韋詩燁，賈 超

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

燒山火是針刺復式補瀉手法的代表，《黃帝內經》并未提及“燒山火”一詞及論述如何操作，直至明代著作《金針賦》中才首次出現“燒山火”一名。筆者通過查閱相關文獻，發(fā)現對燒山火所針刺穴位天、人、地三部具體解剖層次論述的文獻極少，不少醫(yī)者對天、人、地三部認識欠清晰，導致燒山火理論臨床指導作用不強。因此，筆者通過梳理燒山火源流及現代醫(yī)家的繼承與發(fā)展，結合解剖學，就燒山火幾個要點進行淺析，進一步探索燒山火作用的主要靶點。

1 古籍中關于燒山火的論述

明代《金針賦》最早論述了燒山火的操作方法和適應癥：“燒山火，治頑麻冷痹，先淺后深，用九陽而三進三退，慢提緊按，熱至，緊閉插針，除寒之有準……”自《金針賦》后，明代董宿原撰的《奇效良方》卷《針灸門之燒山火》載：“夫用針時，先行九陽之數，入于五分中，得氣便進之，漸進一寸之內，三慢出，三緊入。如覺熱，緊閉其穴，實時熱氣復生，其冷病自除?！碧岢鲈谘ㄎ?分深處針刺得氣后，再在5分至1寸內行三進三出操作，但并未對5分與1寸的量度標準作出具體的說明。

明代汪機的《針灸問對》曰：“燒山火，針入先淺后深，約入五分，用九陽三進三退，慢提緊按，熱至，緊閉針穴，方可插針。令天氣入，地氣出，寒可除矣……其法，一次疾提至天，三次慢按至地，故曰疾提慢按。隨按令病人天氣入、地氣出，謹按生成息數，病愈而止……先淺后深者，淺則五分，深則一寸。”也提出了5分至1寸三進三退的操作，亦未準確說明5分與1寸的具體量度，且陸瘦燕[1]認為該論述中“疾提慢按”與《金針賦》原文“慢提緊按”意思相悖。

而明朝李梴撰寫《醫(yī)學入門》則載：“如治久患癱瘓頑麻冷痹，遍身走痛，及癲風寒瘧、一切冷癥，先淺入針，而后漸深入針，俱補老陽數，氣行，針下緊滿，其身覺熱，帶補慢提急按老陽數，或三九而二十七數，即用通法，扳倒針頭，令患人吸氣五口，使氣上行，陽回陰退，名曰進氣法，又曰燒山火?！蔽闹幸舱撌隽藷交鹗址ǖ倪m應證，同時配合呼吸補瀉，行慢提急按老陽數，加入通法，“通”即“通氣”也，但如何操作亦不夠明確。

至明代楊繼洲《針灸大成》，關于燒山火操作的論述則為：“燒山火，能除寒，三進一退熱涌涌，鼻吸氣一口，呵五口……始是五分終一寸，三番出入慢提看。凡用針之時，須拈運入五分之中，行九陽之數，其一寸者，即先淺后深也……漸漸運入一寸之內，三出三入，慢提緊按，若覺針頭沉緊，其插針之時，熱氣復生，冷氣自除?！逼鋵交鸬年U述較前醫(yī)籍更為詳細，在進針深度上按先淺后深，始于5分終于1寸分3層操作，并配合鼻吸口呼，但5分至1寸的深度為多少，也令人產生疑惑。

目前，全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《刺法灸法學》中關于燒山火的操作方法為：將腧穴的可刺深度分作淺、中、深三層或天、人、地三部。針至淺層得氣，再先淺后深，逐層(部)施行緊按慢提法(或捻轉補法)九數；然后1次將針從深層退至淺層，稱之為一度(三進一退)。如此反復施術數度，待針下產生熱感，即留針于深層。進出針時可結合呼吸補瀉、開闔補瀉一同操作[2]。但其操作過程描述過于籠統(tǒng)，實際操作中仍存疑惑，如淺層、中層和深層分別對應哪一解剖層面？每層針刺深度具體為多少？教材和古醫(yī)籍并未明確提及。依據教材《刺法灸法學》[2]中毫針的長短規(guī)格，1寸毫針針身長度為25 mm，而0.5寸毫針針身長度為15 mm，并不是12.5 mm，因此當在5分的深度進行操作時，又出現了不一致。若以“同身寸”的1寸為標準，同樣違背了標準的同一性，因為即使是同一個體，中指、拇指及橫指同身寸之“1寸”的實際長度也是存在差異的，且據考證，戰(zhàn)國時代周制尺中的1尺相當于現行公制19.91 cm[3]。另據研究，秦與西漢的1尺，合今為23.1 cm[4]。如若《黃帝內經》所載之1尺為19.91～23.1 cm，即1分為1.991～2.31 mm，則刺入1分約為2～2.3 mm[5]。10分為1寸，10寸為1尺，則1寸約為2～2.3 cm，5分深度在1～1.2 cm之間。綜上，古籍中提到的燒山火5分至1寸的針刺深度在今約為1～2.3 cm。

為便于臨床對燒山火每層針刺深度的實際把握，筆者認為有必要結合現代解剖學進一步探索天人地三部的具體解剖層次，探索燒山火作用的主要靶點。

2 關于天、人、地“三才法”的來源及劃分

古人將天、人、地稱為三才，天即上，地位于下部，人居于中，實際上三才的概念就是上、中、下三部的概念。天在上為陽，地在下為陰，人居于天地之間為和，陰陽交合，上升下降循環(huán)不息，三者聯系緊密且不可分割，當將其與人體結構相結合時，足以解釋人體各部組織間存在的相互聯系。就整個人體而言，從上到下可分為三才，即頭部應天，中身應人，臀至足部應地[6]。同理，對某一個穴位而言，自上層表面皮膚至下層深層組織亦可分為上、中、下三部分。由此，當將三才法應用于人體某一腧穴時，就成了燒山火中天、人、地三部的分層來源。

《靈樞·終始》篇曰:“凡刺之屬，三刺至谷氣……故一刺則陽邪出，再刺則陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止。所謂谷氣至者，已補而實。”《靈樞·官針》載：“所謂三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮，以出陽邪，再刺則陰邪出者，少益深絕皮，致肌肉，未入分肉間也；已入分肉之間，則谷氣出?！薄敖^”即透過的意思，所謂“三刺”，即一刺“透過皮膚(絕皮)”，以泄衛(wèi)分陽邪，使血氣得以流通，為淺部；“再刺”即再刺深些許，到達肌肉層(“少益深絕皮，致肌肉”)，以散陰邪，為中部；最后刺入肌肉與肌肉的間隙之間(“已入分肉之間”)，使谷氣至而產生針感，為深部?！叭獭笔歉鶕槾痰臏\深而設的刺法，初步論述了針刺穴位淺、中、深部時針尖所在的具體組織層次，后代所用的天、人、地三才刺法，即是依此而來。

關于三才，元代竇漢卿《標幽賦》中載：“天地人三才也，涌泉同璇璣百會，上中下三部也，大包與天樞地機?！奔词且匀爬碚摓橐罁娜湃⊙ǚㄅc三才刺法。《金針賦》論下針之法一節(jié)：“凡補先呼氣，初針至皮內，乃曰天才；稍停進針至肉內，是曰人才；又停進針于筋骨之間，名曰地才。此為極處，就當補之?！碧岢隽巳潘鶎拇篌w位置，在人體組織結構層次上為“皮內、肉內、筋骨”[7]。

現代國醫(yī)大師程莘農取意天、人、地三才，創(chuàng)立了“程氏三才進針法”，將針刺淺深具體化為數字，即進針時分皮膚、淺層和深層3個層次操作，先針1～2分深，透過皮膚的淺部，為天才，再刺5～6分深，到達肌肉為人才，三刺3～4分深，進入筋肉之間為地才，然后稍向外提，使針柄與皮膚之間留有一定間距[8]。

同時，也有現代醫(yī)家認為燒山火操作可不分天、人、地三層，而是1次進針至深層，在得氣的基礎上行緊按慢提手法，操作過程中不可松手或換手，出針后按閉針孔，使陽氣至深而產生熱感[9]。筆者猜測，不分層而直接在深層操作，針下熱感產生的時間可能會遲于分3層操作所需的時間，因為三層操作所疊加的效應大于只單一在深層操作。不同醫(yī)家操作手法不同，但核心操作都在“慢提緊按”，最后都可使針下產生熱感，均行之有效，但皆為其各人經驗總結，與《金針賦》原文解釋不符，在此不多做贅述。

3 解剖學的針刺層次

從解剖學角度而言，人體的軟組織從體表到骨骼依次為表皮、真皮、淺筋膜、深筋膜、肌肉、骨膜和骨骼，其中都分布有血管和神經。

表皮位于皮膚最外層，由多層表皮細胞組成，厚度約為0.7～2 mm。真皮層的組成部分主要為纖維、基質和細胞，厚度約為3.5 mm。真皮之下為淺層脂肪組織，正常體重人群軀干部淺層脂肪組織平均厚度為3.7 mm，即約有0.4 cm[10]。其下為淺筋膜，由疏松結締組織構成，據文獻研究發(fā)現，腹部的淺筋膜平均厚度為(847.4±295)μm[11]，約為0.1 cm。淺筋膜之下為深層脂肪組織，正常體重者深部脂肪組織平均厚度為3.14 mm[10]，即約為0.3 cm。深筋膜又稱固有筋膜，是指所有排列有序、致密的和與肌層相互作用的纖維層，主要形式為腱膜性筋膜，由平均厚度為1 mm(590～1453 μm)的纖維鞘構成[10]。深筋膜包被每塊肌肉，并深入到各肌層之間，形成各肌的筋膜鞘和筋膜間隙，四肢的深筋膜還深入各肌群之間與長骨的骨膜相連，形成肌間隔，分隔肌群，以利于肌群活動，深筋膜還包被血管和神經，形成血管神經束的筋膜鞘，有利于血管擴張[12]。見圖1[10]。

臨床針刺，通常要避免刺到骨膜和骨骼。因此，若進行更清晰的劃分，其解剖層次與三才的關系為：第一層為皮膚和淺層脂肪組織，厚度約為1 cm，在三才為天部；第二層為淺筋膜和深層脂肪組織，厚度約為0.4 cm，為人部；第三層為深筋膜(包括肌外膜、肌束膜等)和肌肉，為地部。詳見表1。

表1 肌膚層次與解剖學、三才和針刺深度的關系

真皮層中的纖維組織和皮下脂肪構成一個松散的囊泡樣網狀結構，有儲藏能量、支持和緩沖外力的作用，由于脂肪和纖維的生物活性有限，且脂肪結構松弛，所以這些結構不大可能是燒山火操作的作用靶點或“反應器”，即針從表皮刺至淺筋膜層都不大可能產生針下熱感的效應，刺入或牽拉纖維組織產生的也只是間接效應[13]。“三刺則谷氣至”，只有刺入地部時方可產生“谷氣至”的效果，《靈樞·九針十二原》載：“氣之在脈也，邪氣在上，濁氣在中，清氣在下。故針陷脈則邪氣出，針中脈則濁氣出，針太深則邪氣反沉，病益。”既要刺入地部，又不可太深，否則可能會出現“針太深則邪氣反沉”的反作用。因此，筆者認為，燒山火產生熱效應主要的作用靶點位于地部淺層，即深筋膜層內外，但需待相應臨床試驗研究提供證據支持。

4 燒山火原理探討

《素問·針解》曰：“刺虛則實之者，針下熱也，氣實乃熱也”“陽氣隆至，針下熱”，從中醫(yī)學角度而言，針刺產生熱感是利用外界的刺激給機體補充陽氣的結果?！峨y經》曰：“當補之時，從衛(wèi)取氣”，清朝日本醫(yī)家滕萬卿撰寫的《難經古義》則載：“所謂從衛(wèi)取氣者，淺留其針，得氣因推下之，使其浮散之氣取于脈中，是補之也”，衛(wèi)氣行于外，外為陽，內為陰，上為陽，下為陰，就燒山火而言，分3層的操作即是通過慢提緊按將陽氣從外逐層引入地部，使陽氣入里而有所得，人部居中，中為樞紐，以通暢氣機，地部位于最低處，接受來自天部導入的陽氣，將陽氣充滿于內，“陽氣隆至”，則“針下熱”?！盁交?，治頑麻冷痹”，而“頑麻冷痹”本就是機體局部血流灌注不足時出現的病理狀態(tài)，據研究表明，針刺得氣后行燒山火手法時，血管可出現不同程度的舒張反應，當血管舒張到最高度時針下有溫熱感[14]，即是因燒山火使血管舒張而提高了局部血流灌注量。有文獻表明，人體產熱主要包括基礎產熱、顫抖性產熱和非顫抖性產熱，基礎產熱主要受身體大小、食物、季節(jié)及甲狀腺激素的內分泌作用等影響，顫抖性產熱是由肌肉收縮而產生的調節(jié)性產熱，非顫抖性產熱主要由褐色脂肪組織介導[15-16]。研究顯示，甲狀腺激素起效慢，從刺激甲狀腺激素分泌到其產熱是一個長過程[17]。因此,短時間的針刺即刺激甲狀腺激素分泌并產熱顯然較難。亦有資料表明燒山火產熱的原理是針刺對交感神經的刺激作用[18]。結合相關資料，筆者初步猜想，在深筋膜內外針刺時可取得明顯針下熱感,可能是針刺刺激肌肉收縮而產熱，仍需待相關臨床證據驗證猜想。

5 關于“慢提緊按”和“九數”

不少醫(yī)家將“慢提緊按”解釋為重插輕提，或重插輕提而重按，刺手行重插輕提時押手重按穴旁，以守氣、助氣和閉氣[19]。筆者認為，除此理解外，還可將“緊”理解為“快”，即重插頻率快，與“慢提”相對，是一個動勢較強的快速插針過程，在同一解剖水平面上快速重插可使針感保持連續(xù)，從而加速熱感的產生，且針體運動速度影響針體對穴位組織的摩擦力，運動越快，摩擦力越大，熱感產生越快。古人認為，九為陽，是陽數的極數，行九陽數操作是補法，筆者認為，這只是一個操作基數的參考，從現代醫(yī)學角度而言，“九”并不是醫(yī)學法定的關于燒山火每一部操作的次數，臨床實踐不需刻板地只操作九數。針下產生熱感是療效判定標準，有的患者對針刺較敏感，每層操作不需達九數即可產生針下熱感，而有的患者對針刺較耐受，即使每層操作九數后也無法產生針下熱效應，此時也可操作超過九數，達到足夠刺激量，但須知得氣是取效的前提。

6 結語

燒山火是臨床常用的針刺復式補瀉手法之一，后世醫(yī)家根據各自的臨床經驗，對其進行了補充論述，在具體的操作上，都有不同的側重點，但仍以基本的提插、捻轉、呼吸和開闔等單式針刺補瀉手法為本，都以針下產生熱感為取效標準。燒山火療效確切，但由于目前臨床不少醫(yī)者對其認知度不足而應用甚少。筆者通過對歷代相關醫(yī)籍進行簡略梳理，進一步解釋天、人、地三部的含義，將燒山火操作深度具體化，從人體解剖學角度指出天、人、地三部所對應的具體解剖層次，初步認為，燒山火作用的原理是針刺在深筋膜內外提插捻轉時刺激肌肉收縮產生熱感，但缺少相應動物實驗的證據支持，未來可以此為切入點進行動物實驗基礎研究論證燒山火作用的主要靶點，以為更多醫(yī)家深化對燒山火的認識提供啟示，以提高其臨床應用。