狀況、職業(yè)構(gòu)成、妊娠方式、分娩方式的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05),具有可比性。兩組嬰兒在男/女比例、胎齡、出生身長(zhǎng)、出生體重及出生1 min、5 min、10 min Apgar分值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05),具有可比性。見表1。

母乳喂養(yǎng)自我效能量表(Breastfeeding Self Efficacy Scale,BSES)

,用于評(píng)估母乳喂養(yǎng)自信心,該量表共 30個(gè)條目,每個(gè)條目得分為0～5分,總分為0～150分。產(chǎn)婦的BSES分值與母乳喂養(yǎng)自信心成正比。純母乳喂養(yǎng)主要的是指嬰兒僅僅吃母乳,不進(jìn)食其他食物的喂養(yǎng)方式。

在評(píng)價(jià)方式上，采用過程性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式。在過程性評(píng)價(jià)上，使用評(píng)分量規(guī)等科學(xué)規(guī)范的教學(xué)評(píng)價(jià)方法評(píng)估學(xué)生學(xué)習(xí)效果，分別從參與程度、合作情況、創(chuàng)新意識(shí)、學(xué)習(xí)態(tài)度、自主探究、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)幾個(gè)方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，使評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化，更具可操作性。具體評(píng)分量規(guī)標(biāo)準(zhǔn)如表5所示。

1.3.3 嬰兒開始含接乳頭時(shí)間、首次母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、首次母乳喂養(yǎng)成功率和母乳喂養(yǎng)效果

本研究中訓(xùn)練考核組和常規(guī)組產(chǎn)婦和嬰兒的一般線性資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05),具有可比性。確保了研究結(jié)果和結(jié)論的嚴(yán)謹(jǐn)性和可信度。

以嬰兒出生42 d是否為純母乳喂養(yǎng)為因變量,以產(chǎn)婦是否參加訓(xùn)練考核、年齡、工作年限、受教育年限、家庭年收入、婚姻狀況、職業(yè)構(gòu)成、妊娠方式和分娩方式為自變量,構(gòu)建二元Logistic 回歸分析模型,結(jié)果顯示,訓(xùn)練考核[OR=6.971,95%CI(1.167,41.647)]是嬰兒出生42 d 純母乳喂養(yǎng)的保護(hù)因素,見表6。

護(hù)士完成兩組嬰兒出生7 d、15 d、42 d的體重及身長(zhǎng)測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

氣象臺(tái)臺(tái)長(zhǎng)哆哆嗦嗦地說：“報(bào)告陛下，大家看了告示都害怕極了，我手下的人誰都不想犯‘破壞建塔罪’，所以誰也不愿播天氣預(yù)報(bào)啦?！?/p>

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦和嬰兒的基本情況

1.3.2 產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自我效能及純母乳喂養(yǎng)率

2.2 兩組產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握良好率

國外母乳喂養(yǎng)咨詢門診的開設(shè)時(shí)間較早,1984年多倫多在全球首次開設(shè)了全球首家母乳喂養(yǎng)咨詢門診,它對(duì)于指導(dǎo)和促進(jìn)母乳喂養(yǎng)起到了較好的社會(huì)效益,取得了產(chǎn)婦及家屬的信任。我國的母乳喂養(yǎng)咨詢門診開設(shè)時(shí)間較晚,而且對(duì)于孕晚期皮膚接觸模擬訓(xùn)練考核對(duì)初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)影響的臨床研究尚鮮見文獻(xiàn)報(bào)道。

2.3 兩組產(chǎn)婦的BSES評(píng)分及嬰兒純母乳喂養(yǎng)率比較

產(chǎn)后2周、42 d、3個(gè)月,訓(xùn)練考核組產(chǎn)婦的BSES評(píng)分及嬰兒純母乳喂養(yǎng)率均高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05),見表3。說明模擬訓(xùn)練考核更有利于增強(qiáng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的自信心和提升嬰兒純母乳喂養(yǎng)率。

2.4 兩組嬰兒的首次母乳喂養(yǎng)情況比較

訓(xùn)練考核組的嬰兒開始含接乳頭時(shí)間早于常規(guī)組，首次母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)組，首次母乳喂養(yǎng)成功率和BAT評(píng)分高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05),見表4。說明模擬訓(xùn)練考核更有利于改善嬰兒首次母乳喂養(yǎng)情況,更有益于滿足嬰兒的正常生理需求。

2.5 兩組嬰兒的體重及身長(zhǎng)比較

出生7 d、15 d和42 d,訓(xùn)練考核組嬰兒的體重及身長(zhǎng)均大于常規(guī)組。出生15 d和42 d,兩組嬰兒體重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05),出生7 d兩組嬰兒的體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)；出生7 d、15 d和42 d,兩組嬰兒身長(zhǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05),見表5。說明模擬訓(xùn)練考核更有利于維護(hù)嬰兒體格的正常發(fā)育。

2.6 兩組嬰兒出生42 d 純母乳喂養(yǎng)影響因素嬰兒二元Logistic 回歸分析

1.3.4 嬰兒的體重及身長(zhǎng)

3 討論

1.3.1 產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握情況

NDF含量年際變化不顯著(P>0.05)，而月變化極顯著品種(P<0.01)。2014和2015年2年平均以青海草地早熟禾N(yùn)DF含量最低，為52.87%，其次為星星草(54.70%)、青海中華羊茅(55.94%)、同德老芒麥(59.01%)、垂穗披堿草(62.84%)。各牧草品種NDF含量從7月到9月呈先降低后升高的趨勢(shì)。隨著牧草生長(zhǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，NDF含量升高(圖3)。

產(chǎn)后2周,訓(xùn)練考核組的母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握良好率高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05),見表2。說明模擬訓(xùn)練考核更有利于提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握率。

護(hù)士記錄上述4個(gè)指標(biāo)用于評(píng)估首次母乳喂養(yǎng)情況。采用母乳喂養(yǎng)測(cè)量工具(Breastfeeding Assessment Tool,BAT)

評(píng)估母乳喂養(yǎng)效果。BAT共4個(gè)條目：喂養(yǎng)時(shí)機(jī)；覓食；嬰兒吸吮的情況；嬰兒含住乳頭的方式。每個(gè)條目得分為0～3分,總分為0～12分,總分8分以上為母乳喂養(yǎng)成功。

針對(duì)水泥混凝土路面的抹面施工方面要在吸水完成后立即運(yùn)用抹光機(jī)對(duì)路面進(jìn)行抹光，其中存在抹光機(jī)打磨不到的邊角或局部位置要采用微型手動(dòng)抹光器繼續(xù)進(jìn)行抹光，主要將凸出的石子或不光之處完全抹平，達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。再者，要在施工中關(guān)注混凝土與水泥的結(jié)合狀態(tài)，看其表面抹平要做到盡量規(guī)避水泥在混凝土中出現(xiàn)離析問題，因?yàn)檫@樣會(huì)直接影響到水泥混凝土路面的美觀度與平整度。

孕晚期模擬皮膚接觸是指母親處于半躺位,將嬰兒模型放在母親胸腹部直接接觸,并模擬母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)

。孕晚期皮膚接觸對(duì)母親帶來諸多益處

。熟練掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)是建立良好母乳喂養(yǎng)關(guān)系，提升母乳喂養(yǎng)率的基礎(chǔ)。Cetisli等

研究報(bào)道,產(chǎn)后2周較易誘導(dǎo)催產(chǎn)素的分泌,是建立母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期。但是,有相當(dāng)比例的產(chǎn)婦在經(jīng)歷分娩痛后,因?yàn)槿狈Τ浞值漠a(chǎn)前母乳喂養(yǎng)知識(shí)和實(shí)操演練,無法接受或適應(yīng)孕晚期皮膚接觸,導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)無助、悲觀和排斥新生兒等負(fù)面情緒,嚴(yán)重影響了母親和嬰兒的健康。本研究產(chǎn)后2周母乳喂養(yǎng)率考核結(jié)果顯示,模擬訓(xùn)練考核組的母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握良好率高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。與沈曉樺等

研究報(bào)道一致。之所以出現(xiàn)這一現(xiàn)象可能是因?yàn)榉置渫砥诘哪M訓(xùn)練考核使孕婦提前對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)從理論到實(shí)踐有了更深刻的認(rèn)識(shí),更易于構(gòu)建良好的母乳喂養(yǎng)關(guān)系,進(jìn)而提升了母乳喂養(yǎng)率。

本研究產(chǎn)后2周、42 d、3個(gè)月,訓(xùn)練考核組產(chǎn)婦的BSES分值及嬰兒純母乳喂養(yǎng)率均高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。有研究報(bào)道,在哺乳期持續(xù)鼓勵(lì)母親和增強(qiáng)其哺乳信心對(duì)于嬰兒純母乳喂養(yǎng)率具有促進(jìn)作用

。田鸞英等

研究產(chǎn)后母嬰早期孕晚期皮膚接觸對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦BSES和純母乳喂養(yǎng)率的影響,而本研究探討了分娩晚期的模擬訓(xùn)練考核對(duì)初產(chǎn)婦哺乳的自信心和純母乳喂養(yǎng)率的影響?？赡苁且?yàn)橛?xùn)練考核組的產(chǎn)婦產(chǎn)后更能快速熟練掌握哺乳的技巧,因此提高了其喂養(yǎng)能力。

盡管嬰兒的出生帶著覓食的原始本能,能幫助嬰兒尋找到母親乳房和吸到乳汁。但是首次母乳喂養(yǎng)的順利進(jìn)行需要母親和嬰兒緊密配合。趙偉

研究了嬰兒出生后母嬰孕晚期皮膚接觸持續(xù)不同時(shí)間對(duì)首次母乳喂養(yǎng)BAT得分和成功率,本研究時(shí)機(jī)是孕晚期皮膚接觸模擬訓(xùn)練考核,結(jié)果顯示,訓(xùn)練考核組嬰兒的首次母乳喂養(yǎng)情況優(yōu)于常規(guī)組。說明模擬訓(xùn)練考核促進(jìn)了該組產(chǎn)婦的首次母乳喂養(yǎng)活動(dòng),更有利于該組嬰兒的母乳喂養(yǎng)。

由于種族、性別等方面的差異,嬰兒對(duì)母乳需求量差異比較大。判斷純母乳喂養(yǎng)的嬰兒是否從母乳中得到充足的營(yíng)養(yǎng),可靠的征象是嬰兒的體重、身長(zhǎng)等指標(biāo)的增長(zhǎng),而不是絕對(duì)的母乳攝入量。本研究的兩組嬰兒體重及身長(zhǎng)比較結(jié)果顯示,出生7 d、15 d和42 d,訓(xùn)練考核組嬰兒的體重及身長(zhǎng)均大于常規(guī)組。除出生7 d兩組的體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外,兩組體重和身長(zhǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。本研究結(jié)果顯示，出生7 d兩組的體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與新生兒出生后會(huì)有生理性體重下降有關(guān)。隨著嬰兒體重恢復(fù)并增長(zhǎng),兩組之間的差距慢慢地突顯出來。說明模擬訓(xùn)練考核更有利于滿足嬰兒的營(yíng)養(yǎng)需求。

當(dāng)前是“獨(dú)生子女”生育的高峰,加上奶粉行業(yè)的強(qiáng)力沖擊,喂養(yǎng)迎來了一個(gè)又一個(gè)新的挑戰(zhàn),如何幫助產(chǎn)婦堅(jiān)定母乳喂養(yǎng)的信心，獲得的母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技巧是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)。本研究使用二元Logistic 回歸分析了多因素對(duì)出生42 d純母乳成功喂養(yǎng)的影響,結(jié)果顯示,孕晚期皮膚接觸模擬訓(xùn)練考核是純母乳成功喂養(yǎng)的保護(hù)因素,可以提升喂養(yǎng)能力。Zhou等

研究報(bào)道,純母乳喂養(yǎng)可以減少母乳代用品的消費(fèi),更好地保護(hù)地球資源,應(yīng)該大力提倡和鼓勵(lì),是本研究結(jié)論的有效補(bǔ)充。本研究結(jié)果顯示,孕晚期孕晚期皮膚接觸模擬訓(xùn)練考核使孕婦提前掌握了母乳喂養(yǎng)的實(shí)操技巧,增強(qiáng)了產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的掌握率和自信心,提高了嬰兒純母乳喂養(yǎng)率,改善了嬰兒首次母乳喂養(yǎng)情況,維護(hù)了嬰兒體重的正常增長(zhǎng),有效地滿足了嬰兒的營(yíng)養(yǎng)需求。

4 小結(jié)

本研究尚存在2方面的不足：其一,研究時(shí)長(zhǎng)僅為3個(gè)月；其二,研究考察指標(biāo)主要是針對(duì)喂養(yǎng)情況,而對(duì)于產(chǎn)婦自身漲奶和乳頭皸裂情況有待進(jìn)一步探討。后續(xù)研究中,我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量把經(jīng)產(chǎn)婦納入研究對(duì)象中,把漲奶和乳頭皸裂情況納入考核指標(biāo),將研究時(shí)限延長(zhǎng),進(jìn)而更全面詮釋孕晚期模擬訓(xùn)練考核對(duì)于喂養(yǎng)及產(chǎn)婦自身的影響,爭(zhēng)取更有效地改善母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀和提高產(chǎn)科臨床護(hù)理質(zhì)量。

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