老年髖部骨折是指老年人(≥65歲)由于骨質(zhì)疏松,身體機(jī)能下降或其他疾病導(dǎo)致跌倒而造成的股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、股骨轉(zhuǎn)子下骨折

。預(yù)計到2050年,其全球發(fā)病人數(shù)將從1990年的170萬例上升到約630萬例,與老年人死亡率增加、日常生活活動能力受損、生活質(zhì)量下降等有關(guān)

。研究顯示,因病人在骨折發(fā)生后早期,缺乏規(guī)律深呼吸、呼氣肌無力和活動受限(長期臥床)等因素,肺部并發(fā)癥發(fā)生率為4.1%～7.0%,30 d死亡率高達(dá)14.0%～27.1%

,29%～50%病人在骨折后1年未達(dá)到骨折前功能水平

。診療指南

指出,積極的早期功能康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)防并發(fā)癥及功能改善具有重要作用。但骨折發(fā)生后1周內(nèi)為避免加重傷害及術(shù)后1個月體力缺乏,病人多臥床休息,而目前的早期活動措施偏重下肢運(yùn)動,病人因擔(dān)心疾病預(yù)后等因素主動配合康復(fù)訓(xùn)練積極性差,早期康復(fù)效果不佳

。國外研究將慢速伸展運(yùn)動和呼吸技巧結(jié)合,適用于虛弱老年病人,已證明在管理精神壓力、疼痛和慢性病方面起著積極作用

。重建生活為本理念(occupational lifestyle redesign programme,OLSR)由香港梁國輝提出,主張通過重建生活意志、生活能力、生活方式三元合一

,以人及能力為本的照護(hù)模式在恢復(fù)功能的基礎(chǔ)上挖掘和重建生活信心,提升康復(fù)積極性及相關(guān)健康結(jié)局

。因此,本研究基于重建生活為本理念及老年髖部骨折早期特點,設(shè)計運(yùn)動干預(yù)方案訓(xùn)練方案,評價其可行性和臨床效果,現(xiàn)闡述如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取2019年3月—8月在我院骨科就診的老年髖部骨折病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲;預(yù)估住院時間≥7 d;脆性髖部骨折,包括股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、股骨轉(zhuǎn)子下骨折

;入院前日常生活活動能力采用巴氏指數(shù)(Barthel Index,BI)評定量表

評分>70分(入院時通過詢問病人或病人照顧者，基于骨折前的一般情況評價)，能做抗重力和用健肢進(jìn)行部分或全部抗阻力運(yùn)動;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):多發(fā)性、病理性(腫瘤所致)、陳舊性(就診時間距發(fā)生≥21 d)骨折;入院前已存在肺部并發(fā)癥;認(rèn)知評分[運(yùn)用簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)]

>20分;患胃食管反流、心功能不全、急性心肌梗死等無法配合運(yùn)動或肺功能測試者。分組方法:本院骨科共3個病區(qū),每病區(qū)均獨立管理,為避免護(hù)理人員因不同干預(yù)措施相互沾染,將研究周期前3個月就診病人設(shè)為對照組,后3個月就診病人設(shè)為觀察組。樣本量估算:根據(jù)公式

=

=2[(tα/2+tβ)s]2/δ

,以老年髖部骨折病人肺部感染率

為計算指標(biāo),得出每組樣本量為96例,考慮到20%的失訪率,兩組樣本量各為120例。干預(yù)過程中,因病人中途退出,對照組脫落2例，觀察組脫落3例,最終對照組為118例，觀察組為117例。本研究已通過本院倫理會審核。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均

>0.05),見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

更多的時候因為“傳統(tǒng)”發(fā)酵，引來了許多盜墓賊或梁上君子，我也不例外，剝離了傳統(tǒng)與現(xiàn)代與生活，模糊了審美的視線，使美的發(fā)現(xiàn)愈來愈難。于是，困惑中我在畫外追問：前人的生活與現(xiàn)代人的生活？我的靈魂因此而漂泊，在漂泊中發(fā)現(xiàn)，生活帶來最初的沖動是源于心動，是無法抵御和抑制的激情奔騰。我的畫是從這里開始，以驗證著一個為個性化的漂泊靈魂尋找歸宿和充滿著執(zhí)著與真正的人生的追戀。

對照組實施常規(guī)護(hù)理。①體位護(hù)理,保持髖外展15°～30°,兩腿之間放一梯形枕,穿“丁字”鞋或行皮牽引保持中立位,避免內(nèi)收外旋。②飲食指導(dǎo),給予易消化、富含蛋白質(zhì)、維生素、纖維素的食物,促進(jìn)傷口愈合。③并發(fā)癥預(yù)防。術(shù)后1～3 d開始行患肢肌肉按摩,肌肉收縮活動,行肢體氣壓,必要時遵醫(yī)囑使用抗凝藥物以預(yù)防深靜脈血栓形成;予以氣墊床,使用水墊每2 h更換,使用減壓敷貼,保持床單位整潔以預(yù)防壓瘡。④功能鍛煉,術(shù)后1 d,開始行等長收縮練習(xí),屈髖屈膝,術(shù)后3 d天可在床上坐起,引流管拔出后可下床活動,練習(xí)平衡站立,可扶拐或助行器下地行走,1個月后可棄拐行走。⑤藥物護(hù)理,術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗凝藥物,注意觀察藥物的不良反應(yīng)。

1.2.2.2 基于重建生活為本理念運(yùn)動干預(yù)方案的制定及實施

革新教學(xué)管理，樹立現(xiàn)代化教學(xué)管理理念，不僅是深化課程體系與教學(xué)內(nèi)容的前提與基本條件，更是實踐創(chuàng)新性人才培養(yǎng)的有效保障。四年制高職與三年制高職及普通本科的根本區(qū)別是培養(yǎng)目標(biāo)的類型不同，而非層次不同[7]。四年制高職公共基礎(chǔ)課的教學(xué)模式、課程設(shè)置、師資建設(shè)等都要圍繞著培養(yǎng)目標(biāo)而制定，四年制高職學(xué)生所具備的職業(yè)技能與能力的科技含量更高、技能水平更高、人文素質(zhì)更高，因此革新四年制高職公共基礎(chǔ)課教學(xué)管理理念，注重培養(yǎng)學(xué)生實踐能力、拓寬專業(yè)適應(yīng)面；加強(qiáng)公共基礎(chǔ)課程建設(shè)，強(qiáng)化崗位群所需基本素質(zhì)，為學(xué)生迅速適應(yīng)崗位環(huán)境與可持續(xù)發(fā)展提供強(qiáng)有力的動能。

1.2.2 觀察組

在參考相關(guān)研究

及干預(yù)小組成員共同討論下,基于重建生活為本理念形成運(yùn)動干預(yù)方案訓(xùn)練方案,具體方案見圖1。具體實施步驟如下:①病人入院時進(jìn)行系統(tǒng)評估,包括醫(yī)療維度、參與生活維度、整體照護(hù)維度。醫(yī)療維度內(nèi)容包括病人基本病情及癥狀、能力及表現(xiàn)、情緒狀態(tài)等,參與生活維度內(nèi)容包括參與生活程度、參與興趣及動力、角色及表現(xiàn),整體照護(hù)維度內(nèi)容包括基本心理需求滿足程度、生活滿意度、生活質(zhì)量等。②為確保運(yùn)動干預(yù)方案康復(fù)治療的有效性及依從性,每位病人在設(shè)計方案前由護(hù)士進(jìn)行生活教練式訪談,訪談對象包括病人、照護(hù)者,通過活動前訪談及前期入院評估結(jié)果,進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)方案設(shè)計、過程干預(yù),通過活動后訪談對干預(yù)方案進(jìn)行完善與修改。③運(yùn)動干預(yù)方案訓(xùn)練主要包括準(zhǔn)備階段、實施階段和復(fù)原階段。準(zhǔn)備階段:閉上眼睛,集中精力通過鼻孔慢慢地深吸一口氣,抬起腹部,直到肺部完全擴(kuò)張,然后,用嘴完全呼氣,發(fā)出“a”的聲音10次,在1 min的熱身期內(nèi)旋轉(zhuǎn)上肢的所有關(guān)節(jié)。實施階段:步驟一,在控制呼吸的情況下完成以下動作,深吸一口氣,雙臂從身體前方慢慢抬起至180°,安靜呼吸3～5次,雙臂向后完全呼氣;步驟二,深吸一口氣,慢慢向一側(cè)舉起雙臂,直到手掌朝向?qū)Ψ?然后,向左或向右傾斜,安靜呼吸3～5次,然后雙臂向后完全呼氣;步驟三,盡量彎曲肘部和旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)同時吸氣和呼氣。重復(fù)步驟一5次,重復(fù)步驟二、三10次(每個方向5次)。復(fù)原階段:閉上眼睛,雙手放于腹部,安靜吸氣和呼氣,放松冥想3 min,用“ha”的聲音快速有力地呼吸2次。入院后即進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)方案訓(xùn)練,每天2次,每周7 d。④以人及能力為本的照護(hù)模式,在整個照護(hù)的過程中,都應(yīng)在充分評估老人自身能力、需求、偏好的基礎(chǔ)上實施,運(yùn)動干預(yù)方案訓(xùn)練的強(qiáng)度及訓(xùn)練時間等應(yīng)匹配老人評估結(jié)果,建立病人康復(fù)訓(xùn)練檔案,記錄每次訓(xùn)練情況及反饋。⑤在定期運(yùn)動干預(yù)方案訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,向病人反饋干預(yù)效果,并進(jìn)行環(huán)境調(diào)適,包括人際環(huán)境、生活環(huán)境、鼓勵參與氛圍環(huán)境,提升病人參與依從性,從而改善相關(guān)健康結(jié)局。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。兩組病人一般資料比較中定量資料比較采用獨立樣本

檢驗,定性資料比較采用

檢驗。結(jié)局指標(biāo)比較中,定量資料符合正態(tài)分布的比較采用

檢驗,不符合正態(tài)分布的比較采用非參檢驗,定性資料比較采用

檢驗,以

<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

觀察指標(biāo)測量時間包含以下3個時間點,入院當(dāng)天、術(shù)后訓(xùn)練1周、術(shù)后訓(xùn)練4周,其中術(shù)后訓(xùn)練4周結(jié)果通過門診隨訪獲得。①用力肺活量占預(yù)測值百分比(forced vital capacity/predicted value,FVC%),采用便攜式肺功能測試儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),型號:S-980A I)進(jìn)行病人肺通氣功能測量,病人呈30°仰臥位進(jìn)行測試,在不同時間點進(jìn)行3次測試,記錄最佳值;②咳嗽峰流速(peak cough flow,PCF),測試方法及工具同上,評價病人咳嗽能力;③肺部感染率,由醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀、血常規(guī)、肺部X線檢查結(jié)果進(jìn)行判斷;④手握力,在老年臨床實踐中,手握力是評價肌肉功能的推薦指標(biāo),采用國際公認(rèn)的醫(yī)用級握力器JAMAR握力器測試病人左右手握力,測試時病人呈仰臥位,肩內(nèi)收,肘關(guān)節(jié)屈曲90°,前臂中立,手腕背屈0～30°,不休息的情況下重復(fù)測量每只手的3個最大握力,取其測量平均值;⑤日常生活活動能力，采用BI指數(shù)評定量表進(jìn)行評定,包括大便、小便、修飾、用廁、進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯、沐浴,得分范圍0～100,100分為自理,75～95分為輕度失能,50～70分為中度失能,≤45分為重度失能,該量表在國內(nèi)外應(yīng)用中具有較好的信效度

;⑥生活質(zhì)量，采用健康調(diào)查量表(36-item Short Form Health Survey Questionnaire,SF-36)

進(jìn)行評價,該量表包含36個項目、8個維度(身體功能、由于身體健康問題導(dǎo)致的角色缺失、身體疼痛、活力、一般健康認(rèn)知、社會功能、由于情緒問題造成的角色缺失、一般心理健康),每個維度得分范圍0～100分。軀體健康總分(physical component summary,PCS)及精神健康總分(mental component summary,MCS)分別為前后4維度得分加權(quán)之和,得分越高,生活質(zhì)量越好。

2．宋·李易《居剡一篇寄鄭天和》：“金庭洞在桐柏山，山高一萬八千丈。中有神仙不死區(qū)，郁郁黃云覆其上。透巖流壑繞四旁，面勢參差皆意向?！盵7]2413

觀察組在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,實施基于重建生活為本理念的運(yùn)動干預(yù)方案,具體如下。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究干預(yù)小組成員主要包括骨科主治醫(yī)師2名、康復(fù)師2名、心理師1名、營養(yǎng)師1名、骨科?？谱o(hù)士5名。干預(yù)前由2名重建生活為本專家對干預(yù)組成員進(jìn)行集中4次培訓(xùn),包括理念內(nèi)涵、評估系統(tǒng)及構(gòu)成、生活教練式訪談、康復(fù)活動設(shè)計及質(zhì)控等。醫(yī)生負(fù)責(zé)評估病人病情,護(hù)士負(fù)責(zé)面對面生活教練式訪談及評估老人日常生活參與程度、生活角色及表現(xiàn)、作業(yè)表現(xiàn)及作業(yè)意志、興趣及基本心理滿足程度、生活滿意度,康復(fù)師負(fù)責(zé)運(yùn)動干預(yù)方案訓(xùn)練方案設(shè)計,心理師負(fù)責(zé)圍術(shù)期及術(shù)后心理疏導(dǎo),營養(yǎng)師負(fù)責(zé)飲食及營養(yǎng)建議。干預(yù)小組成員根據(jù)病人病情及系統(tǒng)評估結(jié)果,結(jié)合生活教練式訪談,個性化設(shè)計病人運(yùn)動干預(yù)方案訓(xùn)練及反饋方案,包括實施時間、實施步驟、效果評價等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

3.過度包裝，這實際上反映的是一種片面、錯誤的消費(fèi)觀念。在商品買賣中，支撐整個商品貿(mào)易活動的核心在于其使用價值。過度包裝行為，則是將包裝這一“無效”屬性放在了核心位置。這是一種不健康的消費(fèi)觀念，其背后折射的是不成熟的消費(fèi)模式。

王維山也鐘情于“青”和“白”，根據(jù)吳曉龍的統(tǒng)計，“白達(dá)91次，青達(dá)62次”〔2〕，遠(yuǎn)超芭蕉。王維詩歌中，還呈現(xiàn)出一個特點，即“青(或綠、或碧)”與“白”的色彩組合。茲舉四例說明，如：

2 結(jié)果

2.1 兩組病人FVC%、PCF、肺部感染率比較(見表2)

2.2 兩組病人手握力比較(見表3)

2.3 兩組病人BI評分比較(見表4)

2.4 兩組病人生活質(zhì)量比較(見表5)

3 討論

3.1 基于重建生活為本理念的運(yùn)動干預(yù)方案應(yīng)用于老年髖部骨折病人具有可行性

與年齡相關(guān)的骨量減少(或肌肉質(zhì)量減少)常見于老年病人,衰老會降低病人呼吸功能,表現(xiàn)為肺容量和呼吸肌張力下降。在髖部骨折后,仰臥位老年病人的肺活量和用力呼氣流量進(jìn)一步降低,而由于疼痛限制等因素,病人多處于功能依賴狀態(tài)

。因此,在髖關(guān)節(jié)骨折的急性期及早期康復(fù)中應(yīng)進(jìn)行積極有效的干預(yù),以預(yù)防不良并發(fā)癥發(fā)生。目前,常用腹式呼吸進(jìn)行訓(xùn)練,通過用力收縮橫膈膜肌肉產(chǎn)生更高潮氣量,幫助肺部充氣；而腹式呼吸訓(xùn)練由于其動作單一重復(fù),在老年病人長期康復(fù)中依從性不佳

。本研究基于重建生活為本理念,從重建病人生活意志、生活能力、生活方式維度出發(fā),通過生活教練訪談,在考慮到老人生理功能、學(xué)習(xí)、認(rèn)知功能變化前提下,干預(yù)小組成員設(shè)計強(qiáng)度低、易學(xué)習(xí)的運(yùn)動干預(yù)方案訓(xùn)練方案。本研究中老年髖關(guān)節(jié)病人在面對面指導(dǎo)下,獲取運(yùn)動干預(yù)方案訓(xùn)練技巧,訓(xùn)練強(qiáng)度及時間根據(jù)老人基礎(chǔ)情況設(shè)計,老人更易堅持。因此,基于重建生活為本理念的運(yùn)動干預(yù)方案適應(yīng)于老年髖部骨折病人急性期及早期康復(fù)。

3.2 基于重建生活為本理念的運(yùn)動干預(yù)方案能改善老年髖部骨折病人呼吸功能

瑜伽在改善健康老年人和慢性阻塞性肺病病人呼吸功能具有積極效果

,但多為全身運(yùn)動,未考慮到骨折后病人特點。本研究運(yùn)動干預(yù)方案訓(xùn)練方案是上身運(yùn)動、呼吸訓(xùn)練(腹部吸氣、慢速和快速用力呼氣)和放松的組合,結(jié)果顯示,術(shù)后訓(xùn)練4周,觀察組肺功能及咳嗽能力改善程度均優(yōu)于對照組。究其原因可能為:①本研究中的運(yùn)動干預(yù)方案訓(xùn)練為無支撐的低強(qiáng)度上肢靜態(tài)和動態(tài)運(yùn)動(上肢抬高、屈曲和伸展),通過手臂運(yùn)動,利用呼吸輔助肌肉,可顯著增加通氣量;②研究顯示,呼氣肌比吸氣肌更容易通過短時間訓(xùn)練得到增強(qiáng),而本研究訓(xùn)練頻次為每天2次,每周7 d較其他研究每周進(jìn)行2～4次頻次更多,增加了病人對訓(xùn)練的依從性及運(yùn)動干預(yù)方案的動作的掌握程度

;③高齡和體位限制是本研究中低咳嗽能力的主要影響因素,而低咳嗽能力增加痰潴留和肺部感染的風(fēng)險,在腹式呼吸過程中,呼氣被動,呼氣肌未被激活,在運(yùn)動干預(yù)方案訓(xùn)練方案中,采用用力呼氣技術(shù)來提高主要呼氣肌力(腹肌和胸肌),上身運(yùn)動強(qiáng)化大部分胸部和背部肌肉(輔助呼氣肌),研究表明,呼氣肌的訓(xùn)練增加了呼氣肌的張力和自動呼氣流速

;④活動前活動后的生活教練式訪談,確立病人康復(fù)動機(jī)及康復(fù)效果知曉,提升運(yùn)動干預(yù)方案康復(fù)活動參與依從性。因此,基于重建生活為本理念的運(yùn)動干預(yù)方案挖掘提升老年髖關(guān)節(jié)病人康復(fù)動機(jī),針對不能進(jìn)行全身鍛煉的時期,相對于傳統(tǒng)一般呼吸訓(xùn)練,更具有耐受性及依從性。

3.3 基于重建生活為本理念的運(yùn)動干預(yù)方案能改善老年髖部骨折病人手握力、自理能力及生活質(zhì)量

在體能評估中,握力測試是應(yīng)用最廣泛的方法之一,與功能能力呈正相關(guān),為心理和社會健康的預(yù)測因子

。手臂在日?；顒又衅鹬行淖饔?比如吃飯、穿衣和洗澡,在骨折急性期,病人的日常生活能力及質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后訓(xùn)練4周觀察組手握力、BI指數(shù)優(yōu)于對照組術(shù)后訓(xùn)練；術(shù)后訓(xùn)練1周及4周觀察組生活質(zhì)量軀體健康總分高于對照組。究其原因可能為:①運(yùn)動干預(yù)方案訓(xùn)練中的上肢運(yùn)動通過早期及周期性的循環(huán)鍛煉,鍛煉手臂肌肉,恢復(fù)手臂肌力;②重建生活為本理念重塑病人生活信念及信心,營造積極參與氛圍,通過積極的上肢運(yùn)動鼓勵臥床老年病人自我照顧,從而改善生活自理能力;③髖關(guān)節(jié)骨折急性期及早期階段,雖鼓勵病人下床活動,但多由體力恢復(fù)較慢及擔(dān)心內(nèi)固定脫落等原因,多限制于床單位,運(yùn)動干預(yù)方案設(shè)計適用于該階段;④手臂運(yùn)動訓(xùn)練不僅是局部的代謝或血流動力學(xué)變化,而是通過改善中樞效應(yīng),帶來全身心血管和心肺系統(tǒng)改變。有研究顯示,對于給定水平的工作,上肢運(yùn)動比下肢運(yùn)動誘導(dǎo)更強(qiáng)的心血管刺激

。因此,在對老年髖關(guān)節(jié)病人進(jìn)行康復(fù)活動干預(yù)時,應(yīng)從干預(yù)依從性及生活信心的建立著手,而不是干預(yù)結(jié)束后病人即出現(xiàn)反彈,基于重建生活為本理念的運(yùn)動干預(yù)方案,通過康復(fù)訓(xùn)練活動挖掘及強(qiáng)化病人生活動機(jī),從而提升康復(fù)訓(xùn)練效果。

3.4 缺陷與不足

本研究中,肺部感染率兩組無顯著差異,可能與目前對肺部感染的預(yù)防性用藥有關(guān)。生活質(zhì)量精神健康得分維度差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與干預(yù)周期有關(guān),后期可延長干預(yù)周期。因此,可在后期完善運(yùn)動干預(yù)方案及延長觀察周期,探討其臨床效益。

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