曹昺焱，饒 毅，莊 威，姜美馳，肖 京

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

《靈樞·經(jīng)筋》所載的十二經(jīng)筋的循行路線和主治病癥是經(jīng)絡(luò)體系的重要組成部分。有研究者[1]考《靈樞·經(jīng)筋》中以“其病………”引出的主治病癥，有83.33%以痛癥為表現(xiàn)。痛癥是經(jīng)筋的主要病癥。本研究對《靈樞·經(jīng)筋》中痛癥的病因進(jìn)行探討，以期更好地認(rèn)識經(jīng)筋理論，解決臨床中的疼痛類問題。

《靈樞·經(jīng)筋》原文中，除手少陰之筋有“熱則筋馳縱不收，無用燔針”的描述外，多采用“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”作為治療。即采用火針，在本經(jīng)經(jīng)筋上尋找疼痛部位或壓痛點(diǎn)作為針刺穴位[2]，并按照“治病獲效或病愈決定針刺次數(shù)”[3]。有學(xué)者[2]認(rèn)為這種方法憑揣摩的痛點(diǎn)為穴，主觀性較強(qiáng)，也不符合中醫(yī)針灸“治病必求于本”的思想。現(xiàn)代研究[4-6]認(rèn)為，疼痛是一種由復(fù)雜的生理原因和心理原因綜合作用產(chǎn)生的主觀感受。故以患者所訴的疼痛對疾病進(jìn)行定位和定性時具有一定的不準(zhǔn)確性；而且在定位準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，也需要由大夫憑手感判斷病位位于皮下的哪一深度。因此，對經(jīng)筋痛癥的病因進(jìn)行分析，有利于拓展經(jīng)筋理論的應(yīng)用，進(jìn)而提升臨床治療效果。

中醫(yī)理論在對多種疼痛類疾病進(jìn)行分析時，都以“不通則痛，不榮則痛”為總綱，但對于經(jīng)筋病中的痛癥，該總綱卻有值得商榷之處。因?yàn)榻?jīng)筋與經(jīng)脈等運(yùn)行氣血的通道不同，經(jīng)筋不是“中空的”，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“以筋為陰陽氣之所資，中無有空，不得通于陰陽之氣上下往來”[7]。既然經(jīng)筋本身就不具備運(yùn)行氣血的“通道功能”，也就談不上“不通則痛”了。有研究者提出，經(jīng)筋痛癥產(chǎn)生的原因，在于其病理變化阻礙了經(jīng)脈等其他能通行氣血的通道的“通暢性”[8]。即《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通”。本研究認(rèn)為，《靈樞·經(jīng)筋》所言經(jīng)筋的痹痛，應(yīng)是經(jīng)筋本身癥狀導(dǎo)致經(jīng)筋的形態(tài)和功能發(fā)生了變化，導(dǎo)致經(jīng)脈等氣血運(yùn)行的通道受阻，出現(xiàn)的繼發(fā)性疼痛。經(jīng)筋“中無有空”，無運(yùn)行氣血的作用。但正因?yàn)檫@種特點(diǎn)，經(jīng)筋在出現(xiàn)病灶點(diǎn)時，會約束、牽扯、壓迫與經(jīng)筋交疊的經(jīng)絡(luò)所運(yùn)行的氣血，起調(diào)節(jié)經(jīng)脈氣血流量、流速的作用[9]。這種變化多為物理性的，可用應(yīng)力集中假說、軟組織張力假說、無菌性炎癥假說來解釋；在針刺治療時，也應(yīng)因病制宜，有所區(qū)別。

1 應(yīng)力集中假說與經(jīng)筋痛癥的發(fā)病

《靈樞·經(jīng)筋》中的經(jīng)筋循行描述，有大量“結(jié)于某骨”的內(nèi)容。按西醫(yī)解剖來對應(yīng)，是肌腱的特點(diǎn)。肌腱可能對穿行其間或走行于周圍的神經(jīng)產(chǎn)生壓迫作用。按照應(yīng)力集中理論[10]，肌肉由兩側(cè)的肌腱附著于骨骼上，有屈伸關(guān)節(jié)等作用。肌腹由相對疏松的組織構(gòu)成，其彈性及伸展性相對較好。肌腱由相對致密的組織構(gòu)成，其彈性和伸展性相對較差。同時，由于肌腱橫截面積小，在附著于骨骼處存在一定的旋轉(zhuǎn)角度和因之形成的扭矩；當(dāng)肌肉負(fù)荷較大時，肌腱會承受比肌腹更大的應(yīng)力。部分肌肉由于兩端肌腱的容積、扭矩不同，應(yīng)力會進(jìn)一步向弱勢的一側(cè)肌腱集中。以跟腱為例，跟腱的3條分腱在跟骨結(jié)節(jié)附近匯合時，其深層肌腱的扭矩明顯大于淺層肌腱，這種解剖結(jié)構(gòu)上的差異構(gòu)成了肌腱疾病發(fā)作的生理學(xué)和病理學(xué)基礎(chǔ)[11]。在長期勞損的情況下，肌腱在較薄弱處的應(yīng)力集中點(diǎn)會發(fā)生腫脹、粘連與攣縮等病變，對穿過肌腱內(nèi)或走行于其間的神經(jīng)產(chǎn)生壓迫、拖拽與撕扯等不良影響，誘發(fā)疼痛。

2 軟組織張力變化與經(jīng)筋痛癥的發(fā)病

《靈樞·經(jīng)筋》關(guān)于經(jīng)筋的循行描述中，有不少以“循”“挾”“系”“貫”為動詞的描述，故經(jīng)筋應(yīng)有網(wǎng)住、穿行和維系某肌肉的作用。該作用大致對應(yīng)西醫(yī)解剖中的筋膜理論。經(jīng)筋的痛癥也可以用筋膜張力來解釋病機(jī)[12]。按照筋膜張力理論[1]，筋膜具有兩個特點(diǎn)：①筋膜是一個封閉的致密結(jié)締組織系統(tǒng)，力學(xué)作用可以在筋膜層中進(jìn)行很好地傳遞，而難以快速衰減或消失；②筋膜可以連接遠(yuǎn)端的結(jié)構(gòu)：肌肉一般止于相鄰的關(guān)節(jié)，而肌肉中的筋膜(由肌內(nèi)膜、肌束膜與肌外膜等構(gòu)成)卻可以跨過肌肉連接到相鄰的組織，將張力傳導(dǎo)到遠(yuǎn)端。

這使得人體內(nèi)距離相近的肌肉、骨骼和筋膜以及關(guān)節(jié)之間構(gòu)成了一個張力傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，以相互協(xié)調(diào)配合，保持各部分組織張力的平衡。當(dāng)人體承受較大的力學(xué)負(fù)荷時，這個張力傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)可以作為張力的調(diào)配器，將過大的力學(xué)負(fù)荷分配給這個網(wǎng)絡(luò)中的各個結(jié)構(gòu)一起協(xié)調(diào)適應(yīng)，維持整體的正常運(yùn)動功能。當(dāng)人體受到的力學(xué)負(fù)荷過大，超出了張力傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的調(diào)配和適應(yīng)能力時，超過局部承受能力的力學(xué)負(fù)荷會沿著張力線分散到整個網(wǎng)絡(luò)中，使最薄弱的點(diǎn)最先出現(xiàn)問題，破壞最薄弱點(diǎn)的結(jié)構(gòu)和功能[13]。

上述特點(diǎn)為筋膜的軟組織張力理論提供了基礎(chǔ)：急性損傷或慢性損傷所導(dǎo)致的筋膜內(nèi)分泌物增多，粘連，攣縮會產(chǎn)生繼發(fā)的應(yīng)力變化。這種變化會在封閉的筋膜層中向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)而不會出現(xiàn)明顯的衰減。當(dāng)傳導(dǎo)至筋膜匯聚處或周圍神經(jīng)較敏感處時，筋膜中異常的張力會刺激神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛。

由于軟組織有壓應(yīng)力異常和拉應(yīng)力異常兩種異常的張力模式，與軟組織張力變化相關(guān)的經(jīng)筋痛癥可歸為：①因受涼、受寒、閃挫及瘀血導(dǎo)致的肌肉痙攣和筋膜攣縮產(chǎn)生的拉應(yīng)力異常增高，撕扯了其間穿行的神經(jīng)；②因長期、反復(fù)的力學(xué)負(fù)荷，導(dǎo)致筋膜和肌肉為適應(yīng)新的力學(xué)平衡出現(xiàn)代償性增生、肥厚[14],產(chǎn)生了壓應(yīng)力異常增高，壓迫了其間穿行的神經(jīng)。

3 無菌性炎癥與經(jīng)筋痛癥的發(fā)病

無菌性炎癥假說認(rèn)為，疼痛的產(chǎn)生，并不全因神經(jīng)受到壓迫導(dǎo)致。其認(rèn)為機(jī)械性壓迫神經(jīng)根主要產(chǎn)生麻、痹等癥狀；疼痛感的產(chǎn)生則主要因神經(jīng)鞘膜外和硬膜外脂肪組織的無菌性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致。如長時間保持不良的姿勢，或因?yàn)槁殬I(yè)原因反復(fù)牽拉、損傷肌筋膜，會導(dǎo)致無菌性炎癥的滲出。無菌性炎癥滲出的長時間積累會導(dǎo)致滑膜增厚、肉芽組織生成與肌纖維變性，使末梢神經(jīng)或因?yàn)榫植寇浗M織增生和粘連，在運(yùn)動時受到牽扯和壓迫產(chǎn)生物理性的疼痛；或因?yàn)檠仔詽B出浸潤產(chǎn)生化學(xué)性的疼痛[15]。上述病變的表現(xiàn)以局部按壓時出現(xiàn)結(jié)節(jié)、條索，并導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的疼痛、酸脹和沉重感，且常伴有不同程度的活動受限為表現(xiàn)[16]。故《靈樞·經(jīng)筋》所載的痛癥，可能是由肌肉急性損傷或慢性勞損所導(dǎo)致的早期肌肉緊張，或繼發(fā)肌肉攣縮反復(fù)刺激周圍神經(jīng)鞘膜外的脂肪組織，使后者出現(xiàn)無菌性炎癥，導(dǎo)致了疼痛。

4 經(jīng)筋痛癥的治療

本研究認(rèn)為，在臨床治療中，并非所有的經(jīng)筋疼痛都要以痛點(diǎn)為穴位進(jìn)行針刺。為了獲得最佳的治療效果，醫(yī)者應(yīng)對痛癥的產(chǎn)生原因進(jìn)行上述分類后，根據(jù)不同的病因選擇相應(yīng)的針刺部位和手法。

4.1 應(yīng)力集中導(dǎo)致的痛癥

由于肌腱收縮能力差，橫截面積小，患者癥狀多集中在肌腱在骨的附著處，特別是跟腱等肌腱本身存在一定扭轉(zhuǎn)角度，會加大扭矩的部位。在《靈樞·經(jīng)筋》中，即為某處連著骨頭的痛。如足太陰之筋的“膝內(nèi)鋪骨痛”，足少陰之筋的“所過而結(jié)者皆痛”等。在對本類痛癥進(jìn)行治療時，由于痛點(diǎn)本身存在應(yīng)力集中，繼續(xù)“以痛為腧”地對痛點(diǎn)進(jìn)行針刺，雖可改善癥狀，取得即刻治療效果；也會因針刺后創(chuàng)傷愈合時形成的斑痕組織所導(dǎo)致的攣縮，使病灶附近的應(yīng)力集中問題更為復(fù)雜，后期有癥狀反復(fù)出現(xiàn)的可能。對于這類經(jīng)筋痛癥的治療，可以考慮在病變部位所在肌肉的肌腹，或另一端肌腱處進(jìn)行針刺，以達(dá)到重新調(diào)整肌腹和兩端應(yīng)力集中情況的作用，其機(jī)理如下：骨骼肌由多個肌束構(gòu)成，骨骼肌外層包裹有肌外膜；每條肌束外層包裹有肌束膜，內(nèi)部又可分為多個肌纖維，由肌內(nèi)膜包裹和分割。在橫向上，肌內(nèi)膜、肌束膜和肌外膜彼此相連；在縱向上，肌束膜借助主干兩端的蜂窩管與肌腱相連接，把骨骼肌連接成一個張力傳導(dǎo)整體[17]。當(dāng)人體做出某個動作時，應(yīng)力會沿著由各層筋膜構(gòu)成的張力傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)，并在橫截面積和彈性遠(yuǎn)小于肌腹，且在附著于骨骼處存在一定角度的肌腱處集中。此時針刺病變部位所在肌肉的肌腹或另一端肌腱可以整體調(diào)節(jié)應(yīng)力傳導(dǎo)，減輕應(yīng)力集中的影響。

4.2 筋膜層壓應(yīng)力過高導(dǎo)致的痛癥

患者癥狀多以腫痛、脹痛和壓痛為表現(xiàn)。在《靈樞·經(jīng)筋》中，即為“某處腫”或“某處腫痛”，如足太陽之筋的“小趾支跟腫痛”、手太陽之筋的“頸腫”等。在對本類痛癥進(jìn)行治療時，由于疼痛產(chǎn)生的原因主要在于肥厚、增生的肌肉和筋膜，故可以采用合谷刺，先將針刺至骨面，使患者產(chǎn)生針感，再將針稍向上提，并向左、右兩側(cè)向外斜刺。這種手法雖無法使患者增生、肥厚的肌肉和筋膜變薄，卻可以快速使因長期異常發(fā)力導(dǎo)致的肌纖維匯聚，異常排列的結(jié)節(jié)和條索松解、散開，迅速降低壓應(yīng)力。

4.3 筋膜層拉應(yīng)力過高導(dǎo)致的痛癥

患者癥狀多以“某處攣”“某筋急”“扭痛”“轉(zhuǎn)筋”為表現(xiàn)。在對本類痛癥進(jìn)行治療時，醫(yī)者可以采取多針刺法進(jìn)行治療。其治療目的主要在于通過刺破封閉的筋膜層，釋放筋膜層拉應(yīng)力，減少其對筋膜中穿行的神經(jīng)的牽張影響。故在針刺時，不必拘泥穴位，也不需用手法行針，只要將針刺穿筋膜層的深度即可。

4.4 經(jīng)筋出現(xiàn)結(jié)節(jié)、條索而導(dǎo)致的痛癥

經(jīng)筋出現(xiàn)結(jié)節(jié)、條索等陽性病灶點(diǎn)，壓迫了其下交疊的經(jīng)絡(luò)，通過“不通則痛，不榮則痛”導(dǎo)致了病灶點(diǎn)遠(yuǎn)處的某處疼痛或不適，患者癥狀多以“某處痛引某處”為表現(xiàn)。在對本類痛癥進(jìn)行治療時，醫(yī)者主要以“解結(jié)”為法，分解、剝離經(jīng)筋的結(jié)聚點(diǎn)，化解結(jié)節(jié)、條索。即《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也”。要達(dá)到這樣的治療目的，可以采用針刺結(jié)節(jié)、條索處進(jìn)行治療，直達(dá)病所地對粘連的結(jié)節(jié)、條索進(jìn)行反復(fù)穿刺、分割和剝離。但這種治療的過程相對痛苦，且創(chuàng)傷也較大。另一種方法是在揣摩結(jié)節(jié)、條索的范圍后，將針沿著結(jié)節(jié)、條索的邊緣刺入，將腫脹、痙攣的肌肉形成的結(jié)節(jié)、條索與周圍正常組織之間的粘連分解開，同樣可以緩解“橫絡(luò)盛加于大經(jīng)”的問題。上述針刺法在一定程度上借鑒了近代醫(yī)家提出的“三間”“三邊”[18]取穴理論。

4.5 無菌性炎癥導(dǎo)致的疼痛

患者的癥狀多以運(yùn)動時的撕扯感或活動不利、肌肉的痛為主。這是因?yàn)闊o菌性炎癥會對肌肉、筋膜和其間穿行的神經(jīng)產(chǎn)生粘連作用。當(dāng)神經(jīng)穿行于兩股方向不同的肌肉之間時，這種疼痛會因兩股方向不同的肌肉在粘連的情況下對神經(jīng)施加了來自兩個方向的剪切力而更加嚴(yán)重。在對本類痛癥進(jìn)行治療時，由于疼痛產(chǎn)生的原因在于兩股肌肉對穿行其間的神經(jīng)施加的剪切力，可以采用斜刺的方式將針刺入兩股肌肉之間的位置，分解粘連的肌外膜和結(jié)締組織。

5 討論

經(jīng)筋理論是中醫(yī)針灸治療痛癥的重要構(gòu)成部分。本研究認(rèn)為《靈樞·經(jīng)筋》中的內(nèi)容是古人對軟組織力學(xué)的生理及病理的樸素認(rèn)識。將應(yīng)力集中、軟組織張力和無菌性炎癥等理論用于解釋經(jīng)筋病的癥狀，有利于更進(jìn)一步地理解經(jīng)筋痛癥的致病機(jī)理，進(jìn)而因病制宜地選擇特異性的進(jìn)針點(diǎn)和行針手法，是對“以知為數(shù)，以痛為腧”診斷的進(jìn)一步發(fā)展。

本研究嘗試以西醫(yī)學(xué)理論解釋《靈樞·經(jīng)筋》中痛癥的成因，并因病制宜，提出了火針療法之外的針對性針刺方法。值得注意的是，對經(jīng)典的研究除了借助解剖學(xué)手段之外，也應(yīng)從中醫(yī)整體思維觀認(rèn)識經(jīng)筋的結(jié)構(gòu)?！鹅`樞·經(jīng)筋》將人體的筋結(jié)構(gòu)分為12類，將起于四肢末端，終于頭面的關(guān)節(jié)以經(jīng)筋連綴起來，并維系循行所過的關(guān)節(jié)，加強(qiáng)了軟組織的整體聯(lián)系。這一觀點(diǎn)領(lǐng)先了現(xiàn)代西醫(yī)提出的筋膜鏈理論近兩千年，是中醫(yī)理論的先進(jìn)之處。

同時，經(jīng)筋理論所體現(xiàn)的整體觀使其為針灸醫(yī)師提供了一個開放性的理論框架。有研究者以“內(nèi)外整體觀”“氣血整體觀”“結(jié)構(gòu)整體觀”解讀經(jīng)筋理論[19]，使其也可以用于內(nèi)科疾病的治療，而不只局限于痛癥的治療。本研究對《靈樞·經(jīng)筋》痛癥的病因和治療學(xué)的探討是對經(jīng)筋理論在痛癥診治方面的發(fā)展。經(jīng)筋理論的機(jī)制應(yīng)不只限于痛癥的治療。