李志剛，劉旭卓，劉 竹，包 瑞，王洪旭，李東威，申意偉，張 杰△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

股骨頭壞死也稱股骨頭缺血性壞死，因血供減少導致股骨頭缺血性壞死，繼而股骨頭結(jié)構改變，臨床表現(xiàn)為髖部疼痛、活動障礙等，是骨傷科的一種常見病與難治病[1-2]。股骨頭壞死可分為非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性壞死，其中非創(chuàng)傷性股骨頭壞死往往因起病隱匿，不受患者重視而導致病情加重，最終出現(xiàn)髖關節(jié)的功能障礙[3]。相關流行病學調(diào)查研究中認為酒精和激素是導致股骨頭壞死的主要原因，以Ⅲ～Ⅳ期占比最大[4]。

中醫(yī)藥對早期股骨頭壞死的治療有著明顯的優(yōu)勢，臨床取得了不錯的療效[5-6]。針刺作為中醫(yī)學傳統(tǒng)特性療法之一，具有通經(jīng)活絡、調(diào)和氣血陰陽功能，可提高人體抵御外邪的能力，進而發(fā)揮松解髖關節(jié)周圍攣縮的肌肉組織，改善髖周的血液循環(huán)等作用[7]。對于深部疾病需要用芒針透刺來治療，芒針是由長針發(fā)展而來的一種針具，通過深刺、透刺直達病所，能刺“深邪遠痹”，具有通經(jīng)行氣的作用[8]。臨床常采用口服三七活骨丸聯(lián)合體外沖擊波治療本病。三七活骨丸是全國名老中醫(yī)藥專家張曉峰教授經(jīng)驗總結(jié)提出治療股骨頭壞死的中藥制劑，并在臨床取得明顯的效果。體外沖擊波療法(ESWT)具有安全、微創(chuàng)和有效的優(yōu)點,治療骨科疾病已經(jīng)有30多年，不論是減輕患者痛苦，還是延長股骨頭壞死塌陷時間都要優(yōu)于現(xiàn)在的手術療法，得到了患者的認可[9]。為了體現(xiàn)中醫(yī)學的優(yōu)勢，筆者通過多年的臨床經(jīng)驗，將“居髎透刺環(huán)跳”針法與臨床常規(guī)方案結(jié)合治療氣滯血瘀型早期股骨頭缺血性壞死，取得了良好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2021年9月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院患者，按就診順序隨機分為對照組和觀察組。觀察組37例,男性24例，女性13例，平均年齡(57.65±4.62)歲，ARCO1期15例，ARCO2期22例，平均病程(1.37±0.68)年。對照組35例,男性20例，女性15例，平均年齡(57.71±5.37)年，ARCO1期13例，ARCO2期22例，平均病程(1.4±0.59)年。兩組一般資料統(tǒng)計分析，差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)》[10]，①臨床特征：疼痛以髖、臀和腹股溝區(qū)為主，或伴有髖、膝關節(jié)的活動受限，有嗜酒史(和)或皮質(zhì)類固醇類藥物使用史等；②髖關節(jié)MRI:T1WI表現(xiàn)。軟骨下局限性線樣低信號/T2WI出現(xiàn)為“雙線征”；③髖關節(jié)X線片：表現(xiàn)為硬化、囊變及“新月征”；④髖關節(jié)CT掃描：股骨頭星芒征缺失、骨小梁缺失斷裂等；⑤骨組織活檢及病理表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為骨小梁的骨細胞空陷窩>50%，骨髓部分壞死；⑥數(shù)字血管造影：表現(xiàn)為靜脈瘀滯，回流受阻。滿足①、②就可確診，③～⑥是輔助檢查及診療方法。

1.2.2 ARCO分期標準 ARCO分期標準[11]：1期：X線片正常，MRI表現(xiàn)為壞死區(qū)的低信號帶；2期：X線片、MRI均異常，X線片或CT可見骨硬化、局部骨質(zhì)疏松；3A及3B期：在X線片或CT均有軟骨下骨折、壞死部分骨折和(或)股骨頭關節(jié)面變平，前者股骨頭塌陷≤2 mm，后者>2 mm；4期：X線片顯示骨關節(jié)炎伴關節(jié)間隙狹窄，髖臼改變破壞。

1.2.3 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.1-001.9-1994)9。①診斷依據(jù)：有長期皮質(zhì)類固醇類藥物使用和(或)嗜酒史，髖部呈陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，可向膝部放射，被動活動時有痙攣性疼痛，X線片見股骨頭密度改變；②癥候分類：髖部疼痛，刺痛，固定不移，夜晚尤甚，舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點，脈弦。

1.3 納入標準

①符合中、西醫(yī)診斷標準及氣滯血瘀型癥候標準；②單側(cè)股骨頭壞死患者；③非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者；④ARCO分期：1～2期；⑤年齡20～65歲，男女不限；⑥患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷標準；②創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者；③妊娠及哺乳期婦女；④對治療藥物過敏者；⑤糖尿病患者；⑥合并有嚴重心腦血管疾病患者。

1.5 剔除標準

①不遵醫(yī)囑，使用其他藥物治療；②治療過程中發(fā)生其他嚴重疾病。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 口服三七活骨丸聯(lián)合體外沖擊波。三七活骨丸(該藥由黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院自行研制，由院內(nèi)藥劑室生產(chǎn)，黑藥制字Z20160031)，規(guī)格6 g/袋，日2次，1袋/次，連續(xù)口服30 d；體外沖擊波治療：儀器設備使用河南翔宇醫(yī)療設備股份有限公司生產(chǎn)的沖擊波骨科治療機，患者取臥位，治療點為患者患側(cè)股骨頭壞死部及周圍，避開重要的大血管， 由低級開始，逐步增加，并以耦合劑均勻涂抹患者皮膚，開始是小劑量誘導期， 工作電壓為患者自覺有輕微針刺感為止，第1次沖擊次數(shù)為600次，第2次待患者適應后增至800次，第3次加至1 000次為最大次數(shù)。隔日沖擊1次，15 d為1個療程，連續(xù)治療兩個療程。

1.6.2 觀察組 治療方法：在對照組的基礎上予以“居髎透刺環(huán)跳”針法：主穴：居髎，環(huán)跳；配穴：承扶、承山、委中、昆侖、髀關、梁丘、足三里、陽陵、急脈、足五里、陰廉、血海、三陰交、太溪與阿是穴。操作方法：選用長針(0.35 mm×150 mm，華佗牌針灸針操作，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，囑患者取健側(cè)臥位，針刺穴位常規(guī)消毒，選用長針對主穴行居髎透刺環(huán)跳，進針的同時詢問患者有緩和的傳導或擴散的針感；選用針灸針(0.25 mm×40 mm，華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)針刺阿是穴、承扶、承山與委中等穴位，行平補平瀉法，待得氣后，留針30 min。起針后，囑患者取仰臥位，針刺穴位常規(guī)消毒，針刺腹股溝部位的阿是穴、急脈、足五里、陰廉、髀關、血海、梁丘、足三里、陽陵泉、血海、三陰交與太溪等穴位，行平補平瀉，待得氣后，留針30 min。日1次，針刺6 d，休息1 d，連續(xù)治療30 d。

1.7 觀察指標及療效評價

1.7.1 髖關節(jié)Harris評分 在治療前后，從疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)和活動度(5分)四部分做Harris評價。優(yōu)( 90)、良(80～89)、可(70～79)和差(<70)[12]。

1.7.2 骨密度和血清骨鈣素檢測 分別對兩組患者抽取的5 mL空腹血液，進行血清骨鈣素檢測，骨鈣素檢測試劑盒N-MID Osteocalcin購買自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司。并對兩組患者進行骨密度檢測，骨密度檢測使用科爾達AKDX-09W-I國產(chǎn)骨密度檢查機。

1.7.3 血液流變學指標 在治療前后分別于早晨對兩組患者抽取的5 mL空腹血液送檢，檢測兩組患者的全血黏度(LRV、MRV、HRV)、血漿黏度(PV)以及纖維蛋白原(Fib)。使用眾馳Zonci全自動血流變測試儀ZL6000檢測。

1.7.4 療效判定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.1-001.9-1994)[13]，①治愈：髖關節(jié)無疼痛，行走無跛行，患側(cè)肢體無短縮，功能基本恢復，X線片或MRI檢查無異常；②好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，髖關節(jié)功能改善，患側(cè)下肢短縮<1 cm，X線片骨硬化、局部骨質(zhì)疏松或囊性變現(xiàn)象有所改善；③未愈：癥狀無改善，影像學征象無改變。

1.8 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

表1顯示，觀察組和對照組的總有效率分別為89.19%和77.14%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P=0.024<0.05),差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者髖關節(jié)Harris評分比較

治療后兩組患者的Harris評分均有改善，與對照組相比，觀察組的髖關節(jié)Harris評分明顯提高(P<0.01),差異具有統(tǒng)計學意義。說明觀察組在改善髖關節(jié)疼痛、功能、畸形與活動度等方面要優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者的髖關節(jié)Harris評分比較

2.3 兩組患者血清骨鈣素和骨密度比較

治療后兩組患者的血清骨鈣素和骨密度都有所提高，觀察組與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0．01)。說明觀察組在提高血清骨鈣素和改善骨密度方面優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者的骨密度和血清骨鈣素比較

2.4 兩組患者血液流變學指標比較

與治療前相比，兩組患者的血液流變學指標都有明顯的降低,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0．01)，說明治療后兩組患者的血液流變學指標都優(yōu)于治療前。與對照組相比，觀察組的LRV、Fib都有明顯的降低,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0．01)，說明治療后觀察組的LRV、Fib明顯優(yōu)于對照組；觀察組的HRV及PV都有降低,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0．05)，說明治療后觀察組的HRV及PV優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組患者血液流變學指標比較

3 討論

股骨頭缺血性壞死在中醫(yī)學中屬于“骨痹”“骨蝕”范疇[14]。中醫(yī)學對于股骨頭缺血性壞死的研究與治療已經(jīng)得到了認可與推廣[15]。股骨頭缺血性壞死既可由外傷引起損傷筋骨也可由病邪從表入里導致氣虛瘀阻、臟腑失養(yǎng)。腎主骨，肝主筋,久病肝腎虧虛，氣血不足，筋骨失于濡養(yǎng)。所以養(yǎng)血活血、補腎強骨應貫穿治療的全過程[16]。缺血是早期股骨頭壞死的一種主要特征，所以早期及時改善股骨頭缺血的內(nèi)環(huán)境，可以延緩病情的發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量和減輕病痛。西醫(yī)對于早期治療通常會采用向關節(jié)腔內(nèi)注射藥物或者采用隨心減壓術等，但是單純使用效果并不理想，所以臨床通常采用中西醫(yī)結(jié)合的方式進行治療，如與針刀、中藥熏蒸和中藥口服等治療聯(lián)合[17-18]。本研究采用的是口服中藥三七活骨丸、體外沖擊波配合“居髎透刺環(huán)跳”針法，力求中西醫(yī)結(jié)合達到治療疾病的效果。

早期股骨頭缺血性壞死表現(xiàn)為髖關節(jié)部位的疼痛，或伴有放射痛，患者因疼痛，會減少患側(cè)的活動，久而患側(cè)髖關節(jié)肌肉組織痙攣?！鹅`樞·經(jīng)脈》又言：“膽足少陽之脈……其支者……橫入髀厭中……其直者，下合髀厭中。以下循髀陽……是主骨所生病者”。表明足少陽膽經(jīng)的循行與髖關節(jié)部位的疼痛有著密切的關系。所以選取了膽經(jīng)的居髎和環(huán)跳穴為主穴用芒針透刺，足少陽膽經(jīng)與陽蹺脈交會于居髎穴，蹺脈主肢體運動；《針灸甲乙經(jīng)》記載：“髀筋瘛，脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之”，主要用于治療下肢的痿痹、半身不遂和腰腿疼痛等疾病[19-20]。臀部肌肉深厚，普通的針刺的刺激量和刺激范圍難以直達病所，所以筆者用長針透刺居髎、環(huán)跳二穴，同時配合辨證分型、循經(jīng)選取配穴達到調(diào)和氣血、扶正祛邪的效果。長針透刺二穴有松解髖關節(jié)周圍攣縮的肌肉組織、改善髖周的血液循環(huán)等作用。陽陵泉又是筋會，急脈、足五里與陰廉歸屬于足厥陰肝經(jīng)，足厥陰肝經(jīng)循行于“股陰”，針刺可緩解本病的放射痛；太溪是腎的原穴和輸穴，“輸主體重節(jié)痛”，取之可激發(fā)體內(nèi)正氣以抵御外邪，調(diào)整臟腑，以求精血同源、肝腎同補。選取的髀關、梁丘、足三里、承扶、承山、昆侖與委中等都是足三陽經(jīng)的穴位，三陽經(jīng)多血多氣，所選取的穴位又分布在下肢，既可疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽，又能輸注氣血、濡養(yǎng)百骸[21]。血海和三陰交同屬于足太陰脾經(jīng)，三陰交又是足三陰經(jīng)肝、脾、腎的交會穴，既可疏通三臟氣機，又可補血活血。從而緩解了股骨頭病變的程度。

疼痛是缺血性股骨頭壞死患者最痛苦的臨床癥狀之一，三七活骨丸中的三七、骨碎補、自然銅與蘇木是骨傷科的要藥，三七的抗凝作用，骨碎補的提高血鈣和血磷的水平，自然銅中含有的FeS2，可以促進骨髓及其周圍血液中血紅蛋白的增生并有助于骨折的愈合，三者改善軟骨細胞功能，延緩骨細胞退行性病變[22-23]。對于氣滯血瘀型的患者，三七活骨丸中的桃仁、延胡索、白芍和木香均具有活血止痛的作用。桃仁具有抗凝及較弱的溶血作用，對血流阻滯、血液流動障礙有著改善作用，延胡索含有的多種生物堿具有鎮(zhèn)痛作用[24-25]。白芍補虛且能生血，木香行氣止痛，與白芍相配，補而不滯。研究結(jié)果顯示，治療后兩組的髖關節(jié)Harris各項評分升高及LRV、HRV、PV、Fib檢驗指標都有下降，但觀察組要明顯優(yōu)于對照組，表明“居髎透刺環(huán)跳”針法聯(lián)合三七活骨丸在改善患者髖關節(jié)疼痛、功能、畸形、活動度及血液流變學指標等方面要優(yōu)于常規(guī)治療方案。早期股骨頭缺血性壞死患者的X片就會有局部骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，選用偏于補腎強骨的懷牛膝，與續(xù)斷相配共奏補肝腎、強筋骨之效，土鱉蟲含藥血清能促進骨髓間充質(zhì)干細胞的分化，鱉甲、龜甲含有動物膠和維生素D等，可有效防止脾、肝的結(jié)締組織增生，增強免疫，提高造血功能[26-27]。研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者骨密度和血清骨鈣素都有提高，但觀察組明顯優(yōu)于對照組，表明“居髎透刺環(huán)跳”針法聯(lián)合三七活骨丸在提高患者骨密度和血清骨鈣素等方面優(yōu)于常規(guī)治療方案。諸藥合用共奏補益肝腎、續(xù)筋接骨、活血化瘀與止痛散寒的功用。

ESWT具有幫助組織修復重建、松解粘連、促進血管再生、止痛和抗炎等作用，體外沖擊波是一種物理刺激，能促進骨的代謝[28]。通過機械用力沖擊硬化的骨分裂，改變病損處的電荷變化，進而改善病變處的血供，促進骨生長[29]。對于早期股骨頭缺血性壞死，體外沖擊波治療有可能要優(yōu)于髓芯減壓術[30]。在臨床中， 對于股骨頭缺血性壞死的患者，將體外沖擊波療法與針灸、中藥聯(lián)合使用，也是中西醫(yī)聯(lián)合治療的體現(xiàn)。

非增殖期的成骨細胞分泌合成的骨鈣素，含有最豐富的非膠原蛋白，血清骨鈣素能夠反映成骨細胞的特異性，在骨損傷修復時期，骨鈣素檢測在一定程度上會有提高[31-32]。對于中老年人以及圍絕經(jīng)期的女性，骨密度會有所降低，嚴重者會有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，導致骨的承重力量下降，從而改變骨小梁的結(jié)構，股骨頭缺血性壞死的患者通常均有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)[33-34]。所以在本研究中，將血清骨鈣素和骨密度作為觀察指標，來對比兩種治療方案。當股骨頭發(fā)生缺血性壞死時，股骨頭細胞組織代謝出現(xiàn)障礙，影響了血液流動，經(jīng)檢驗患者的血液流變學指標出現(xiàn)異常增高[35]。血液的高凝狀態(tài)致使各小動脈內(nèi)流阻增大，從而出現(xiàn)微循環(huán)障礙，造成局部組織的缺血[36]。血液流變學已是中醫(yī)血瘀證診斷的一項重要實驗指標[37]。通過臨床及查閱大量文獻發(fā)現(xiàn)，缺血缺氧是股骨頭發(fā)生壞死的主要病因，而根本在于血液流變學發(fā)生異常[38]。對于氣滯血瘀型早期股骨頭缺血性壞死患者，選擇血液流變學作為指標之一是必要的。本研究結(jié)果也表示，與對照組相比，觀察組的LRV、HRV、PV及Fib降低更明顯，表明“居髎透刺環(huán)跳”針法聯(lián)合常規(guī)治療能降低血液粘滯性，促進血液流動，改善股骨頭周圍及全身的血供。在臨床中，對于股骨頭缺血性壞死的患者，采用的治療方案通常是“居髎透刺環(huán)跳”針法與常規(guī)治療的聯(lián)合，也是整體治療與局部治療的結(jié)合。