劉繼鵬 郭祥峰 楊巖

274300單縣中心醫(yī)院肝膽外科，山東菏澤

術(shù)后胰瘺是胰腺部分切除及胰腺外傷修復(fù)手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，胰液是機體主要的消化酶，幾乎包括了所有組織修復(fù)的蛋白質(zhì)和多糖物質(zhì)分解酶，具有很強的腐蝕力，還會導(dǎo)致腹腔感染、腹腔出血及胃排空延遲等并發(fā)癥。術(shù)后胰瘺是導(dǎo)致胰腺部分切除與胰腺外傷手術(shù)圍手術(shù)期死亡的原因之一[1]。目前，臨床上尚無有效措施降低胰腺部分切除與胰腺外傷手術(shù)后患者胰瘺的發(fā)生率。研究顯示，胰瘺發(fā)生后，采取充分的引流能夠改善患者預(yù)后[2]。近年來，腹腔雙套管負(fù)壓沖洗引流廣泛應(yīng)用于腹腔手術(shù)后胰瘺的治療，但腹腔雙套管勻速沖洗引流在胰腺部分切除與胰腺外傷手術(shù)后胰瘺治療中的應(yīng)用較少。因此，本研究探討腹腔雙套管勻速沖洗引流在胰腺部分切除與胰腺外傷手術(shù)后胰瘺治療中的作用，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2019年1月-2021年6月單縣中心醫(yī)院肝膽外科收治的70 例行胰腺切除與胰腺外傷手術(shù)后胰瘺患者進(jìn)行研究，隨機分為兩組，各35 例。研究組男22 例，女13 例；年齡15～77 歲，平均(53.65±5.12)歲；體重指數(shù)12～34 kg/m2，平均(23.61±2.34)kg/m2；按國際胰瘺研究小組2016 版的術(shù)后胰瘺定義和分級系統(tǒng)分級[3]：A級4例，B級25例，C級6例。對照組男23例，女12例；年齡14～75歲，平均(52.51±5.03)歲；體重指數(shù)13～35 kg/m2，平均(23.55±.31)kg/m2；A 級3 例，B 級25例，C級7例。兩組間臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會許可，且患者均簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：行胰腺切除與胰腺外傷手術(shù)后胰瘺者；中途未退出研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有上腹部手術(shù)病史者；②聯(lián)合其他臟器切除者；③術(shù)前行放化療者；④合并心肝腎功能障礙者。

方法：兩組患者均給予腸外營養(yǎng)(在疾病或損傷的恢復(fù)期，為消化或吸收功能受損的患者提供足夠的營養(yǎng)支持)、水電解質(zhì)、酸堿平衡、生長抑素(抑制胰腺分泌和松弛腸道平滑肌，顯著減少胰瘺的發(fā)生和加快瘺口的閉合)及抗感染(應(yīng)用抗生素治療，減少感染的發(fā)生)等治療。①對照組進(jìn)行常規(guī)沖洗引流，間斷進(jìn)行腹腔沖洗治療，每隔2 h 沖洗1 次，200 mL/次，2 400 mL/d。②研究組進(jìn)行腹腔雙套管勻速沖洗引流，外套管選擇長0.3 m、外徑1 cm 及內(nèi)徑0.8 cm 的橡膠管，在外管里面套入一根長0.4 m、外徑0.5 cm、內(nèi)徑0.4 cm 的硬硅膠管；使外套管腹腔端的開口處呈弧形，在側(cè)面開多個小孔；內(nèi)套管選擇光滑的硬管，腹腔端頂端的開口處距外套管約0.1～0.2 cm，在關(guān)腹前將雙套管置入患者術(shù)后創(chuàng)面的最低處，術(shù)后外套管接負(fù)壓引流瓶，內(nèi)套管接0.9%的氯化鈉液(生產(chǎn)企業(yè)：上海百特醫(yī)療用品有限公司；批準(zhǔn)文號：H19983149；規(guī)格：100 mL∶0.9 g)進(jìn)行沖洗，勻速滴入2 500 mL/d；將雙套管進(jìn)行持續(xù)沖洗負(fù)壓引流，負(fù)壓控制在0.02～0.04 MPa。將引流管置于胰腸吻合口的上方、下方和膽腸吻合口的后方。兩組均治療2個療程，每個療程為7d。

診斷標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)：①胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)后第3 d 及以后，腹腔引流液中淀粉酶含量超過上限值3 倍；②胰瘺腹腔沖洗過程中并發(fā)癥發(fā)生率比較，包括出血、腹腔膿腫、腹腔感染及臟器功能衰竭；③腹腔沖洗時間、住院時間；④胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平比較。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以處理。計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者胰瘺腹腔沖洗過程中并發(fā)癥發(fā)生率比較：研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

兩組患者腹腔沖洗時間、住院時間比較：研究組腹腔沖洗時間、住院時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者腹腔沖洗時間、住院時間比較(±s，d)

表2 兩組患者腹腔沖洗時間、住院時間比較(±s，d)

組別n腹腔沖洗時間住院時間研究組3526.02±3.419.02±1.13對照組3529.23±4.8611.85±2.43 t 3.1996.247 P 0.0020.000

兩組患者胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平比較：研究組胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平比較(±s)

表3 兩組患者胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平比較(±s)

組別n胰周引流量(mL)腹腔引流液中淀粉酶水平(U/L)研究組359.27±1.2384.12±5.37對照組3513.62±2.26103.48±7.62 t 10.00212.286 P 0.0000.000

討論

近年來，雖然外科手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)，但胰腺部分切除及胰腺外傷修復(fù)手術(shù)后胰瘺的發(fā)生率并未降低[4]。研究表明[5]，胰腺部分切除及胰腺外傷修復(fù)手術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險因素為高齡失血量多、未使用生長抑素、留置胰管支撐引流以及胰腺質(zhì)地、胰管直徑、手術(shù)時間及術(shù)前總膽紅素、白蛋白水平等。胰腺部分切除及胰腺外傷修復(fù)手術(shù)后胰瘺的發(fā)生還與以下幾個方面有關(guān)：①吻合口未完全愈合，膽汁、腸液及胰液在空腸內(nèi)聚集，導(dǎo)致術(shù)后引流不暢，胰腸吻合口處空腸襻壓急劇上升；②當(dāng)胰腺斷端處未進(jìn)行妥當(dāng)處理時，由于縫合松弛會導(dǎo)致胰腸吻合口的密封性變差，使胰液出現(xiàn)外漏，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生胰瘺；縫合過緊會導(dǎo)致胰腺自溶、胰腺組織缺血壞死，無法控制胰液，導(dǎo)致胰瘺；③當(dāng)患者體內(nèi)存在殘余胰腺時，會分泌胰酶，并在胰腺斷端的吻合口進(jìn)行聚集，腐蝕了吻合口，最終導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生。

在胰瘺發(fā)生后，被膽汁、腸液激活的胰液會漏入腹腔，對周圍組織和裸露血管產(chǎn)生腐蝕作用，在腹腔內(nèi)形成膿腫、大出血及腸瘺等，由于長期沒有愈合，殘余的胰腺所分泌的胰液經(jīng)吻合口瘺液進(jìn)入腹腔，不利于引流，嚴(yán)重時還可導(dǎo)致患者并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征和創(chuàng)傷后多器官衰竭等，甚至引發(fā)患者死亡。因此，目前臨床一直在積極研究降低胰腺部分切除及胰腺外傷修復(fù)手術(shù)后胰瘺發(fā)生率的方法，以減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生。對于術(shù)后胰瘺，目前常用的治療方法為通暢引流。但在術(shù)中留置引流管時，需注意引流管的選擇，選擇適合的引流管有助于減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生[6]。雙套管引流灌洗中的外套管選擇較硬的引流管，前方圓鈍，能夠起到支撐的作用，促使竇道形成，同時進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓不會導(dǎo)致塌陷；內(nèi)管常用吸痰管或者形狀較細(xì)的胃管，保證內(nèi)管和外管間留有足夠的空間進(jìn)行換氣，連接負(fù)壓吸引后能夠充分吸引[7]。

李偉等[8]的研究數(shù)據(jù)顯示，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，拔管時間較對照組早，術(shù)后住院時間較對照組短。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，腹腔沖洗時間、住院時間均短于對照組，胰周引流量、腹腔引流液中淀粉酶水平均低于對照組。本研究結(jié)果與李偉等[8]的數(shù)據(jù)基本一致，且在其基礎(chǔ)上減少了胰周引流量，降低了腹腔引流液中淀粉酶水平。結(jié)果說明腹腔雙套管勻速沖洗引流對胰腺部分切除與胰腺外傷手術(shù)后胰瘺的治療效果較好。分析原因可能為：①采用腹腔雙套管進(jìn)行持續(xù)沖洗低負(fù)壓吸引，能夠主動引流，并保持高效的引流，使手術(shù)區(qū)域充分引流滲液，減少腹腔的積血和積液，對殘留的壞死組織進(jìn)行清除，刺激創(chuàng)面血管生成，并促進(jìn)肉芽組織快速生長，有助于創(chuàng)口愈合[9]。②使用腹腔雙套管引流能夠?qū)Ω骨贿M(jìn)行持續(xù)沖洗，減少體內(nèi)消化液的積存，充分稀釋患者體內(nèi)的淀粉酶、脂肪酶，減少胰液的分泌，從而降低胰液對血管產(chǎn)生腐蝕導(dǎo)致大出血的概率[10]。

綜上所述，腹腔雙套管勻速沖洗引流對胰腺部分切除與胰腺外傷手術(shù)后胰瘺的治療效果較好，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快胰瘺愈合。