嚴(yán)志東 岑慶君 高忠恩 黎海濱 趙昆玉 朱娟

顱腦損傷作為發(fā)生率較高的創(chuàng)傷性疾病，既可以單獨(dú)存在，又可以與其他損傷類(lèi)型同時(shí)存在，主要是外力作用在頭部造成的腦組織受損。顱腦損傷患者多伴有頭暈、昏迷等癥狀，且容易出現(xiàn)腦腫脹、顱內(nèi)出血、腦后裂傷等系列并發(fā)癥，有較高的致殘率和致死率。因此，對(duì)于顱腦損傷患者，臨床上要選擇最佳的治療方案，最大程度上挽救患者的生命，改善預(yù)后。大骨瓣減壓術(shù)是目前臨床上治療顱腦損傷的有效方法，通過(guò)此種手術(shù)療法予以治療可以改善患者的臨床癥狀，清除顱內(nèi)血腫和失活組織，獲得一定的治療效果。但手術(shù)操作會(huì)對(duì)腦部深組織產(chǎn)生牽拉，過(guò)分減壓會(huì)導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)移位，使患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大提高[1-3]。高壓氧是提升顱腦損傷患者血氧含量的重要方法，可以加快患者的腦細(xì)胞代謝速度，促進(jìn)患者蘇醒，從而改善預(yù)后。現(xiàn)共選取肇慶市第一人民醫(yī)院在2015年1月-2020年12月收治顱腦損傷患者80例為主要對(duì)象，旨在進(jìn)一步分析和評(píng)價(jià)高壓氧聯(lián)合大骨瓣減壓術(shù)的治療效果，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的研究對(duì)象是2015年1月-2020年12月在本院接受治療的顱腦損傷患者，共80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后均第一時(shí)間接受顱腦CT、顱腦MRI等相關(guān)檢查，明確診斷為顱腦損傷[4]；（2）具備大骨瓣減壓術(shù)的治療指征和手術(shù)適應(yīng)證；（3）有明確的創(chuàng)傷史，在受傷后的6 h之內(nèi)送至入院接受治療；（4）格拉斯哥昏迷評(píng)分范圍3～8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有顱腦開(kāi)放性外傷；（2）既往有重要臟器的功能障礙病史；（3）合并腦腫瘤、腦缺血、腦積水；（4）既往有顱內(nèi)占位、癲癇等腦部疾病史；（5）既往有貧血性疾病，或合并凝血功能障礙；（6）治療中途患者死亡[5]。根據(jù)治療方法的不同將其分為兩組。觀察組42例中包括男26例，女16例；年齡30～68歲，平均（49.92±3.32）歲；受傷至就診時(shí)間為2～6 h，平均（4.05±0.18）h；致傷原因：高空墜落傷19例，外物擊打傷13例，交通事故傷10例。對(duì)照組38例患者中男22例，女16例；年齡31～67歲，平均（49.82±3.65）歲；受傷至就診時(shí)間2.5～6 h，平均（4.09±0.16）h；致傷原因：高空墜落受傷15例，外物擊打傷14例，交通事故傷9例。兩組年齡、性別、受傷至就診時(shí)間、致傷原因數(shù)據(jù)均納入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

對(duì)照組接受大骨瓣減壓術(shù)治療，手術(shù)操作方法如下：對(duì)患者行氣管插管全身麻醉，從顴弓中點(diǎn)開(kāi)始向后上耳廓上方，做問(wèn)號(hào)性狀直至頂結(jié)節(jié)，呈弧形轉(zhuǎn)向顳部，在頂正旁開(kāi)4～5 cm中矢狀線，于中線旁3 cm處停止。保持骨窗下界、顴弓齊平，前置額骨隆突后部和顳窩，后至乳突前，將部分蝶骨、顴突后方額骨咬除，充分暴露顱凹底。使用咬骨鉗將蝶骨嵴徹底咬平，并將顳骨鱗部咬除，直至平顴弓水平。將中顱凹底充分暴露，骨窗面積是12 cm2。將硬腦膜擴(kuò)大，使擴(kuò)大后的硬腦膜成形，對(duì)人工腦膜進(jìn)行減張縫合，在硬膜下間隙中心以骨窗作為標(biāo)志，牽拉硬膜，使硬膜高出腦表面2 cm。留置引流管，逐層縫合，術(shù)后予以抗感染等對(duì)癥治療。

觀察組接受大骨瓣減壓術(shù)治療，手術(shù)操作同于對(duì)照組；待患者病情基本穩(wěn)定后，對(duì)患者予以高壓氧治療。使用大型高壓氧艙，在30 min內(nèi)逐漸增加治療壓力，從0 MPa增加至0.2 MPa，讓患者在高壓下吸入純氧 20 min，而后休息 5 min，再吸入 20 min的純氧，共吸氧3次。吸氧結(jié)束后，將艙內(nèi)壓降至正常值，穩(wěn)定后將患者緩慢移至艙外，并將患者送至病房，1次/d，持續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效，顯效：經(jīng)治療后患者的意識(shí)清晰，殘疾程度為0～1級(jí)，基本未對(duì)正常工作和生活產(chǎn)生影響；有效：治療后意識(shí)清晰，生活可部分自理，病殘程度為2～6級(jí)，工作方面受影響；無(wú)效：尚未達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)。臨床總有效率=顯效率+有效率[6]。

格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：于治療前后對(duì)患者的昏迷程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍是3～15分，得分越高，表示患者的意識(shí)恢復(fù)效果越好[7]。

治療前后測(cè)定兩組的顱內(nèi)壓，并將測(cè)定結(jié)果進(jìn)行組間和組內(nèi)比較。

統(tǒng)計(jì)術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，主要有顱內(nèi)感染、硬膜下積液、皮瓣下積液，計(jì)算比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分析數(shù)據(jù)使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件是SPSS 25.0，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率是90.47%，對(duì)照組是71.05%，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后GCS評(píng)分比較

治療前，兩組的GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組和對(duì)照組的GCS評(píng)分均高于治療前，觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后GCS評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組治療前后GCS評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=42） 5.05±0.16 13.17±1.62 32.326 0.000對(duì)照組（n=38） 5.08±0.22 9.69±1.55 18.152 0.000 t值 0.702 9.793 P值 0.485 0.000

2.3 兩組治療前后顱內(nèi)壓變化情況比較

治療前，兩組的顱內(nèi)壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的顱內(nèi)壓均低于治療前，觀察組顱內(nèi)壓顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后顱內(nèi)壓變化情況比較[mmHg，（±s）]

表3 兩組治療前后顱內(nèi)壓變化情況比較[mmHg，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=42） 34.41±2.28 12.24±1.84 49.039 0.000對(duì)照組（n=38） 34.19±2.33 15.48±1.79 39.254 0.000 t值 0.426 7.966 P值 0.671 0.000

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是14.28%，對(duì)照組是36.85%，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

顱腦損傷在臨床上屬于頗為嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，主要是因間接暴力或直接暴力作用在頭部導(dǎo)致患者的顱腦組織受損，部分病情嚴(yán)重的顱腦損傷患者會(huì)并發(fā)肢體障礙、意識(shí)障礙、腦疝。顱腦損傷患者發(fā)病后的短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)快速顱內(nèi)壓升高的情況，此時(shí)患者腦內(nèi)的血流量和流速降低，腦部容易出現(xiàn)缺氧和缺血。并且顱腦損傷患者會(huì)伴有顱內(nèi)血腫和腦部挫裂傷，腦組織會(huì)受到血腫占位的壓迫，顱內(nèi)空間減小，使受壓部位發(fā)生缺氧缺血的嚴(yán)重程度加重。由于患者的腦組織功能和腦組織結(jié)構(gòu)被破壞，導(dǎo)致其機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)了氧化應(yīng)激反應(yīng)和嚴(yán)重炎癥[8-10]。由于患者的病情危急且嚴(yán)重，且有較高的致殘率和致死率，對(duì)患者生命質(zhì)量造成的危害較大，因此，臨床上要予以及時(shí)有效的治療，最大程度上挽救患者的生命，并在挽救生命的基礎(chǔ)上降低患者的殘疾風(fēng)險(xiǎn)，以改善預(yù)后。顱腦損傷患者入院后需要及時(shí)予以對(duì)癥治療，及時(shí)糾正患者的休克狀態(tài)，并對(duì)患者的腦組織部位進(jìn)行清創(chuàng)處理，而后對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療[11-12]。

大骨瓣減壓術(shù)是臨床上用于治療顱腦損傷的常用手術(shù)方式，通過(guò)大骨瓣減壓術(shù)治療可以充分暴露患者的受損區(qū)域腦組織，有效清除腦內(nèi)血腫，以緩解因腦內(nèi)血腫和水腫所致的顱內(nèi)靜脈壓迫和顱內(nèi)神經(jīng)壓迫，降低顱內(nèi)壓，控制和降低顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，以減輕腦組織的損傷程度，最大程度上避免患者術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙等不良預(yù)后。單純運(yùn)用大骨瓣減壓術(shù)治療雖然可以獲得一定的治療效果，但此種治療方式也有明顯的弊端。在手術(shù)過(guò)程中，由于需要暴露較大的腦組織，并且術(shù)后患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，則患者需要接受顱腦修補(bǔ)術(shù)予以治療，這在很大程度上增加了身體的負(fù)荷程度，患者再次手術(shù)也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論是對(duì)于患者的身體健康，還是對(duì)于患者及家庭的經(jīng)濟(jì)方面，均造成了一定的壓力[13]。

高壓氧在顱腦損傷患者治療中也有非常重要的作用，可以有效修復(fù)受損的腦部神經(jīng)組織，輔助提高大骨瓣減壓術(shù)的治療效果。并且，采用高壓氧進(jìn)行治療有助于調(diào)節(jié)血氧飽和度，預(yù)防腦組織缺氧缺血等問(wèn)題，從而加快患者腦內(nèi)微循環(huán)的恢復(fù)。尤其是對(duì)于重型顱腦損傷術(shù)后昏迷患者，高壓氧的治療優(yōu)勢(shì)尤為突出，通過(guò)高壓氧治療可以降低機(jī)體內(nèi)自由基形成，有效抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，在一定程度上保證了細(xì)胞膜的穩(wěn)定性。并且，采用高壓氧治療還可以使腦血管的收縮速度加快，對(duì)顱腦血流量形成有效抑制，從而保障患者術(shù)后顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，將腦水腫和腦缺氧之間相互作用的關(guān)系阻斷，保障腦部可以受到氧氣的持續(xù)性有效供應(yīng)，機(jī)體長(zhǎng)期供給有效的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，加快神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，從而縮短患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，提升患者的生存質(zhì)量[14-15]。

將大骨瓣減壓術(shù)和高壓氧兩種治療方法相結(jié)合，可以有效清除患者的腦部瘀血，降低大腦神經(jīng)受損程度，發(fā)揮兩種治療方式的協(xié)同作用，以獲得更為理想的治療效果。本次研究結(jié)果顯示，采用高壓氧聯(lián)合大骨瓣減壓術(shù)治療的患者其臨床總有效率更高，患者經(jīng)治療后GCS評(píng)分從（5.05±0.16）分提高至（13.17±1.62）分；患者的顱內(nèi)壓明顯降低，從（34.41±2.28）mmHg降 低 至（12.24±1.84）mmHg；且患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，上述研究結(jié)果均充分體現(xiàn)出了高壓氧輔助大骨瓣減壓術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，將高壓氧+大骨瓣減壓術(shù)的治療方案運(yùn)用在顱腦損傷治療上可獲得較為理想的效果，此種治療方案既可以改善患者的神經(jīng)功能，提高總體療效，又可以降低術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，因此，此種治療方案具備借鑒意義和推廣價(jià)值。