楊慶， 張冬梅， 應(yīng)海燕， 解彪

(漢中市三二〇一醫(yī)院新生兒科，陜西省漢中市 723000)

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura,HSP)是一種自身免疫性小血管炎癥,多發(fā)于學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童[1]。該病對(duì)腎臟的損傷較大，目前對(duì)腎小球損傷的診斷主要采取腎活檢，但其創(chuàng)傷性限制了該方法臨床推廣。尿Ⅳ膠原蛋白(Ⅳcollagen,Ⅳ-C)是腎小球系膜機(jī)制的重要組成部分，當(dāng)腎小球細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)尿Ⅳ-C有顯著改變[2]。在腎臟疾病早期即有腎臟濾過屏障受損，尿微量白蛋白(microalbumin,mALB)對(duì)腎臟早期損傷具有診斷意義[3]。血清纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)導(dǎo)致腎臟組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，加快病情惡化的速度[4]。而單獨(dú)采用以上指標(biāo)對(duì)HSP診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)存在一定的局限性。同時(shí)，是否可通過腎損傷患者局部病灶部位基底膜病變及纖維化情況對(duì)其腎損傷病理情況和預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)成為目前的研究焦點(diǎn)。本研究主要通過尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)兒童HSP合并腎小球損傷的診斷和預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)分析，為臨床提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年12月—2020年12月收治的HSP合并腎小球損傷患者為合并腎損傷組，另選取同期單純HSP患者為HSP組，健康志愿者為對(duì)照組，每組120例。各組患者一般資料的差異無顯著性(P>0.05；表1)。本方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)論證通過，所有患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合過敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②無精神類疾??；③臨床資料完整；④入院前1個(gè)月未使用激素及抗凝類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性腎??；②血液系統(tǒng)疾??；③藥物性損傷；④血小板減少性紫癜。

表1 各組患者一般資料的比較(n=120)

1.2 尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB的檢測(cè)

取患者中段尿，采用ELISA法對(duì)尿Ⅳ-C、mALB水平進(jìn)行檢測(cè)。采患者靜脈血4 mL，3 500 r/min離心15 min，采用ELISA法對(duì)血清FIB水平進(jìn)行檢測(cè)。比較合并腎損傷組、HSP組及健康組尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB水平。

1.3 腎功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

HSP合并腎小球損傷患者的腎功能分級(jí)參考美國腎病醫(yī)學(xué)質(zhì)量指南[6]，腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)60～89 mL/min為腎功能輕度損傷組；GFR 30～59 mL/min為腎功能中度損傷組；GFR 15～29 mL/min為腎功能重度損傷組。比較不同腎功能損傷組尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB水平。

1.4 治療和療效判定

HSP合并腎小球損傷患者均采取孟魯司特聯(lián)合山莨菪堿治療3周后，患者臨床癥狀及體征均顯著消失，無復(fù)發(fā)，腎功能完全恢復(fù)為痊愈；臨床癥狀及體征均顯著改善，輕度復(fù)發(fā)，腎功能顯著恢復(fù)為有效；治療4周后，皮膚出血點(diǎn)并未見消退，反復(fù)復(fù)發(fā)則為無效。總有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)。比較有效組(痊愈+有效)及無效組尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 各組尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB的比較

各組尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB水平從高到低依次為合并腎損傷組、HSP組及健康組(P<0.05；表2)。

表2 各組尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB的比較(n=120)

2.2 不同腎功能損傷患者尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB水平的比較

患者尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB水平從高到低依次為腎功能損傷重度組、中度組、輕度組(P<0.05；表3)。

表3 不同腎功能損傷患者尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB水平的比較

2.3 不同預(yù)后患者尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB水平的比較

有效組患者尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB水平顯著低于無效組(P<0.05；表4)。

表4 不同預(yù)后患者尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB水平的比較

2.4 尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能

尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HSP合并腎小球損傷的診斷及預(yù)后的特異度和ROC曲線下面積顯著高于單獨(dú)檢測(cè)(表5)。

表5 尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HSP合并腎小球損傷的診斷及預(yù)后的診斷效能

3 討 論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，HSP發(fā)生腎臟損傷的比例為20%～60%[7]。在臨床治療中，及時(shí)對(duì)腎臟損傷進(jìn)行早期評(píng)估和干預(yù)，對(duì)患者的預(yù)后具有積極意義。目前腎臟損傷的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是腎活檢，但腎活檢屬于可創(chuàng)傷性操作，容易對(duì)腎臟組織造成損傷。在以往的研究中，只能單純通過腎功能指標(biāo)對(duì)患者的腎臟功能損傷進(jìn)行分析，但對(duì)HSP合并腎小球損傷的診斷能力存在一定局限性，因此，在臨床治療中亟待形成系統(tǒng)的聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)患者的疾病進(jìn)展進(jìn)行預(yù)測(cè)。

腎小球基底膜的主要成分為膠原蛋白，其中最為重要的就是Ⅳ-C，多數(shù)腎小球功能損傷與Ⅳ-C的異常表達(dá)相關(guān)。有研究指出，Ⅳ-C變化對(duì)于早期HSP的識(shí)別具有重要的意義[8]。mALB在機(jī)體的重吸收利用均在腎小管內(nèi)完成，正常的生理狀況下，血液中mALB無法通過腎小球?yàn)V過膜，mALB在尿液中的含量較低，當(dāng)腎小球?yàn)V過膜屏障功能受損時(shí)尿液中mALB顯著升高，在一定程度上可指示腎小球損傷。方芳等[9]發(fā)現(xiàn)，患者腎小球功能損傷時(shí)mALB含量呈現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)。在HSP合并腎小球損傷的疾病進(jìn)展中，患者多存在顯著繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，隨著疾病的進(jìn)展，患者血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)壁會(huì)有免疫復(fù)合物沉積，激活內(nèi)源性及外源性凝血系統(tǒng)，血小板的凝集及血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[10]。纖維蛋白原在凝血過程中直接發(fā)揮凝血功能，是局部病灶部位特異性反應(yīng)高凝狀態(tài)的標(biāo)志物。在凝血標(biāo)志物中，纖維蛋白原是含量較高的凝血蛋白，隨著患者纖維蛋白含量升高，患者血流量顯著降低，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)于血細(xì)胞的附著作用顯著升高，同時(shí)，纖維蛋白原還可通過對(duì)血小板及纖維蛋白原結(jié)合加劇局部病灶部位的高凝狀態(tài)[11]。同時(shí)纖維蛋白原的沉積是造成新月體形成的重要原因，所以，在疾病的進(jìn)展中，凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的顯著失衡是造成腎臟疾病進(jìn)展的重要原因，隨著疾病的進(jìn)展進(jìn)一步造成腎小球硬化。隨著腎小球功能的喪失，局部病灶的腎小球?yàn)V過功能顯著下降[12]。王芳等[13]提出，隨著HSP腎損傷患者的疾病進(jìn)展，患者纖維蛋白原顯著升高，與本研究結(jié)果一致。

本研究對(duì)患者尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，其聯(lián)合診斷效能顯著高于單獨(dú)檢測(cè)，分析認(rèn)為，聯(lián)合診斷對(duì)腎小球基底膜的損傷情況、腎小球的纖維化及局部病灶部位濾過膜的濾過作用進(jìn)行了綜合分析，對(duì)于疾病進(jìn)展和預(yù)后具有顯著意義。

但是本研究還存在一定的局限性，由于納入本研究的樣本量較低，在臨床的推廣還存在一定的局限性，有待在日后的大樣本研究中進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，尿Ⅳ-C、mALB和血清FIB水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)兒童HSP合并腎小球損傷的診斷及預(yù)后的效能較高，可作為臨床診斷的重要依據(jù)。