左婧，張航銘，鹿達，劉少妮，呼延小媛，孫靜，劉云霞，范利，胡亦新

(中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心：1保健一科，5保健四科，北京100853；2中國人民解放軍總醫(yī)院國家老年疾病臨床研究中心，北京 100853；3北京大學首鋼醫(yī)院骨科，北京 100144；4解放軍94906部隊，江蘇 蘇州 215000)

衰弱是指老年人生理儲備下降，內在能力、多器官對抗應激的彈性下降，引發(fā)功能下降、不良結局上升的一種狀態(tài)[1]。美國老年醫(yī)學學會將衰弱定義為一種生物綜合征，與身體狀況、活動下降及對不利健康結果的脆弱性增加有關。美國醫(yī)學協(xié)會指出，多達40%的≥80歲老年人存在衰弱[2]。WHO將失能定義為因功能障礙、活動受限導致日常生活中主要活動能力或生活能力的喪失或受損，從而無法完成一個正常人應該完成的活動。失能涵蓋身體結構和功能、活動、社會參與3個方面，是老年人體力、腦力的下降和外在環(huán)境綜合作用的結果[3]。衰弱可以預測失能的發(fā)生率，失能會加劇衰弱的進展[4]。多項研究結果表明，衰弱或失能的存在可能會導致心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、糖尿病等慢性病的發(fā)生[5,6]。盡管衰弱和失能之間相互關聯(lián)，但它們的具體組分間的關系尚不清楚，且作為獨立的臨床實體都有其特殊的內容和價值，應該從概念上加以區(qū)分，探討其潛在的相關性。

本研究選取≥80歲的社區(qū)老年人為研究對象，通過橫斷面研究分析衰弱和失能的發(fā)生率，調查社區(qū)老年人口衰弱、失能和人口統(tǒng)計學特征之間的關系，探討衰弱和失能及其各組成成分之間的相關性。為減輕我國老齡人口衰弱與失能壓力，制定早期篩查及防控策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于一項對于社區(qū)老年人的長期隊列研究。2018年11月～2019年11月，北京某社區(qū)招募了749名擁有長期醫(yī)療健康記錄的老年人。納入標準：(1)年齡≥80歲；(2)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)年齡<80歲；(2)有嚴重認知障礙；(3)存在交流障礙，如存在言語、視力及聽力等嚴重損害；(4)有重大殘疾；(5)晚期癌癥。最終本研究納入664名高齡老年人。本研究得到中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準(倫理編號:S2018-102-02)，并在中國臨床試驗注冊中心(ChiCTR1900022576)注冊，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 社會人口學資料 采用現(xiàn)場訪談法，由經(jīng)過培訓并考核合格的研究人員根據(jù)結構式訪談提綱詢問，并記錄受試對象的年齡、性別、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、受教育程度(初中及以下、高中、本科及以上)、吸煙史(已戒煙定義為以前吸煙但到目前至少6個月不吸煙)、飲酒史(較多飲酒定義為≥2次/周)、慢病史及用藥史等。

1.2.2 衰弱評估 Fried衰弱表型(evaluation criteria of frailty phenotype，F(xiàn)P)是Fried等2001年基于美國心血管健康研究提出的衰弱診斷標準，是目前最常用的衰弱評估工具。主要包括5個項目：(1)體質量下降；(2)自我感覺疲乏；(3)握力下降；(4)步速下降；(5)軀體活動量減低。符合1～2項為衰弱前期，≥3項為衰弱[7]。

1.2.3 失能評估 采用Katz日常生活能力(activities of daily living，ADL)評估失能。ADL包括洗澡、穿衣、如廁、床椅間移動、大小便控制和進食6項活動。有1項及以上活動不能獨立完成則定義為失能[8]。

1.2.4 質量控制 本研究調查過程采用的主要質量控制方法包括：(1)對調查員進行統(tǒng)一培訓和監(jiān)督，統(tǒng)一調查程序和方法，通過考察者才可進行研究調查；(2)選用精良的儀器設備并事先做好校準，保證測試結果的準確與可靠；(3)及時錄入、處理數(shù)據(jù)，隨機抽查數(shù)據(jù)錄入的真實性。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 患者一般資料、衰弱與失能情況

本研究最終納入了664名老年人，其中衰弱評估有效結果636例，失能評估有效結果655例。社區(qū)高齡老年人衰弱患病率為17.1%(109/636)，失能患病率為42.4%(278/655)。與非衰弱組比較，衰弱組年齡更大[(88.2±3.6)和(86.1±3.4)歲]，且衰弱的患病率隨著年齡的增長而增加；冠心病、2型糖尿病患者衰弱患病率更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者性別、受教育程度、吸煙史、飲酒史及既往患有高血壓、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎病情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

與非失能組患者比較，失能患者年齡更大[(87.3±3.4)和(85.0±3.2)歲]；女性患者失能患病率高于男性、低受教育程度受訪者及冠心病患者的失能患病率更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但失能患者各年齡段之間的差異、吸煙史、飲酒史、既往患有高血壓、慢性阻塞性肺疾病及慢性腎病情況，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

表1 衰弱與失能患者分布情況

2.2 衰弱與失能的相關性分析

衰弱總分與失能總分及洗澡存在中等程度的相關性(P<0.01)，與進食沒有相關性，與其他項目的失能相關性較差。疲乏、步速變慢、活動減少與失能總分存在中等程度的相關性(P<0.01)，握力降低與失能總分相關性較差(P<0.01)。體質量降低僅與進食功能存在很弱的相關性，進食還與疲乏和活動減少存在弱相關，而與衰弱、握力、步速無明顯相關性。步速變慢和洗澡功能有中等程度的相關性，與進食功能無相關性，與其他功能相關性較差。握力降低與大小便控制、進食之外的活動功能都存在弱相關(表2)。

表2 衰弱與失能各組成成分相關性分析

3 討 論

老年人隨著年齡的增長，身體和認知功能會出現(xiàn)不同程度的衰退[9]，繼而引發(fā)失能。國內外相關研究認為日常生活活動功能障礙是衰弱的不良結果，掌握影響身體衰弱指標的變化可以預測日常生活能力障礙[10-12]。一項系統(tǒng)綜述回顧結果顯示，個體身體衰弱指標，如體質量減輕、步態(tài)速度、握力、體力活動、下肢功能等是社區(qū)老年人未來日常生活能力障礙的預測因素[13]。盡管已有大量研究表明失能是衰弱的危險因素之一，能夠加速衰弱的發(fā)展，但是并未發(fā)現(xiàn)有研究對衰弱表型與失能單個指標間的相關性進行探討。衰弱表型與失能單個指標相關性的研究能夠使早期篩查工作更加直接、有效，具有重要的臨床價值。文獻檢索結果顯示，本研究是國內第一項對衰弱及失能內部組成成分之間相關性進行分析的研究，為衰弱和失能患者的早期篩查和干預提供了理論支撐，有助于有關部門制定更有針對性的衛(wèi)生保健政策，緩解人口老齡化帶來的衛(wèi)生資源負擔。

本研究對664名≥80歲的社區(qū)老年人衰弱及失能情況進行描述和相關性分析，從年齡、性別、受教育程度、吸煙史、飲酒史、慢病史等6個方面探討不同患者衰弱和失能的患病率。通過將衰弱表型5個方面與ADL的6個條目進行相關性分析，發(fā)現(xiàn)較低的握力、較低水平的體力活動、疲乏感、較低的步速具有較高的日常生活能力障礙的風險。其中，疲乏和活動量減少與6項日常生活活動功能均具有不同程度的相關性，具有較好的預測能力。由此可見，不僅衰弱表型評估結果與失能發(fā)生率顯著相關，其5種具體表型也具備獨立預測失能的價值。國外學者也針對衰弱表型與失能的相關性展開多項研究。Balzi 等[14]通過3年隨訪記錄，發(fā)現(xiàn)高水平的體力活動與較低的日常生活能力障礙發(fā)生率相關，提示衰弱表型中的步行時間、握力、身體活動等能力有助于預測和預防失能的發(fā)生。Rosano 等[15]在研究中指出，步態(tài)速度是失能的重要危險因素，且在控制年齡、性別、受教育程度等混雜因素后，該危險因素依舊存在。Rothman等[16]發(fā)現(xiàn)緩慢的步態(tài)速度、低體力活動和體質量減輕是失能的重要預測因素，而疲勞和握力下降不能預測失能。值得關注的是，本研究中體質量下降與失能及洗澡、穿衣、如廁、床椅間移動、大小便控制5項日常生活能力均不具有顯著相關性，與3份國外研究結果不一致[17-19]。本研究認為出現(xiàn)這種情況的原因主要是以往研究通過OR值評價體質量下降對失能發(fā)生率的影響，并未進行獨立相關性的檢驗。

綜上所述，本研究結果顯示，北京社區(qū)≥80歲高齡老年人衰弱和失能的患病率較高，高年齡段、冠心病及2型糖尿病患者衰弱患病率更高；女性、低受教育程度及冠心病患者失能患病率更高，差異有統(tǒng)計學意義。衰弱與失能存在顯著相關性(r=0.400，P<0.01)，衰弱表型5項指標與日常生活活動能力障礙6項指標存在部分相關性。失能評價指標的洗澡、穿衣、如廁、床椅間移動、大小便控制與衰弱存在相關性；衰弱表型中握力降低、疲乏、步速變慢、身體活動減少與失能存在相關性。衰弱表型能夠預測失能，反過來失能可作為衰弱的危險因素。早期篩查出老年衰弱早期的患者，給予積極的預防和干預措施，可以增強老年人機體的儲備能力，減少失能的發(fā)生，提高老年人的生活質量及降低不必要的花費，積極防治可以帶來重要的社會意義及經(jīng)濟效益。

本研究存在一定的局限性：(1)由于是橫斷面研究，因此無法對因果關系進一步確定；(2)樣本量較少，且都來自城市，有待擴展樣本量和研究人群范圍。今后將繼續(xù)擴大樣本量，在高齡老年人群中進行長期隨訪，并探索衰弱與失能在功能表達方面的因果關系。

未來我國社區(qū)醫(yī)務人員應當重視高齡老年人失能和衰弱的相關性研究，做好老年人衰弱和失能的早期篩查工作，并根據(jù)老年人自身情況，通過營養(yǎng)、運動等干預措施提高老年人肌肉力量和身體功能，定期對干預效果進行評價，減少衰弱和失能的發(fā)生或延緩其進展，降低護理成本和醫(yī)療資源投入，緩解老齡化帶來的衛(wèi)生資源短缺壓力。