黃 睿 黃曉武* 呂曉丹 李斯靜 趙玉婷 夏恩蘭 李天照

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡診治中心，北京 100038； 2.仁安醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，香港 999077)

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是各種原因引起子宮內(nèi)膜基底層損傷，導(dǎo)致部分或整個宮腔被纖維或瘢痕組織替代，引起宮腔形態(tài)及結(jié)構(gòu)的改變?；颊呖杀憩F(xiàn)為月經(jīng)量減少、周期性下腹痛、反復(fù)流產(chǎn)及繼發(fā)不孕等一系列癥狀，嚴(yán)重影響育齡期女性的生育功能[1]。宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)；此外，現(xiàn)有診斷宮腔粘連的無創(chuàng)影像學(xué)方法包括：經(jīng)陰道二維超聲(two-dimensional transvaginal ultrasound，TVS-2D)、經(jīng)陰道三維超聲(three-dimensional transvaginal ultrasound，TVS-3D)及磁共振檢查(magnetic resonance imaging，MRI)。應(yīng)用TVS-3D進(jìn)行宮腔冠狀面成像，可以更全面的評估宮腔形態(tài)，已被越來越多的臨床醫(yī)生所青睞。

宮腔粘連的嚴(yán)重程度與生殖預(yù)后密切相關(guān)，目前應(yīng)用于臨床的宮腔粘連嚴(yán)重程度的評分/分級系統(tǒng)缺乏客觀指標(biāo)，需要進(jìn)一步完善。本研究以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，基于三維超聲冠狀面成像圖像，評估三維超聲與宮腔鏡對于宮腔粘連部位描述的一致性，并初步建立三維超聲評估宮腔粘連嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)，旨在為臨床提供對宮腔粘連的嚴(yán)重程度進(jìn)行相對客觀評價的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2019年9月至2020年1月因“月經(jīng)量減少或閉經(jīng)”就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡診治中心(包括經(jīng)陰道三維超聲檢查及宮腔鏡檢查)的112例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～40歲；經(jīng)量減少或閉經(jīng)；月經(jīng)規(guī)律者，三維超聲檢查的時間在月經(jīng)第16～24天進(jìn)行；月經(jīng)不規(guī)律者，三維超聲檢查在月經(jīng)后40 d以上；閉經(jīng)者沒有時間限制。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮肌瘤、子宮腺肌病等子宮肌層病變，子宮畸形，下丘腦性、垂體性、卵巢性閉經(jīng)者。本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：2019FXHEC-KY006)。本研究為歷史性研究，免除患者簽署知情同意書。

1.2 超聲診斷

采用GE Voluson-E10型超聲診斷儀，三維腔內(nèi)容積探頭(型號：RIC 5-9-H)， 探頭頻率為5.0～7.5 MHz，扇形掃查角度180°。獲取三維超聲宮腔冠狀面圖像操作流程如下：

(1)患者排空膀胱后，取截石體位，按常規(guī)先行經(jīng)陰道二維超聲掃查，觀察宮頸、宮體、雙側(cè)卵巢及附件區(qū)情況，進(jìn)行常規(guī)測量，重點觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)。

(2)在子宮正中矢狀切面下啟動三維成像程序，調(diào)整取樣框包含整個宮體、宮頸及外側(cè)1 cm左右的區(qū)域后，開始三維容積數(shù)據(jù)采集，采集過程中囑患者屏住呼吸，采集完成后及時進(jìn)行存儲。

(3)打開三維容積數(shù)據(jù)，選擇A平面，選擇自由解剖成像模式(omniview),使用polyline，自宮底漿膜面沿宮腔線描記至宮頸外口，調(diào)整 X、Y、Z 軸，選擇最佳冠狀切面(即雙側(cè)宮角、宮腔、宮頸管在同一切面)，進(jìn)行圖像分析、記錄及存儲，所有圖像分析均由一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

1.3 宮腔粘連的超聲影像學(xué)診斷方法

二維超聲下最常見的表現(xiàn)為由于宮腔前后壁形成粘連帶而導(dǎo)致掃查過程中內(nèi)膜連續(xù)性中斷[2]，還可表現(xiàn)為內(nèi)膜薄, 鈣化、宮腔積液或局限性液暗區(qū)[3]。

三維超聲冠狀面圖像下主要表現(xiàn)為宮腔邊緣的不規(guī)整、宮腔內(nèi)膜缺損聲影(由于前后壁粘連帶形成而出現(xiàn)冠狀面局部或部分內(nèi)膜回聲的缺失，取而代之的是低回聲聲影或與肌層等回聲的聲影，形態(tài)不規(guī)則)[3]，由于瘢痕攣縮形成的縮窄內(nèi)聚，當(dāng)宮腔內(nèi)存在鈣化、宮腔積液或局限性液暗區(qū)時，冠狀面成像可對其部位進(jìn)行描述。

(1)判斷宮腔粘連的部位：調(diào)取超聲圖像資料，進(jìn)行分析、記錄。TVS-3D冠狀面成像狀態(tài)下，將宮腔頂端至宮頸內(nèi)口水平橫切進(jìn)行三等分，兩宮角開口連線縱切進(jìn)行三等分(如圖1)，將宮腔分為7個區(qū)域：

圖1 宮腔劃分圖Fig.1 Graphic illustration of intrauterine division

右側(cè)宮角部(right cornual，R-C)、左側(cè)宮角部(left cornual，L-C)、宮腔中央上部(central upper，C-U)、宮腔中央中部(central middle，C-M)、宮腔中央下段(central lower，C-L)、右側(cè)壁(right side wall，R-S)及左側(cè)壁(left side wall，L-S)評價TVS-3D與宮腔鏡檢查判斷粘連部位的一致性(圖2)。

圖2 TVS-3D與宮腔鏡檢查對宮腔粘連部位的判定Fig.2 Determination of adhesive location by TVS-3D and hysteroscopy

(2)判斷宮腔粘連嚴(yán)重程度：初步制定TVS-3D宮腔粘連評分表，對上述宮腔7個區(qū)域(圖1)進(jìn)行評分，評分規(guī)則如下(圖3)：宮腔上、中、下段及雙側(cè)宮角按內(nèi)膜缺損的范圍進(jìn)行評分，無缺損0分、點狀內(nèi)膜缺損 1分、片狀及帶狀內(nèi)膜缺損 2 分、大片內(nèi)膜缺損 3分；宮腔兩側(cè)壁按邊緣不規(guī)則的程度及是否導(dǎo)致明顯形態(tài)變化(縮窄內(nèi)聚)進(jìn)行評分，邊緣正常，結(jié)合帶清晰0分、邊緣欠規(guī)整 1分、邊緣不規(guī)整2分、側(cè)壁內(nèi)聚+邊緣不規(guī)整3分。計算患者TVS-3D下宮腔粘連評分的數(shù)值，記錄評分?jǐn)?shù)值，以宮腔鏡下歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(European Society of Gynecological Endoscopy, ESGE)判定的宮腔粘連嚴(yán)重程度(詳見1.4)為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析得出TVS-3D判斷宮腔粘連嚴(yán)重程度的最佳界值。

圖3 對宮腔冠狀面圖像進(jìn)行粘連嚴(yán)重程度評分判定Fig.3 Grading the severity of adhesion on coronal images

1.4 宮腔鏡診斷

1)宮腔鏡設(shè)備：宮腔鏡成像系統(tǒng)、光源及膨?qū)m泵，4.5 mm外鞘診斷性宮腔鏡(Olympus公司，日本)。

2)宮腔粘連分級：調(diào)取宮腔鏡診斷圖文工作站病歷資料，登記宮腔粘連的部位及嚴(yán)重程度。宮腔粘連分級標(biāo)準(zhǔn)按ESGE的分級標(biāo)準(zhǔn)[4]來判斷：Ⅰ級(宮腔內(nèi)有多處纖細(xì)膜樣粘連，雙側(cè)宮角及輸卵管開口正常)、Ⅱ級(子宮前后壁間有致密的纖維粘連，雙側(cè)宮角及輸卵管開口正常)、Ⅲ級(纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角封閉)、Ⅳ級(纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角封閉)、Ⅴa級(粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄)、Ⅴb級(粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失)。

3)判斷宮腔粘連的部位：對右側(cè)宮角部、左側(cè)宮角部、宮腔中央上部、宮腔中央中部、宮腔中央下段、左側(cè)壁及右側(cè)壁是否存在粘連進(jìn)行描述。

4)判斷宮腔粘連嚴(yán)重程度：ESGE 評Ⅰ級為輕度粘連；Ⅱ、Ⅲ級為中度粘連； Ⅳ、Ⅴa、Ⅴb級為重度粘連[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 TVS-3D診斷宮腔粘連的效果評價

112例患者中，宮腔鏡下診斷宮腔粘連陽性92例，陰性20例，TVS-3D判斷宮腔粘連陽性83例，陰性29例，以宮腔鏡檢查的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，TVS-3D診斷的靈敏度為82.6%、特異度為65.0%，Kappa=0.405。詳見表1。

表1 TVS-3D診斷宮腔粘連的效果Tab.1 Accuracy of TVS-3D in diagnosing intrauterine adhesions compared to hysteroscopy

宮腔鏡檢查判定為陽性病例中TVS-3D陰性者16例，均為側(cè)壁輕度粘連，TVS-3D診斷陽性而宮腔鏡檢查為陰性者7例，TVS-3D均提示宮角部細(xì)小粘連帶。

2.2 TVS-3D與宮腔鏡檢查判斷粘連部位的一致性評價

112例患者中，TVS-3D與宮腔鏡檢查均診斷為宮腔粘連的患者共76例，由兩位醫(yī)師分別對三維超聲報告及宮腔鏡檢查報告進(jìn)行宮腔粘連部位的記錄，對兩組結(jié)果進(jìn)行一致性評價，得出Kappa值。三維超聲對兩側(cè)壁及宮腔中央部判斷的一致性良好，Kappa值分別為0.771～0.894,0.500～0.610；而對兩宮角部判斷的一致性較差，Kappa值為0.323～0.445(表2)。

表2 TVS-3D與宮腔鏡檢查判斷粘連部位的一致性評價Tab.2 Agreement of TVS-3D and hysteroscopy in mapping extent of IUA

2.3 TVS-3D宮腔冠狀面的評分系統(tǒng)對宮腔粘連嚴(yán)重程度判斷

TVS-3D與宮腔鏡檢查均診斷為宮腔粘連的76例患者中，按照ESGE宮腔粘連分級標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡下判定為輕度粘連0例，中度粘連39例，重度粘連37例。

按照前述TVS-3D冠狀面粘連評分量表進(jìn)行賦分，計算患者三維超聲評分?jǐn)?shù)值，中度粘連患者三維超聲評分(7.03±1.81)分，重度粘連患者三維超聲評分(12.05±2.99)分，兩組均值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.907,P=0.000)。

以宮腔鏡下ESGE評級標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，以中重度粘連三維超聲評分為診斷指標(biāo)，繪制ROC曲線，見圖4。結(jié)果顯示，三維超聲診斷重度宮腔粘連的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.929(95%CI：0.865～0.993)。根據(jù)約登指數(shù)最大值，得出診斷重度宮腔粘連最佳cut-off值為9.5分，即當(dāng)評分大于9.5分時，提示為重度宮腔粘連。此時診斷的靈敏度為81.1%，特異度為94.9%(圖4)。

圖4 三維評分量表診斷重度宮腔粘連的ROC曲線Fig.4 ROC curve analysis of TVS-3D scores diagnosis of severe IUA

3 討論

宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡檢查可以明確粘連的部位、評估粘連的嚴(yán)重程度，但是該檢查為侵入性檢查，粘連嚴(yán)重者可能需要在麻醉下進(jìn)行，且當(dāng)宮腔下段閉鎖導(dǎo)致鏡體進(jìn)入宮腔困難或無法進(jìn)入宮腔時，發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險增大。診斷宮腔粘連的無創(chuàng)影像學(xué)方法有TVS-2D、TVS-3D、MRI。TVS-2D對宮腔粘連診斷的準(zhǔn)確性較低，國內(nèi)文獻(xiàn)[6-7]報道靈敏度為52%～62.5%，國外文獻(xiàn)[2,8-9]報道其診斷的靈敏度為 52%～80%；MRI檢查用于診斷宮腔粘連的經(jīng)濟及時間成本較高，臨床選擇極少；隨著技術(shù)的進(jìn)步，TVS-3D冠狀面成像的優(yōu)勢被大家逐漸認(rèn)可并接受，TVS-3D對宮腔粘連的診斷的臨床應(yīng)用價值也受到關(guān)注[10]，據(jù)報道[11]三維超聲診斷宮腔粘連的靈敏度達(dá)87%，特異度45%。將三維超聲與宮腔鹽水造影相結(jié)合，三維超聲宮腔鹽水聲學(xué)造影(sonohysterography-3D，SHG-3D)的特異度和靈敏度均大于90%[10]，但這項檢查也需要使用導(dǎo)管進(jìn)行宮腔操作。本研究中，以宮腔鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，TVS-3D診斷宮腔粘連的靈敏度、特異度分別為82.6%、65.0%，診斷準(zhǔn)確率與文獻(xiàn)報道相當(dāng)。也有文獻(xiàn)[12]報道更高的準(zhǔn)確率，如Cohen等[12]以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較三維超聲和HSG對宮腔粘連診斷的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，三維超聲對宮腔粘連診斷的靈敏度為100%，陽性預(yù)測值為100%。本研究結(jié)果提示，TVS-3D具有一定的診斷宮腔粘連的效能，但效果一般。宮腔鏡檢查判定為陽性而TVS-3D陰性者16例，均為側(cè)壁輕度粘連，TVS-3D診斷為宮腔粘連而宮腔鏡檢查為陰性者7例，均為宮角部細(xì)小粘連帶，提示三維超聲對輕度的宮腔粘連的診斷會有一定的漏診機會。雖然三維超聲不能完全代替宮腔鏡檢查，但三維超聲可作為診斷宮腔粘連的有效篩查手段。而對于宮頸內(nèi)口粘連或?qū)m腔封閉型的粘連，宮腔鏡檢查無法對粘連后方的內(nèi)膜情況進(jìn)行準(zhǔn)確評估，對于此類型患者，三維超聲冠狀面成像具有獨特的優(yōu)勢，可對宮腔內(nèi)膜情況進(jìn)行有效的補充評估，為臨床治療提供指導(dǎo)。

三維超聲冠狀面成像可顯示雙側(cè)宮角、宮腔及宮頸管的情況，可對粘連部位進(jìn)行全面的判斷，本研究將正常宮腔劃分為7個區(qū)域：分別對三維超聲及宮腔鏡檢查的結(jié)果進(jìn)行粘連部位的記錄，比較兩者判定結(jié)果的一致性，結(jié)果顯示，三維超聲對兩側(cè)壁粘連的判定一致性高，宮腔中央部粘連判定的一致性中等，兩宮角部判定的一致性較差，總的來說三維超聲對兩側(cè)壁及宮腔中央部粘連的診斷結(jié)果與宮腔鏡檢查結(jié)果具有高度一致性。Brujoo等[13]對362例宮腔鏡診斷宮腔粘連的前瞻性研究表明，由于三維超聲對宮腔粘連部位進(jìn)行較為準(zhǔn)確的描繪，有助于手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中對粘連的部位進(jìn)行精準(zhǔn)分離，以恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，獲得了更好的手術(shù)成功率，并減少了手術(shù)風(fēng)險。

宮腔粘連的嚴(yán)重程度與生殖預(yù)后密切相關(guān)，粘連嚴(yán)重程度的評分/分級方法多基于宮腔鏡檢查的結(jié)果，較常用的評分/分級系統(tǒng)[14]包括，美國生育協(xié)會宮腔粘連評分系統(tǒng) (American Fertility Society， AFS, 1988)、歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會分級系統(tǒng)(ESGE, 1995)、March分類系統(tǒng) (March, 1978)、Nasr等開發(fā)的評分系統(tǒng)(Nasr, 2000)以及2015年中國專家制定了我國宮腔粘連的分類標(biāo)準(zhǔn)(2015)。這些評分/分級系統(tǒng)中對宮腔粘連嚴(yán)重程度的判斷包括一些主觀判斷，有些納入的參數(shù)比較多，比如宮腔粘連的類型、月經(jīng)模式、生育史等等，增加了臨床評分的復(fù)雜性，由于現(xiàn)有評分/分級系統(tǒng)缺乏客觀的評價指標(biāo)，對生殖預(yù)后的預(yù)測價值有限[11]。

TVS-3D超聲是否可以為臨床提供相對客觀的評估宮腔粘連嚴(yán)重程度的依據(jù)呢?Amin等[15]提出一項客觀的評價粘連嚴(yán)重程度的三維超聲指標(biāo)，內(nèi)膜缺損面積(obliterated area)/宮腔面積(total cavity area)，即O/C比，由于月經(jīng)周期的不同時間子宮內(nèi)膜厚度會發(fā)生變化，宮腔面積亦有所不同，因此對檢查時機有嚴(yán)格要求，并且此方法僅針對子宮內(nèi)膜明顯缺損的宮腔粘連患者，對于邊緣型宮腔粘連者并不能全面評估，因此限制其在臨床的推廣使用。有學(xué)者[16]提出，以宮腔子宮內(nèi)膜面積來評估宮腔粘連的嚴(yán)重程度，根據(jù)宮腔鏡下IUA 的 AFS 評分標(biāo)準(zhǔn)，計算不同程度 IUA 的TVS-3D 子宮內(nèi)膜面積界值點， 輕度 IUA(4.02，4.23)cm2，中度 IUA(3.23，4.02)cm2，重度 IUA≤3.23 cm2，子宮內(nèi)膜面積的測量是否能夠成為判斷宮腔粘連嚴(yán)重程度的指標(biāo)，尚需前瞻性研究來進(jìn)一步驗證。三維超聲冠狀面成像通過宮腔與肌層形成整體對比，不僅可對宮腔粘連的部位進(jìn)行描述，還可對粘連的嚴(yán)重程度進(jìn)行區(qū)分，本研究根據(jù)粘連的部位及程度，初步制定三維超聲診斷宮腔粘連的評分表，以ESGE宮腔粘連分級系統(tǒng)為參照，最終得出診斷重度粘連的最佳界值為9.5分(AUC 0.929，約登指數(shù)0.76)，當(dāng)評分大于9.5分時，提示為重度宮腔粘連，且結(jié)果具有較高的真實性。這一評分方法使用簡便，可指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)前的評估，幫助醫(yī)生為患者制定個體化的治療方案(例如選擇超聲引導(dǎo)下手術(shù)或聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)下手術(shù)，以及術(shù)后輔助治療的選擇等)，以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。但由于本研究是回顧性資料，納入的病例資料沒有輕度粘連病例(按ESGE評級)，因此未能得出輕度與中度粘連的三維評分界值，本課題組已在此研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行一項前瞻性的、大樣本量(600例)的研究，希望能夠進(jìn)一步完善TVS-3D對宮腔粘連評估的評分系統(tǒng)，為臨床提供相對客觀的指標(biāo)。

綜上所述，TVS-3D對宮腔粘連的診斷具有一定的準(zhǔn)確性，尤其對兩側(cè)壁及宮腔中央部粘連的診斷結(jié)果與宮腔鏡檢查結(jié)果判斷具有高度一致性?；谌S超聲宮腔冠狀面成像的評分系統(tǒng)判斷宮腔重度粘連的真實性較高，具有臨床應(yīng)用價值。隨著評分系統(tǒng)的不斷完善，TVS-3D檢查的普及應(yīng)用，希望能夠為臨床提供判斷宮腔粘連嚴(yán)重程度的相對客觀、簡單實用的新方法。