曹志韜

（阜新市第二人民醫(yī)院/阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 阜新 123000）

難治性彌漫性腦腫脹多見(jiàn)于顱腦外傷后數(shù)小時(shí)，患者一般無(wú)顱骨挫裂或出血表現(xiàn)，但可引起較重的顱內(nèi)高壓危象。因致傷后會(huì)形成廣泛性腦水腫，并在腦血管過(guò)度擴(kuò)張的作用下發(fā)生腦充血，僅通過(guò)降顱壓治療較難取得理想的效果[1]。標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)（decompressive craniectmy，DC）雖能有效降低顱內(nèi)壓，但該術(shù)式并發(fā)癥較多，預(yù)后較差[2]。1966年，有學(xué)者首次開(kāi)展關(guān)于雙額DC的相關(guān)研究，并取得成功，進(jìn)而該術(shù)式逐漸應(yīng)用于臨床，用于外傷性彌漫性腦腫脹（traumatic diffuse brain swelling，TDBS）的治療亦被證實(shí)能迅速降顱壓，效果較好[3]。基于此，本研究選取本院收治的74例腦外傷所致的難治性彌漫性腦腫脹（diffuse brain swelling，DBS）患者作為研究對(duì)象，旨在探討雙額DC 對(duì)腦外傷后難治性DBS患者預(yù)后情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2020年8月本院收治的74 例腦外傷后難治性DBS 患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式的不同分為兩組，各37 例。對(duì)照組男22例，女15例；年齡23～68歲，平均（43.76±5.83）歲；傷后至入院治療時(shí)間0.2～2 h，平均（0.57±0.133）h。觀察組男20 例，女17 例；年齡25～65 歲，平均（42.85±6.02）歲；傷后至入院治療時(shí)間0.3～2 h，平均（0.59±0.312）h。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2018-9）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合《腦損傷神經(jīng)功能損害與修復(fù)專(zhuān)家共識(shí)》[4]中相關(guān)腦外傷后難治性DBS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；顱腦CT 或MRI 檢查提示有腦水腫，程度不一；未見(jiàn)腦挫裂傷，無(wú)典型占位性出血，第3、4 腦室和側(cè)裂池、橋池等部位消失或萎縮。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及影像檢查結(jié)果；格拉斯哥結(jié)局評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）≤8分；臨床資料完整；患者或家屬均對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脊髓損傷及腦疝等問(wèn)題；處于瀕死狀態(tài)；惡性腫瘤；伴嚴(yán)重精神疾病或意識(shí)障礙；拒絕參與本研究。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)DC 術(shù)治療，患者取仰臥位，經(jīng)氣管插管全身麻醉后，于顴弓上耳屏前緣約1 cm 處入路，向耳廓后上方切開(kāi)至頂結(jié)節(jié)，再向上、向前沿中線旁切至頂部中線，然后向前切至發(fā)際中線，使切口呈口杯狀，完成后去除骨瓣，仔細(xì)清除硬腦膜下壞死組織及血腫，降低顱內(nèi)壓，并按此步驟處理對(duì)側(cè)；待顱內(nèi)壓降低后，剪開(kāi)大腦左右側(cè)硬腦膜瓣?duì)?，取出顳肌，給予減張縫合、留置導(dǎo)管引流等處理，術(shù)畢逐層縫閉。

1.4.2 觀察組 觀察組給予雙額DC 術(shù)，患者取平臥位，頭部稍抬高，術(shù)前給予脫水劑、利尿劑等控制顱內(nèi)壓，全身麻醉后，于顴弓上耳屏往前約1 cm 處做雙側(cè)冠狀切口，并于耳廓上方向后上方繼續(xù)切開(kāi)，于頂結(jié)節(jié)中線交于連線處匯合，朝額側(cè)方將皮瓣掀起，在緊貼皮緣下層處做兩側(cè)骨窗（約15 cm×12 cm），適當(dāng)保留骨橋。切除蝶骨脊外1/3部分，使骨窗與顱底貼近，給予兩側(cè)同時(shí)推進(jìn)減壓處理，以免出現(xiàn)過(guò)度腦膨出，完成后仔細(xì)清除顱內(nèi)血腫，放射性切開(kāi)硬腦膜并止血，留置導(dǎo)管于皮瓣下端，術(shù)畢將頭皮逐層縫閉。

1.5 觀察指標(biāo) ①?lài)g(shù)期相關(guān)指標(biāo)：比較兩組基底池評(píng)分[5]（Ⅰ級(jí)計(jì)1分，Ⅱ～Ⅲ級(jí)計(jì)2分，Ⅳ～Ⅴ級(jí)計(jì)3分）、骨窗面積、顱內(nèi)血壓值以及術(shù)中出血量。②預(yù)后情況：采用GOS[6]評(píng)估患者預(yù)后，恢復(fù)良好，且可正常生活，計(jì)5 分；殘疾程度較輕，且基本不影響生活，計(jì)4分；殘疾程度評(píng)為中重度，且無(wú)法獨(dú)立生活，計(jì)3分；意識(shí)清醒，但以植物人方式生存，計(jì)2分；僅存睡眠和睜眼反應(yīng)，計(jì)1分。③術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后發(fā)生癲癇、腦脊液漏及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組基底池評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組骨窗面積大于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，顱內(nèi)血壓值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)3737基底池評(píng)分（分）1.90±0.731.92±0.850.100.91骨窗面積（cm2）203.85±6.14179.43±5.2618.370.00術(shù)中出血量（ml）1148.65±151.401599.87±154.2612.690.00顱內(nèi)血壓值（mmHg）18.62±5.8625.68±8.324.210.00

2.2 兩組GOS 評(píng)分比較 兩組GOS 評(píng)分為1、2、3分的占比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組GOS評(píng)分為4、5分的占比分別為29.73%、24.32%，均高于對(duì)照組的10.81%、5.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組GOS評(píng)分比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

DBS是發(fā)生于腦外傷后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，病理機(jī)制較為復(fù)雜，與腦外傷后引起的一系列生理病理變化密切相關(guān)?；颊甙l(fā)生腦外傷后，腦組織正常血氧供應(yīng)被破壞，導(dǎo)致鈣離子（Ca2+）內(nèi)流，自由基大量形成，且在腦血管過(guò)度擴(kuò)張的影響下導(dǎo)致腦充血與水腫發(fā)生，進(jìn)一步加重血氧供應(yīng)障礙，進(jìn)而形成惡性循環(huán)[7]。因此，腦外傷后難治性DBS確診后，需盡早接受控制顱內(nèi)壓等系統(tǒng)處理，以防繼發(fā)性損害，不利于預(yù)后。

目前，臨床對(duì)腦外傷后難治性DBS的降顱壓方法較多，如標(biāo)準(zhǔn)DC、雙額DC等。其中標(biāo)準(zhǔn)DC降顱內(nèi)壓效果已被研究[8]證實(shí)，但該術(shù)式未充分考慮到雙側(cè)大腦半球及側(cè)顱內(nèi)各腔壓力差，引發(fā)急性腦膨出的風(fēng)險(xiǎn)較高；且實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其術(shù)后中線移位較明顯，可加重對(duì)腦干的損傷，甚至影響到患者的預(yù)后。而雙額DC是近年來(lái)國(guó)內(nèi)臨床逐漸應(yīng)用的一種新術(shù)式，與標(biāo)準(zhǔn)DC 比較，主要有以下優(yōu)勢(shì)：①切口為大問(wèn)號(hào)式，且位于額顳頂，設(shè)計(jì)科學(xué)，可拓大顯露范圍，為術(shù)者探查顱內(nèi)血腫及其他病變情況提供便利，從而更徹底地清除血腫；②有較大的操作骨窗（15 cm×12 cm），利于顯露前頸、中顱窩，清除大部分單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，且因骨窗位置較低，可借此膨出雙側(cè)大腦半球，進(jìn)而更好地緩解顱內(nèi)壓力；③術(shù)中對(duì)蝶骨嵴行咬除操作，能改善局部血流灌注，防止腦組織繼發(fā)性受損[9]。盧增活等[10]研究發(fā)現(xiàn)，雙額DC治療后患者多項(xiàng)臨床指標(biāo)（顱內(nèi)血壓、骨窗面積及GOS評(píng)分等均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)DC。

本研究結(jié)果顯示，觀察組骨窗面積大于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，顱內(nèi)血壓值低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組GOS評(píng)分為4、5分者占比均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示雙額DC 用于腦外傷所致難治性DBS的治療中，效果更好，安全性更高，均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)DC，與上述研究及薛俊鋒等[11]研究相似。分析原因?yàn)?，可能與雙額DC暴露范圍較廣、手術(shù)骨窗較大等特點(diǎn)有關(guān)。雙額DC 術(shù)野較清晰，有助于術(shù)者及時(shí)、徹底地清除血腫與壞死組織，利于控制術(shù)中出血量；同時(shí)，還可維護(hù)腦中線結(jié)構(gòu)，改善腦部的血流灌注，防止腦干進(jìn)一步受到損害，減少腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于改善疾病預(yù)后[12]。此外，為確保手術(shù)順利完成，需注意以下兩點(diǎn)：①需明確掌握患者的手術(shù)指證，雙額DC主要適用于彌漫性腦腫脹、腦室受壓環(huán)池改變等患者；②開(kāi)骨窗及鉆孔過(guò)程中，應(yīng)盡量保留額竇周?chē)菎u，減少術(shù)中出血，避免影響預(yù)后。但本研究也受樣本量較少、屬于單中心試驗(yàn)等因素影響，關(guān)于雙額DC的手術(shù)時(shí)機(jī)、對(duì)頭顱CT環(huán)池變化情況的影響等仍有待今后深入探討。

綜上所述，雙額DC 用于降低腦外傷所致難治性DBS 患者中效果顯著，可開(kāi)擴(kuò)骨窗面積，控制術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。