郭美珠，秦玉雪，曾 潔，歐永勝，龐亞飛，戎 芬，黃國毅△

(1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201999；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是以肌腱端炎為病理特征，累及中軸、外周關(guān)節(jié)及內(nèi)臟的風(fēng)濕性疾病[1]。它具有嚴(yán)重的異質(zhì)性，致殘率較高，目前尚無有效的根治方法?？刂瓢Y狀和炎癥、緩解病情是2010年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)及國際脊柱關(guān)節(jié)炎協(xié)會提出治療AS的首要目標(biāo)；同時(shí)倡導(dǎo)非藥物、藥物和手術(shù)等多種綜合治療手段[2]。本課題組應(yīng)用長圓針解結(jié)技術(shù)為主，配合皮下注射生物制劑，口服中藥并結(jié)合拔罐、穴位敷貼等綜合療法治療穩(wěn)定期AS，以單純皮下注射生物制劑做對照，考察綜合療法的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所收集病例樣本全部來自于2019年1月—2020年12月期間本院住院患者。按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組,納入63例穩(wěn)定期AS患者，研究過程中脫落3例(其中觀察組2例，其中1例因?yàn)閭€(gè)人原因脫落，另外1例因?yàn)闀炨樏撀?；對照組1例，未按規(guī)定用藥脫落)。兩組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表 1。上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核通過該研究。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中《中藥新藥治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究指導(dǎo)原則》診斷標(biāo)準(zhǔn)。寒濕證：腰骶、脊背疼痛，晨僵,活動受限,遇寒加重,遇熱減輕，四肢冷痛,肢體困重，舌淡,苔白或水滑,脈弦滑;濕熱證：腰骶、脊背疼痛，晨僵,活動受限,發(fā)熱、四肢關(guān)節(jié)紅腫疼痛,目赤腫痛，口渴或口干不欲飲,肢體困重,大便干,溲黃，舌紅,苔黃或黃厚膩,脈滑數(shù);肝腎虧虛證：腰骶、脊背疼痛，晨僵,活動受限,局部酸痛,眩暈耳鳴,腰膝酸軟,足跟痛，肌肉瘦削,盜汗,手足心熱或畏寒喜暖,手足不溫，陽痿遺精,舌紅,苔少或有剝苔,脈沉細(xì)數(shù);或舌淡苔白，脈沉細(xì);痰瘀證：腰骶、脊背疼痛，晨僵,活動受限,肌膚麻木不仁，肢體困重，刺痛或夜間痛甚，肌膚干燥少澤,舌暗或有瘀斑,脈沉細(xì)或澀。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1984年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

臨床標(biāo)準(zhǔn):①腰痛、僵3個(gè)月以上，活動改善，休息無改善；②腰椎額狀面和矢狀面活動受限；③胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人(<5 cm)。

確診標(biāo)準(zhǔn):具備單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級或雙側(cè)Ⅱ～Ⅲ級X線骶骼關(guān)節(jié)炎,加上臨床標(biāo)準(zhǔn)3條中至少1條。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡20～70歲；②穩(wěn)定期的強(qiáng)直性脊柱炎患者；③愿意接受治療，簽署知情同意書，配合定期隨訪者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①血友病、慢性出血性疾病；②合并嚴(yán)重內(nèi)臟病者；③骨折、腫瘤和關(guān)節(jié)脫位者；④發(fā)熱、局部皮膚炎癥者；⑤因精神或神經(jīng)疾病無法合作者、過敏體質(zhì)或?qū)嗫ㄒ虻葢?yīng)用藥物及創(chuàng)可貼過敏者;⑥年老體弱、妊娠婦女,血壓、血糖控制不良者,合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全和凝血功能障礙患者;⑦患者嚴(yán)重拒針或曾有暈針者。

2 治療方法

2.1 對照組

注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白[三生國健藥業(yè)(上海)股份有限公司，批號：201901009]皮下注射，注射部位可為大腿、腹部或上臂。劑量為每次25 mg，每周兩次，每次間隔3～4 d。注射前用1 mL注射用水溶解，治療后局部消毒，予創(chuàng)可貼貼敷。

2.2 觀察組

2.2.1 中藥治療 中藥顆粒劑(江陰天江藥業(yè)有限公司，批號：19026894)，服藥兩周。自擬強(qiáng)督湯為基本方，由狗脊、桑寄生、牛膝、威靈仙、熟地、當(dāng)歸和白芍組成。寒濕者，基礎(chǔ)方加羌活、獨(dú)活和桂枝；濕熱者，基礎(chǔ)方加黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、茵陳、澤瀉和豬苓；肝腎虧虛者，基礎(chǔ)方加龜板膠、阿膠、桑椹、肉蓯蓉、菟絲子和枸杞子；痰瘀者，基礎(chǔ)方加地鱉蟲、桃仁、紅花、半夏、三七和蜈蚣。開水沖服顆粒劑200 mL，每次口服100 mL，分兩次服。

2.2.2 肌骨超聲下長圓針治療及拔罐 長圓針選取點(diǎn)：腰部疼痛反應(yīng)點(diǎn)：腰椎橫突1～4、肓門次、志室次、腎俞次、腰宜次、中空次、外承扶、上、次、中、下髎次、小腸俞次、膀胱俞次、中膂俞次、白環(huán)俞次、髀關(guān)次、府舍次、環(huán)跳次和秩邊次。骶部疼痛反應(yīng)點(diǎn)：腰椎棘突4～骶椎棘突4、上、次、中、下髎次、髀俞次、腰宜次、中空次、小腸俞次、膀胱俞次、環(huán)跳次和秩邊次。背部疼痛反應(yīng)點(diǎn)：胸椎棘突1～12、肺俞次、心俞次、厥陰俞次、督俞次、膈俞次、大杼次、膏肓俞次、神堂次和膈關(guān)次。頸部疼痛反應(yīng)點(diǎn)：頸椎棘突1～7、風(fēng)池次、天柱次和天髎次、天宗次、頸椎橫突1～6。長圓針治療1次。選取疼痛僵硬最重部位，取頸部疼痛反應(yīng)點(diǎn)者5位，取背部疼痛反應(yīng)點(diǎn)者3位，取腰部加骶部疼痛反應(yīng)點(diǎn)者20位，取頸部加腰部疼痛反應(yīng)點(diǎn)者2位。

長圓針操作及拔罐：患者取俯臥位,選取患者的疼痛反應(yīng)點(diǎn)，先用龍膽紫定點(diǎn)標(biāo)記,常規(guī)碘伏皮膚消毒,鋪無菌巾，0.5 %利多卡因麻醉后，斜刃型長圓針[廠家：保定華有醫(yī)療器械有限公司，批號：20201202，型號CYZ1.2*35(1-4)],針身1.0 mm×3.5 cm,選擇反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)針方向與脊柱縱軸平行, 垂直進(jìn)針,向前向后舉針，深度不超過0.5 cm，范圍不超過0.5 cm。出針后壓迫止血,操作部位拔罐，然后無菌敷料包扎。

伯虎正想繼續(xù)回答安文浩，在伯虎身旁的小趙這時(shí)終于忍不住了，他脫口而出，讓伯虎不得不把要說的話咽了下去。

2.2.3 穴位敷貼治療 長圓針術(shù)后2 d，取下敷料，予以寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院協(xié)定自制吊傷膏(寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院協(xié)定自制)穴位敷貼。藥物組成由川烏、草烏、冰片、大黃、梔子和南星等，共研細(xì)末，以生姜汁調(diào)。敷貼穴位:腰骶部取次髎、下髎、秩邊和腎俞等穴位；背部取肺俞、脾俞和胃俞等穴位；頸項(xiàng)部取大椎。外以無紡布膠貼固定，每次3 h，隔日1次，總共3次。

2.2.4 西藥治療 同對照組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

參照國際脊柱關(guān)節(jié)病評價(jià)工作組(ASAS)制定的療效評價(jià)因子[5-7]。

3.1.1 Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動指數(shù)(BASDAI) BASDAI評分通過對患者過去1周內(nèi)的6個(gè)癥狀進(jìn)行評價(jià)，分別為疲乏、中軸、外周關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、觸痛或壓痛，總分10分，得分高低與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，一般>4分提示病情活動,4～6分為中度活動，>6分為重度活動。

3.1.2 脊柱改良Schober試驗(yàn) 令患者直立，在腰部兩側(cè)髂后上棘連線中點(diǎn)水平作一標(biāo)記為零，向上10 cm再做標(biāo)記，然后令患者彎腰(注意保持雙膝直立)，測量兩個(gè)標(biāo)記間的距離，此增加值(cm)即為改良Schober值。應(yīng)測量兩次取平均值。

3.1.3 胸廓活動度 患者直立，用刻度軟尺測其第4肋間隙水平深吸氣和深呼氣之胸圍差。正常人應(yīng)>2.5 cm，若<2.5 cm為異常。

3.1.4 枕墻距 令患者靠墻直立，雙足跟、臀和背貼墻，眼平視，測量枕骨結(jié)節(jié)與墻之間的水平距離，正常人枕墻距應(yīng)為0，若>0則為異常。

3.1.5 指地距 患者直立，兩足并攏，兩膝伸直，做彎腰動作，兩臂下垂伸直，兩手盡量下伸，測指尖與地面距離(cm)。正常人應(yīng)可指尖觸地，指地距為0。

3.1.6 C反應(yīng)蛋白與紅細(xì)胞沉降率 C反應(yīng)蛋白(CRP)(速率散射比濁法)，紅細(xì)胞沉降率(ESR)(魏氏法)。

3.1.7 ASA20達(dá)標(biāo)率 疾病療效評價(jià)依據(jù) AS 國際評估委員會工作小組(ASAS工作組)制定的ASAS20評分[8],包括患者的總體評價(jià)、脊柱疼痛、功能指數(shù)和脊柱炎癥(BASDI后兩項(xiàng)的平均值)。①改善：與初診值相比，以上4個(gè)指標(biāo)中有3個(gè)改善至少達(dá)到20%，并且絕對分值至少有1分的進(jìn)步；②無改善：上述指標(biāo)中未能達(dá)到20%改善的一項(xiàng)，與初診相比無惡化。評價(jià)兩組改善的達(dá)標(biāo)率。

3.2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。分為臨床緩解、顯效、有效和無效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn);卡方檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)數(shù)資料。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組受試者治療前后血沉及CRP變化情況比較 見表2。兩組受試者治療前血沉及CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，對照組與觀察組血沉及CRP均較治療前降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組間比較，血沉及CRP均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血沉及CRP升高是強(qiáng)直性脊柱炎患者急性相反應(yīng)物，本研究結(jié)果血沉及CRP均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義這與強(qiáng)直性脊柱炎患者病情處于穩(wěn)定期有關(guān)。

表2 兩組受試者治療前后血沉及CRP變化情況比較

3.4.2 兩組受試者治療前后各項(xiàng)臨床癥狀體征比較 兩組受試者治療前比較，枕墻距、指地距、胸廓活動度、Schober 試驗(yàn)和BASDAI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與本組治療前比較，對照組治療后枕墻距、指地距、胸廓活動度、Schober試驗(yàn)、BASDAI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后枕墻距、指地距、胸廓活動度、Schober試驗(yàn)和BASDAI評分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組與對照組比較，枕墻距、指地距、胸廓活動度、Schober試驗(yàn)和BASDAI評分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明綜合療法有改善臨床癥狀和體征及改善晨僵疼痛、提高脊柱活動度的作用，優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組受試者枕墻距、指地距、胸廓活動度、Schober試驗(yàn)及BASDAI評分變化情況比較

3.4.3 兩組受試者治療前后ASAS20達(dá)標(biāo)率比較 治療后觀察組、對照組ASAS20達(dá)標(biāo)率分別為83.3%、53.3%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明觀察組ASAS20達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對照組，表明綜合療法有改善ASAS20達(dá)標(biāo)率的作用。見表4。

表4 兩組受試者治療后ASAS20達(dá)標(biāo)率比較 (%)

3.4.4 兩組受試者臨床療效比較 觀察組、對照組臨床療效總有效率分別為96.7%、73.3%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明觀察組療效優(yōu)于對照組。表明綜合療法有提高臨床療效的作用。見表5。

表5 兩組受試者臨床療效比較 [例(%)]

3.5 結(jié)論

上述結(jié)果表明，綜合療法有明顯改善臨床癥狀和體征的作用，對枕墻距、指地距、胸廓活動度、Schober試驗(yàn)和BASDAI評分有改善作用，優(yōu)于對照組；綜合療法對ASAS20達(dá)標(biāo)率及臨床療效有明顯提高作用，優(yōu)于對照組。結(jié)果表明綜合療法有解除附著點(diǎn)粘連、改善晨僵、緩解疼痛、提高脊柱關(guān)節(jié)活動度和提高臨床療效的作用。

4 討論

強(qiáng)直性脊柱炎最基本的病理變化是附著點(diǎn)部位炎癥，包括肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等骨附著部位，前期為炎癥侵蝕浸潤，后期為韌帶鈣化，新骨形成。此過程反復(fù)發(fā)生形成骨橋。該病病情深重，脊柱彎曲，嚴(yán)重者脊柱強(qiáng)直，形如龜背，喪失勞動能力。正如《素問·脈要精微論》所云:“背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣?！薄端貑枴け哉摗匪?“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”?！端貑枴らL刺節(jié)論》載:“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！?/p>

AS是公認(rèn)的難治性疾病，單獨(dú)的療法不能令人滿意，即使最先進(jìn)的生物制劑也不能使病情達(dá)到完全緩解，所以非藥物、藥物和手術(shù)等綜合療法治療AS成為業(yè)界的共識。非藥物療法包括針灸、火罐、督灸、穴位敷貼、蜂針和推拿等；藥物療法包括中藥、西藥或中西醫(yī)藥物合用；手術(shù)包括微創(chuàng)手術(shù)如針刀、長圓針等。兩種、3種甚至多種方法組合在一起[9-14]或針?biāo)幗Y(jié)合[15-17]或針刀、督灸結(jié)合[18]或針刀藥物結(jié)合[19]或藥灸結(jié)合[20]等以增加療效。這些療法有改善晨僵、緩解疼痛、提高脊柱、骶骼等關(guān)節(jié)活動度[21-22]、降低體內(nèi)炎癥因子[23-25]、阻止骨侵蝕、修復(fù)骨組織和調(diào)節(jié)骨代謝[26-27]的作用。

AS屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋病”“大僂”“頑痹”“腎痹”范疇。AS的病理過程符合經(jīng)筋病的病理變化。發(fā)病初期，風(fēng)寒邪氣侵襲，氣血瘀阻，津液澀滲，不能榮養(yǎng)經(jīng)筋，炎性物質(zhì)析出；經(jīng)筋病中期在早期滑膜炎的基礎(chǔ)上形成了結(jié)節(jié)、疤痕等器質(zhì)性損傷，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說的“橫絡(luò)”，《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通。視而瀉之，此所謂解結(jié)也”，橫絡(luò)又稱“結(jié)筋病灶點(diǎn)”，除了壓痛和不適感外，特征性的臨床表現(xiàn)為“痛性條索”“痛性攣塊”。這些部位的壓痛或結(jié)節(jié)樣病變嚴(yán)重影響肌肉韌帶周圍組織和血液循環(huán)，同時(shí)因疼痛使肌肉攣縮、椎體生物力學(xué)失衡，造成病變的進(jìn)一步加重?！皺M絡(luò)”阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，頑固不愈，導(dǎo)致頑痹、痼痹和深邪遠(yuǎn)痹的發(fā)生。

本研究的主要治療方法是長圓針技術(shù)。《靈樞·官能》指出:“用針之理,必知形氣之所在……謀伐有過。知解結(jié)……知決而通之……得邪所在,萬刺不殆,知官九針,刺道畢矣”。在《靈樞·九針論》亦說明:“八者風(fēng)也,風(fēng)者人之股肱八節(jié)也,八正之虛風(fēng),八風(fēng)傷人,內(nèi)舍于骨解腰脊節(jié)腠理之間,為深痹也。故為之治針,必長其身,鋒其末,可以取深邪遠(yuǎn)痹。”在肌骨超聲下以脊柱關(guān)節(jié)、脊柱韌帶和骶髂關(guān)節(jié)周圍的壓痛點(diǎn)為治療部位，即肌肉和韌帶的起止點(diǎn)，長圓針解結(jié)法主要是手法剝離、松解和刮除經(jīng)筋粘連，解除經(jīng)筋粘連引起的橫絡(luò),松解經(jīng)脈之結(jié)節(jié)、條索壓迫，徹底消除脊柱關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)樣痛點(diǎn)。所以，應(yīng)用長圓針技術(shù)能有效解除脊柱關(guān)節(jié)附著點(diǎn)部位粘連組織，減低筋膜的張力和壓力，消除肌肉痙攣，恢復(fù)脊柱生物力學(xué)的平衡；通過改善局部血液循環(huán)，提高機(jī)體免疫反應(yīng)，消除局部炎癥因子及致痛物質(zhì)，達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的目的；降低藥物及針刺無法到達(dá)附著點(diǎn)的弊端，既解決不能修復(fù)的橫絡(luò)卡壓，又能調(diào)節(jié)經(jīng)筋經(jīng)脈之氣，實(shí)為治本之法。

拔火罐是長圓針治療后，通過負(fù)壓將罐吸附于體表，以起到進(jìn)一步行氣活血、消腫止痛和祛風(fēng)散寒除濕的作用。穴位貼敷通過經(jīng)絡(luò)腧穴給藥，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)動經(jīng)脈功能。AS病位在脊部督脈，與肝腎關(guān)系密切，病因不外虛、外邪、痰和瘀，根據(jù)八綱辨證，在口服補(bǔ)腎強(qiáng)督基礎(chǔ)方之上或祛風(fēng)散寒或清熱化濕或補(bǔ)腎填精或祛瘀化痰以扶正祛邪協(xié)調(diào)臟腑和燮理陰陽。以上方法共施，內(nèi)服外治結(jié)合，起到解除附著點(diǎn)炎癥、改善脊柱晨僵、快速止痛、消除肌肉、韌帶痙攣、改善關(guān)節(jié)活動度、恢復(fù)周圍韌帶和肌肉的血液循環(huán)及重新恢復(fù)人體內(nèi)部失衡的力學(xué)系統(tǒng)作用，其具體的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。