胡錦波，董 莉，黃 靜，王順梅，王 斌

(大理大學(xué)，云南 大理 671003)

腎俞穴(BL23)，為足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，腎之背俞穴。腎俞穴是臨床常用穴位，臨床常用來治療泌尿系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和腰部軟組織等相關(guān)疾病[1]。

在單因素試驗的基礎(chǔ)上，選擇四因素三水平，即L9(34)正交表，進行正交試驗，主要元素的正交因素水平表列于表3，正交試驗結(jié)果列于表4.

對腎俞穴解剖結(jié)構(gòu)的認識及針刺方法的探討，既往主要使用尸體標本的傳統(tǒng)方法。嚴振國[2]通過標本解剖研究，腎俞穴的解剖結(jié)構(gòu)淺層為皮膚、皮下組織及背闊肌腱膜和胸腰筋膜淺層，深層為胸腰筋膜及豎脊肌。

現(xiàn)代解剖學(xué)研究以密切結(jié)合影像技術(shù)為特征。本研究利用磁共振成像技術(shù)采集腎俞穴斷面影像，分析其解剖層次，比較現(xiàn)代磁共振成像技術(shù)與傳統(tǒng)斷面解剖學(xué)兩種方法研究結(jié)果的差異，以進一步明確腎俞穴的解剖結(jié)構(gòu)，為臨床應(yīng)用和針刺安全提供基礎(chǔ)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 志愿者選擇

選擇8位健康成年志愿者作為檢測對象，健康，無脊柱側(cè)彎、脊柱畸形等影響測試結(jié)果的疾病，男性4例，女性4例。以體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為依據(jù)[3]，分為肥胖、超重、正常與過輕4種體型，每個體型男女各采集1例。志愿者簽署知情同意書，項目研究通過大理大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

1.2 預(yù)掃描腰椎矢狀面

使用GE1.5T磁共振掃描儀，預(yù)掃描腰椎正中矢狀面，厚度4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV350 mm×350 mm，翻轉(zhuǎn)90/T10，NEX2.0，TR3000/TE113。見圖1。

1.3 掃描腎俞穴水平斷面

腎俞穴位于第2腰椎棘突下，后正中線旁開1.5寸處。穴位的確定直接使用影像圖像測量定位。用磁共振采集第2腰椎棘突下的水平斷面影像，然后使用測量工具，確定1.5寸的數(shù)值進行定位。1.5寸的數(shù)值確定，用皮尺測量志愿者兩肩胛骨脊柱緣最近點的距離，換算出后正中線旁開1.5寸的實際數(shù)值，即兩肩胛骨脊柱緣距離的1/4為后正中線旁開1.5寸(膀胱經(jīng)第一側(cè)線)。測量到志愿者的兩肩胛骨脊柱緣距離為160 mm，則后正中線旁開1.5寸的實際數(shù)值為40 mm，在第2腰椎棘突下的水平斷面影像上，使用測量工具，從后中線向左右旁開40 mm，即為左右腎俞穴。見圖3箭頭所指處。

在進行建筑裝修的過程當中，必須要保障所有工序的質(zhì)量合格，拒絕發(fā)生質(zhì)量事故。在進行大規(guī)模的建筑物裝修的時候，建筑裝修部門必須要提供裝修材料的樣板或者制作樣板間，經(jīng)過建設(shè)部門或者設(shè)計部門確認同意之后，工程施工部門才能夠根據(jù)樣板的標準進行裝修。如果出現(xiàn)多家施工部門施工的時候，為了防止出現(xiàn)做法不統(tǒng)一而引起返工問題，可以指定某一家來先做單項樣板，再經(jīng)由其他部門一致確認之后再按照樣板進行施工，確保建筑裝修工程的整體效果。

1.4 掃描斷面解剖結(jié)構(gòu)分析

腎俞穴磁共振影像解剖與傳統(tǒng)解剖學(xué)采自尸體標本的斷面解剖圖像進行對照分析，圖像取自嚴振國《全身經(jīng)穴應(yīng)用解剖圖譜》,見圖4[4]。

1.5 腎俞穴定位

通過矢狀面確定第2腰椎棘突，在棘突下進行水平斷面掃描，厚度4 mm，層間距1mm，F(xiàn)OV300 mm×300 mm，翻轉(zhuǎn)90/T10，NEX2.0，TR3000/TE125，8位志愿者的掃描圖像見圖2。

1.6 腎俞穴解剖結(jié)構(gòu)對照分析

在采集到的腎俞穴水平斷面圖像上，選擇體型適中者(圖2-e)，對主要的解剖結(jié)構(gòu)進行分析，標注解剖名稱。見圖3。

2 結(jié)果

2.1 腎俞穴解剖層次

腎俞穴磁共振影像的斷面解剖結(jié)構(gòu)見圖3標識。左右腎俞穴直刺時的解剖層次由淺入深為：皮膚→皮下組織→胸腰筋膜淺層→豎脊肌→胸腰筋膜中層、深層→腰大肌→壁腹膜→腹膜腔→臟腹膜→腹腔。與傳統(tǒng)解剖學(xué)的進針層次大致相同，差異主要是尸體標本的腰大肌萎縮而缺少該進針層次。

2.3.2 皮下組織 皮下組織(脂肪)的厚度差異較大，肥胖及超重者脂肪層較厚。

通過以上分析可知，要想處理好整數(shù)系向有理數(shù)系的擴充，關(guān)鍵點在于“測量”與“除法”途徑下的分數(shù)概念教學(xué).首先，在“測量”途徑的分數(shù)概念教學(xué)中，最好利用度量類問題，使學(xué)生發(fā)現(xiàn)“測量”途徑產(chǎn)生分數(shù)的真正目的是找到一數(shù)對另一數(shù)的度量值，這個過程是為有理數(shù)系的產(chǎn)生做鋪墊.其次，在“除法”途徑下的分數(shù)概念教學(xué)中，應(yīng)注意如下兩方面內(nèi)容的教學(xué)：一方面，要強調(diào)乘法逆元是一個獨立的元素；另一方面，則需要在教學(xué)過程中體現(xiàn)分數(shù)與整數(shù)可以在四則運算中反復(fù)施行，即分數(shù)與整數(shù)所構(gòu)成的集合對于四則運算封閉.

2.2 腎俞穴磁共振斷面與標本斷面的解剖差異

兩者的斷面解剖結(jié)構(gòu)在形態(tài)及位置上存在差異。通過對圖2～4的比較，明顯差異如下。

2.2.3 血管 傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)的腹主動脈和下腔靜脈呈扁平狀，而磁共振影像為圓形。

2.在實驗教學(xué)方法上，應(yīng)運用新技術(shù)、新理念、新設(shè)備等予以建立、提升、完善和創(chuàng)新。應(yīng)重視以下幾種實驗教學(xué)方法的實施與管理。

2.2.1 肌肉 斷面解剖學(xué)的豎脊肌、腰方肌和腰大肌向內(nèi)后方萎縮，特別是腰大肌，前緣僅達椎體中部。8例磁共振影像的腰大肌前緣接近超過椎體的前緣。

2.3 腎俞穴磁共振影像不同個體存在差異

腎俞穴進針路徑的8例斷面影像比較，主要差異如下。

2.3.1 肌肉 豎脊肌、腰方肌的大小形態(tài)不盡一致。

2.2.2 腎 8例磁共振影像中，2例見右腎(圖2-g、h)，其余未見雙腎，傳統(tǒng)解剖可見雙腎,見圖4。

1.5 響應(yīng)面試驗設(shè)計 通過單因素試驗確定各因素變量范圍，選擇提取溫度(A)、提取時間(B)及液料比(C)為主要影響因素。運用Design Expert 8.0軟件進行3因素3水平Box-Behnken試驗設(shè)計，試驗因素及水平編碼如表1所示。根據(jù)公式(1)計算出多元二次回歸數(shù)學(xué)模型，進行數(shù)據(jù)回歸分析。

2.4 腎俞穴針刺深度測量

磁共振影像可以通過比例尺，較精確地測量腎俞穴進針深度。左右腎俞穴皮膚至腰大肌前緣的直線距離分別為88 mm、90 mm。直刺超過該深度，針尖可穿過腰大肌達腹腔。傳統(tǒng)解剖學(xué)無法進行測量。見圖3。

3 討論

磁共振影像與斷層解剖學(xué)在表達腎俞穴解剖結(jié)構(gòu)方面大體一致，但有差異。磁共振影像的優(yōu)勢在于采自活體，能真實地反映穴位水平斷面的解剖結(jié)構(gòu)及各結(jié)構(gòu)間的毗鄰關(guān)系，但影像為間接資料，黑白灰度不易辨識細微結(jié)構(gòu)[5]。斷層解剖學(xué)使用尸體標本，能夠直接地觀察穴位局部相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，辨識度高。胡追成等[6]認為活體研究對針刺深度的評價更為客觀，而尸體解剖可對穴位及局部相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)有更清楚地認識，二者各有各的優(yōu)勢，應(yīng)該互參互補。

以軟件技術(shù)某教學(xué)班30人為例，分為5個開發(fā)小組。 組員分工合作，每個成員完成實習內(nèi)容的部分工作，最終將全部內(nèi)容整合。每組選出組長3名，每個組長任期1周，負責協(xié)調(diào)每日分工和任務(wù)展示。5個小組開發(fā)項目分別為：吉林大學(xué)在線考試系統(tǒng)、MMall便利店電子商務(wù)、吉大外賣訂餐系統(tǒng)、教師檔案管理系統(tǒng)和金碧輝煌酒店管理系統(tǒng)。每個項目的開發(fā)包括策劃書制定、前臺設(shè)計與實現(xiàn)、數(shù)據(jù)庫設(shè)計、后臺管理功能實現(xiàn)、系統(tǒng)測試等階段。組員提交工作日報，組長每周進行一次工作匯報與成果展示。

兩者在解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)、位置存在差異，其原因主要有：①尸體標本經(jīng)防腐處理后，組織器官的形態(tài)大小發(fā)生變化。尸體經(jīng)過福爾馬林的浸泡后會脫水，組織間隙發(fā)生改變[7]。常用的防腐劑福爾馬林作為一種強還原劑，可使蛋白質(zhì)變性而收縮及變硬[8]。因此蛋白質(zhì)含量高的組織，如肌肉更容易出現(xiàn)收縮的情況。②尸體標本的組織器官發(fā)生位置改變。可能是由于起固定作用的韌帶等軟組織失去功能所致，如腎位置的移位。圖4可見的雙腎，圖3未見。腎的正常解剖，腎位于腹膜后隙，呈“八”字形排列于脊柱腰部兩側(cè)，左腎較右腎稍高，左腎上端平第11胸椎體下緣，下端平第2～3腰椎間盤，右腎上端平第12胸椎體上緣，下端平第3腰椎椎體上緣[9]。從圖1可以看出，第2腰椎棘突下緣的水平斷面，平對第3腰椎體的中上部，未達左右腎下端。因此正常情況下，腎俞穴的水平斷面未見雙腎。但導(dǎo)致腎位置改變的因素較多，體位、體型和呼吸等都會影響[10]。8例中有2例見右腎。③尸體標本的年齡、體型和健康狀況未知，可能存在器官位置的先天性或病理性異常。磁共振影像采集自健康成年人，器官位置正常。

現(xiàn)代影像技術(shù)的另一個優(yōu)勢，是可以測量人體結(jié)構(gòu)的大小和距離，且準確性較高。李亞東等[11]將活體影像測量與尸體斷面測量針刺深度的數(shù)據(jù)做比較，發(fā)現(xiàn)活體測量結(jié)果均大于尸體斷面測量結(jié)果。因此，通過磁共振影像提供的比例尺，測量穴位針刺深度，即穴位皮膚點到某一部位(如豎脊肌中部、腰大肌前緣等)的距離，有助于更好地評定進針深度，對臨床應(yīng)用和針刺安全有積極的指導(dǎo)價值。張鶴等[12]認為，腎俞淺層的皮區(qū)和深層的肌層神經(jīng)階段不同，進針深度的不同所致的效果也會不同。

徐蕾等[13]認為，針刺安全與針刺療效是針灸臨床研究的重要課題，在避免安全事故發(fā)生前提下，欲求提高療效就需要對腧穴的體表定位和局部解剖結(jié)構(gòu)有深入的認知。因此，盡管傳統(tǒng)的斷面解剖學(xué)已經(jīng)清楚地說明了腎俞穴的基本解剖結(jié)構(gòu)，但結(jié)合現(xiàn)代影像技術(shù)，可以明確活體采集與尸體標本間的解剖差異，更深入地認識腎俞穴的解剖結(jié)構(gòu)，更好地指導(dǎo)針刺操作，提示針刺風險，對針刺臨床實踐有積極意義。