唐永秀，陳 明，唐忠銀，唐培群，陳中寧，文 紅

(桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣西 桂林 541004)

膝骨關(guān)節(jié)炎作為損傷性慢性疾病，對(duì)患者的工作以及日常生活造成較大影響，如不能得到及時(shí)的治療，患者可能會(huì)引發(fā)殘疾[1]。富血小板血漿(PRP)是將患者全血進(jìn)行離心后分離收集獲得的血小板濃縮物，其中含有生物活性物質(zhì)以及各種生長(zhǎng)因子[2]。能夠應(yīng)用自身全血制備PRP，此種方法無(wú)免疫排斥反應(yīng)，而且此方法制備簡(jiǎn)單，臨床上已有應(yīng)用[3]。針刀治療是應(yīng)用針刀在患者患處進(jìn)行剝離、切割刺激來(lái)祛病止痛，此種方法不良反應(yīng)較少，治療時(shí)間較短，且切口小、適用范圍較廣和操作簡(jiǎn)單[4-5]。以上單一方法臨床報(bào)道較多，且大部分僅對(duì)其基本療效進(jìn)行報(bào)道，但對(duì)其治療機(jī)理報(bào)道較少。本研究應(yīng)用針刀聯(lián)合PRP療法對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)其治療機(jī)制進(jìn)行探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2021年12月到本院就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者120例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為兩組，觀察組和對(duì)照組每組患者60例。觀察組患者男性28例，女性32例，年齡49～60歲，平均年齡(53.72±3.28)歲，體重指數(shù)(BMI)(27.02±2.84)kg/m2，病程5～35月，平均病程為(20.37±3.25)月，患者進(jìn)行Kellgren-Lawrence分級(jí)[6]，其中3級(jí)患者22例，2級(jí)患者38例。對(duì)照組患者男29例，女31例，年齡50～59歲，平均年齡(52.92±2.92)歲，體重指數(shù)(BMI)(27.36±2.06)kg/m2，病程6～36月，平均病程(20.37±3.42)月，患者進(jìn)行Kellgren-Lawrence分級(jí)，其中3級(jí)患者21例，2級(jí)患者39例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者癥狀為活動(dòng)障礙、輕度行走和膝關(guān)節(jié)疼痛；②應(yīng)用1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，患者均診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎；③所有患者均為單膝發(fā)?。虎芩谢颊吆图覍倬獣源隧?xiàng)研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均無(wú)嚴(yán)重腎、肝和心等臟器功能障礙，內(nèi)分泌疾病，血液腫瘤疾病，風(fēng)濕免疫性疾病。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要參考《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)炎；②經(jīng)過(guò)X線片顯示患者關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、軟骨下骨硬化和囊性變和關(guān)節(jié)間隙變窄；③患者關(guān)節(jié)液(至少兩次)黏稠清亮，WBC<2 000個(gè)/mL;④患者年齡≥40歲；⑤患者晨僵≤30 min；⑥患者活動(dòng)有骨擦音。患者有1+2條或者1+3+5+6或1+4+5+6診斷為關(guān)節(jié)炎。

1.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷，患者初始為膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，纏綿不愈。發(fā)病緩慢，在中老年人發(fā)病?；颊呋顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)咔嚓聲和摩擦聲，膝部輕度腫脹。

1.4 PRP的制備

采血針肘前靜脈采血，將1管含有2 mL抗凝劑枸櫞酸鈉的20 mL采血管裝滿，輕輕搖勻后置入離心機(jī)，200 g(1 092 rpm)第1次離心，10 min，分3層，吸管吸取全部上清液至交界面下 3 mm，移至另一無(wú)菌離心管，平衡后，再次離心，200 g(1 092 rpm)第2次離心，10 min，離心管中液體分為兩層，上層上清液為貧血小板血漿(PPP)，下層為PRP，吸取約3/4上清液棄掉，剩余即為PRP[8]。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 予富血小板血漿技術(shù)進(jìn)行治療。在配備工作臺(tái)的獨(dú)立治療室進(jìn)行富血小板血漿技術(shù)操作，醫(yī)生需要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)程?；颊咴谶M(jìn)行治療前，對(duì)注射區(qū)域的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行常規(guī)消毒，以髕骨外上方、髕下外和內(nèi)側(cè)作為穿刺點(diǎn)，迅速將5 mL的注射器插入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，當(dāng)有突破感且注射無(wú)阻力的時(shí)候?qū)RP注入，在完成注射后患者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸活動(dòng)，以方便關(guān)節(jié)面和PRP得到充分的接觸，并且對(duì)注射部位進(jìn)行無(wú)菌包扎。操作后予以患膝冷敷20 min以減輕其疼痛反應(yīng)，患側(cè)關(guān)節(jié)24 h內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，1次/周，2周為一療程，連續(xù)治療兩個(gè)療程。

1.5.2 觀察組 予以針刀技術(shù)聯(lián)合富血小板血漿技術(shù)進(jìn)行治療。先行針刀治療，再行富血小板血漿技術(shù)治療。針刀治療先輔助患者采取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒與鋪巾后，查體后選擇合適的治療點(diǎn)作為進(jìn)刀點(diǎn)，進(jìn)刀前為其注射2 %利多卡因(20 mL∶0.4 g)1 mL，以進(jìn)行局部麻醉，待麻醉起效后，選擇漢章3號(hào)針刀從進(jìn)刀點(diǎn)刺入，針刀體與皮膚垂直，刀口線與下肢縱軸線平行，按針刀四步進(jìn)針規(guī)程進(jìn)針，逐層對(duì)結(jié)節(jié)條索狀物進(jìn)行切割、剝離和松解，當(dāng)感覺(jué)到針刀下有松動(dòng)感時(shí)將針刀退出，并立即用無(wú)菌棉球?qū)M(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行壓迫，治療后1 h再行富血小板血漿技術(shù)治療，技術(shù)方式同對(duì)照組。1次/周，2周為一療程，連續(xù)治療兩個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分 治療前后應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)和膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。

1.6.2 超聲圖像 對(duì)治療前后兩組患者的超聲圖像表現(xiàn)進(jìn)行分析。

1.6.3 IL-7、IL-1β 應(yīng)用酶聯(lián)免疫(Elisa)法對(duì)兩組患者血清中的IL-1β、IL-17水平進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司提供，所有操作均按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.6.4 X線片 對(duì)兩組患者治療前和治療6個(gè)月后的X線攝片進(jìn)行對(duì)比分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS和Lysholm評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組患者的VAS和Lysholm評(píng)分相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過(guò)治療后，兩組患者的VAS評(píng)分有所降低，Lysholm評(píng)分有所升高，治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且觀察組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的VAS和Lysholm評(píng)分對(duì)比

2.2 兩組患者治療前后超聲圖像分析

治療前，超聲圖像顯示兩組患者的關(guān)節(jié)軟骨厚度、關(guān)節(jié)腔積液范圍和滑膜厚度相近，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過(guò)治療后，兩組患者的關(guān)節(jié)軟骨厚度、關(guān)節(jié)腔積液范圍和滑膜厚度均有所改善，治療前后之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且觀察組患者的關(guān)節(jié)軟骨厚度、關(guān)節(jié)腔積液范圍和滑膜厚度的改善程度要優(yōu)于對(duì)照組，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的超聲圖像分析

2.3 兩組患者治療前后血清IL-17、IL-1β含量變化

治療前，兩組患者血清IL-17、IL-1β含量相近，之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過(guò)治療后，兩組患者的血清IL-17、IL-1β含量均有所下降，治療前后之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且治療后，觀察組的血清IL-17、IL-1β含量低于對(duì)照組，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血清IL-17、IL-1β含量變化

2.4 兩組患者治療前與治療6個(gè)月后X線片比較

治療前，兩組患者的關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙和FTA角度相近，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過(guò)治療后，兩組患者的關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙均增加，F(xiàn)TA角度有所減少，治療前后之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且觀察組的關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙較對(duì)照組大，F(xiàn)TA角度較對(duì)照組小，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4、圖1。

表4 兩組患者治療前與治療6個(gè)月后X線片比較

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中較為常見(jiàn)的退行性、慢性關(guān)節(jié)疾病，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)功能障礙、腫脹和疼痛，嚴(yán)重者會(huì)造成患者關(guān)節(jié)畸形甚至行動(dòng)能力喪失，給廣大患者帶來(lái)了巨大的生活壓力[10-11]。據(jù)調(diào)查，在我國(guó)60歲以上患膝骨關(guān)節(jié)炎的患者多達(dá)1 500萬(wàn)人[12]。因此，對(duì)KOA進(jìn)行積極有效的預(yù)防是十分重要的，主要的治療目的在于恢復(fù)或改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，消除或緩解患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行改善[13]。

雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)相當(dāng)發(fā)達(dá)而且大量的骨性關(guān)節(jié)炎研究已經(jīng)進(jìn)行，但是其主要的發(fā)病機(jī)理和發(fā)病原因還尚不明確[14]。常規(guī)的西醫(yī)藥物治療常會(huì)造成腎臟和胃腸道的損傷，進(jìn)行外科手術(shù)治療的費(fèi)用較昂貴且創(chuàng)傷大[15]。PRP技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展的一種新型治療方法，通過(guò)對(duì)患者自身的血小板血漿收集并用于患處注射，其中包含的大量生長(zhǎng)因子能夠?qū)浌堑男迯?fù)和再生起到很好的輔助作用，但是由于每次制備PRP的純度差異，其治療效果也有一定的差異，而且僅僅單獨(dú)應(yīng)用PRP對(duì)改變力學(xué)結(jié)構(gòu)和解除組織粘連效果有限[16]。中醫(yī)療法對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療副作用較小，但是具有較長(zhǎng)的療程，效果也不盡人意[17]。針刀治療是結(jié)合了傳統(tǒng)中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論所創(chuàng)造的微創(chuàng)療法，其操作簡(jiǎn)單、副作用較小、損傷小且具有確切的療效，臨床上應(yīng)用針刀對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療的療效較明顯，得到了廣大患者的認(rèn)可[18]。但是關(guān)于針刀的研究多局限于基本療效，對(duì)于針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制研究較少。本研究對(duì)針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制作出研究。

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于單獨(dú)PRP治療，針刀聯(lián)合PRP治療能夠更好地恢復(fù)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能，對(duì)患者的疼痛進(jìn)行減輕，降低患者的關(guān)節(jié)軟骨厚度、關(guān)節(jié)腔積液和滑膜厚度，能夠降低患者血清IL-17、IL-β水平，對(duì)患者的關(guān)節(jié)間隙和下肢力線進(jìn)行改善，這表明針刀聯(lián)合PRP治療能夠有效改善患者的關(guān)節(jié)炎癥，讓患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)健康。

在針刀醫(yī)學(xué)中，膝骨關(guān)節(jié)炎的主要發(fā)病機(jī)制為膝關(guān)節(jié)地力平衡失調(diào)，患者的軟組織附著處出現(xiàn)較嚴(yán)重的應(yīng)力集中，攣縮、瘢痕和粘連在高應(yīng)力處形成，主要的臨床表現(xiàn)為屈伸不利、膝周的疼痛，在影像學(xué)中則表現(xiàn)為骨贅形成和關(guān)節(jié)間隙窄[19]。針刀治療的主要位點(diǎn)為鵝足囊、髕骨內(nèi)外側(cè)的支持帶、股四頭肌、髕韌帶和徑腓側(cè)副韌帶，此處多為軟組織的附著處，發(fā)生攣縮、瘢痕和粘連的可能性較大，應(yīng)用針刀對(duì)這些病灶點(diǎn)進(jìn)行松解刺激，能夠?qū)?yīng)力集中點(diǎn)解除，使患者膝部的力學(xué)平衡得以恢復(fù)[20]。對(duì)患者治療前以及治療6個(gè)月后的X線變化進(jìn)行觀察，患者的關(guān)節(jié)間隙得到恢復(fù)、FTA角度被糾正，這表明了針刀能夠調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)力平衡，使其動(dòng)態(tài)平衡得到恢復(fù)，進(jìn)而恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)。

關(guān)節(jié)軟骨代謝與細(xì)胞因子的作用較為密切，其中IL-1β、IL-17能夠?qū)浌沁M(jìn)行破壞并且引起炎癥的發(fā)生，能夠抑制蛋白多糖的合成，對(duì)金屬蛋白酶的表達(dá)有促進(jìn)作用,并且能夠?qū)η傲邢偎谽2釋放進(jìn)行增強(qiáng)[21-22]。本研究表明針刀聯(lián)合PRP治療能夠更有效地降低IL-1β、IL-17水平，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的退變進(jìn)行延緩，對(duì)基質(zhì)和軟骨進(jìn)行保護(hù);并且對(duì)炎癥水平進(jìn)行有限抑制,這可能是針刀對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎治療的主要作用機(jī)制之一[23]。

綜上所述，針刀聯(lián)合PRP治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果顯著，能夠有效改善患者的疼痛和膝關(guān)節(jié)功能，降低IL-1β、IL-17含量，有一定的臨床推廣價(jià)值。