何泉

腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率與病死率較高的腦血管疾病，吞咽功能障礙是本病嚴重的合并癥之一，通常表現(xiàn)為飲水嗆咳、進食困難等[1-2]。因為這一合并癥影響了腦卒中患者的進食功能，所以很容易引起水電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)不良等，必要時需借助留置鼻飼管或胃造瘺，有時甚至危及生命?，F(xiàn)階段主要治療方法有吞咽功能訓練、神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electric stimulation，NES）等，能較好地恢復(fù)其吞咽功能，但僅僅選擇NES治療的患者難以主動進食。在臨床實踐中，對于本病患者往往采取幾種手段綜合治療，近年來學者開展了冰刺激療法、肌電生物反饋療法（electro-myographic biofeedback therapy，EMGBFT）等，取得了較為滿意的效果[3-4]。為了探索治療腦卒中后吞咽障礙的有效方法，本研究觀察酸冰刺激療法聯(lián)合EMGBFT治療腦卒中后吞咽障礙的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取咸寧市中醫(yī)醫(yī)院2018年3月-2020年3月收治的腦卒中后吞咽障礙84例患者作為研究對象。納入標準：符合第4屆全國腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實[5]；經(jīng)洼田飲水試驗評價為Ⅲ級或Ⅲ級以上的吞咽障礙[6]；患者病情穩(wěn)定，自愿加入試驗。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等嚴重臟器功能障礙；惡性腫瘤；嚴重認知障礙，難以配合康復(fù)治療。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組42例。其中觀察組男22例，女20例；年齡45～75歲，平均（59.3±6.5）歲；病程 5～62 d，平均（43.2±5.2）d；吞咽功能：Ⅲ級8例，Ⅳ級24例，Ⅴ級10例。對照組中男24例，女18例；年齡46～78歲，平均（60.4±7.8）歲；病程 6～65 d，平均（44.3±6.8）d；吞咽功能：Ⅲ級7例，Ⅳ級27例，Ⅴ級8例。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)對癥支持治療，包括吞咽功能訓練及NES治療。其中吞咽功能訓練包括口面肌群訓練、唇舌運動、腭咽閉合訓練、咳嗽訓練，20 min/次，2次/d。NES治療：采用德國菲茲曼吞咽治療儀，波寬 700 ms，頻率 30～80 Hz，對喉部肌肉給予電刺激，20 min/次，1次/d，每周5次。

觀察組在此基礎(chǔ)上運用酸冰刺激療法聯(lián)合EMGBFT治療。其中酸冰刺激療法：選取某種酸性物質(zhì)，例如維生素C片粉劑、醋、檸檬汁等，用數(shù)根濕棉棒蘸均，冰凍數(shù)小時形成冰棒；使用時囑咐患者張口，用冰棒刺激舌根、腭咽弓、咽后壁，接著囑患者做吞咽動作，反復(fù)5～10次，4次/d。EMGBFT治療：采用輕便式多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)，選擇PDF模式，電流強度8 mA，頻率35 Hz，刺激持續(xù)時間5 s，休息15 s。治療前，告知患者治療注意事項，取得患者理解及配合?；颊呷∽唬３种委煭h(huán)境安靜。把3個表面電極放在其頸前舌骨上肌群區(qū)域，結(jié)合患者耐受程度調(diào)節(jié)治療強度，要求患者注意肌電數(shù)值并根據(jù)治療儀發(fā)出的聽覺反饋信號（“努力”“刺激”“休息”）予以訓練。20 min/次，1次/d，每周5次。

兩組均以20 d為1個療程，治療2個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床療效：采用洼田飲水試驗評價治療后兩組的吞咽功能，患者取坐位，喝下30 ml溫水，5 s時間能1次喝完，無嗆咳為Ⅰ級；5 s及以上分2次喝完，無嗆咳為Ⅱ級；1次喝完，有嗆咳為Ⅲ級；分2次或以上喝完，有嗆咳為Ⅳ級；多次嗆咳，無法喝完為Ⅴ級。臨床療效評價標準為，治愈為等級Ⅰ、Ⅱ級，吞咽障礙癥狀消失；顯效為比治療前等級改善＞2級，癥狀明顯改善；有效為比治療前飲水試驗等級改善1～2級，癥狀得到改善；無效為比治療前等級無變化，癥狀無改善?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）舌骨上肌群肌電積分值（integrated electromyography，iEMG）：采集并比較兩組治療前后的舌骨上肌群iEMG，采用表面肌電圖記錄患者吞咽運動時EMGBFT儀器顯示的iEMG最大值，即某段時間內(nèi)肌肉中參與活動的運動單位放電總量。（3）營養(yǎng)狀況：采集并比較兩組治療前后的營養(yǎng)狀況，包括肱三頭肌皮褶厚度（triceps skin-fold thickness，TSF）、上臂肌圍（arm muscle circumference，AMC）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）。其中血清PA、ALB采用全自動生化分析儀測定。

1.4 統(tǒng)計學處理

研究所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后觀察組總有效率為95.24%，明顯高于對照組的73.81%（P＜0.05），觀察組臨床療效整體上優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組舌骨上肌群iEMG值比較

治療前，兩組舌骨上肌群iEMG值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，兩組舌骨上肌群iEMG值均較治療前升高，且觀察組iEMG值明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組舌骨上肌群iEMG值比較[μV·s，（±s）]

表2 兩組舌骨上肌群iEMG值比較[μV·s，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=4 2） 1 5.1 9±2.4 3 2 5.1 1±5.2 5 2 2.7 9 7 ＜0.0 0 1對照組（n=4 2） 1 5.4 1±2.7 1 2 1.2 3±4.3 2 2 3.4 2 7 ＜0.0 0 1 t值 0.3 9 2 3.6 9 8 P值 0.6 9 6 ＜0.0 0 1

2.3 兩組營養(yǎng)狀況比較

兩組治療前TSF、AMC、血清PA、ALB比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，兩組TSF、AMC、血清PA、ALB水平均顯著高于治療前（P＜0.05），觀察組血清PA、ALB水平均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組營養(yǎng)狀況比較（±s）

表3 兩組營養(yǎng)狀況比較（±s）

組別 時間 TSF（mm） AMC（cm） PA（mg/L） ALB（g/L）觀察組（n=42） 治療前 12.74±0.58 26.04±0.79 242.62±4.52 33.12±1.65治療后 13.60±0.47 26.46±0.92 290.47±8.13 38.41±1.45 t值 -10.759 20.938 85.901 -171.416 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組（n=42） 治療前 12.73±1.05 26.13±0.91 243.28±5.12 33.19±1.11治療后 13.64±0.91 26.33±0.73 271.45±6.52 36.21±1.24 t值 -6.981 7.201 130.402 150.553 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001兩組治療后比較t值 0.253 0.717 11.828 7.473兩組治療后比較P值 0.801 0.475 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

腦卒中后吞咽障礙會造成吞咽反射低下及延遲，患者往往表現(xiàn)為進食緩慢，感覺食物在咽部、劍突、胸骨后停滯或黏附，重癥患者易合并吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等，并且不利于其神經(jīng)功能恢復(fù)，對患者生活質(zhì)量造成負面影響，增加了病死率[7-8]。為此，積極改善腦卒中后吞咽障礙對于腦血管疾病治療具有重要的臨床意義。

本研究中，觀察組在吞咽功能訓練及NES療法的基礎(chǔ)上運用酸冰刺激療法聯(lián)合EMGBFT療法。其中吞咽功能訓練主要集中在肌肉組織的訓練，幫助患者吞咽肌肉的康復(fù)及協(xié)調(diào)[9-10]。NES療法是利用低頻脈沖電流刺激肌肉群，強化肌肉功能，促進神經(jīng)再生，以此構(gòu)建起新的傳導(dǎo)通路，預(yù)防神經(jīng)纖維化及咽下肌群廢用性萎縮，改善吞咽功能[11-12]。酸冰刺激療法是利用提高相應(yīng)區(qū)域的敏感性，加強感覺輸入體驗，誘發(fā)不自主吞咽反射，提高對吞咽及攝入食物的注意，而且酸刺激還可以增加食欲[13]。雖然吞咽功能訓練、NES療法、酸冰刺激療法對腦卒中后吞咽障礙有一定改善效果，但難以糾正吞咽時序錯亂。EMGBFT治療是以運動再學習為理論基礎(chǔ)，患者是整個治療中的主動參與者，其能自我調(diào)節(jié)控制，直接感覺吞咽運動感覺與肌肉收縮的狀態(tài)，當正確的吞咽運動感覺與肌肉收縮經(jīng)過儀器處理轉(zhuǎn)化為可視信息，患者可以在這種形象化的吞咽動作基礎(chǔ)上進行正確的控制訓練，有助于提高其訓練動力，促進吞咽肌群肌力恢復(fù)[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），觀察組臨床療效整體上優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療后兩組iEMG值、AMC、TSF、血清PA、ALB水平均較治療前升高，且觀察組治療后iEMG值、血清PA、ALB水平均明顯高于對照組（P＜0.05）。提示酸冰刺激療法聯(lián)合EMGBFT治療有助于改善吞咽功能，提高咽部肌肉的協(xié)調(diào)性，提高康復(fù)療效。特別是通過EMGBFT患者能感知視聽信號反饋，進而指導(dǎo)患者正確的吞咽訓練，強化大腦皮質(zhì)的興奮性，從而增強治療效果，而且該方法無創(chuàng)、安全，是有效的輔助治療方法。而隨著患者吞咽功能的改善，能提高營養(yǎng)攝入，進而改善營養(yǎng)狀況[15-16]。本研究中治療后兩組TSF、AMC比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能是因為觀察周期有限，患者活動量不多，其肢體圍度依舊沒有顯著變化。

綜上所述，酸冰刺激療法聯(lián)合EMGBFT治療腦卒中后吞咽障礙有助于改善患者吞咽功能，保證營養(yǎng)攝入量，改善營養(yǎng)狀況，提高康復(fù)療效。