陳愛潔

摘要：目的探討老年患者靜脈輸液的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策。方法將我院60例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，研究組接受全面護(hù)理。比較皮膚穿刺條件。共有15名患者發(fā)生靜脈輸液外滲，其中40%是由于患者因素，10%是由于藥物因素，26%是由于儀器因素，9%是由于其他因素。結(jié)論對(duì)于老年患者、昏迷患者或半昏迷患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理，特別是為了增強(qiáng)患者或同伴對(duì)靜脈輸注警示的認(rèn)識(shí)，而無意識(shí)和無癥狀的患者應(yīng)加強(qiáng)巡查篩查。重要的是要確定藥物的性質(zhì)，特別是血管的刺激。甘露醇、前列地爾等藥物對(duì)血管具有高度刺激性，并且需要選擇用于輸液的血管。同時(shí)，他們積極改進(jìn)穿刺技術(shù)，不斷學(xué)習(xí)和了解內(nèi)血管的解剖位置。最后，避免靜脈輸液液體外滲，減少患者痛苦，提高患者滿意度和護(hù)理。

關(guān)鍵詞：靜脈輸液;外滲;預(yù)防

【中圖分類號(hào)】 R322.1+23 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）13--02

靜脈注射是一種醫(yī)療方法，即把血液、藥液、營養(yǎng)液等液體物質(zhì)直接注射到靜脈中。靜脈注射可分短暫性與連續(xù)性，短暫性的靜脈注射多以針筒直接注入靜脈，即一般常見的“打針”;連續(xù)性的靜脈注射則以靜脈滴注實(shí)施，俗稱“點(diǎn)滴”。它是臨床上最常用的治療方法之一，具有快速有效地緩解臨床癥狀的效果。而輸液外滲在臨床護(hù)理工作中較為常見，尤其是老年長期輸液者，由于血管彈性差、難以固定，是靜脈輸液外滲的高發(fā)人群。輸液外滲會(huì)造成燒灼、腫脹、局部紅腫、中重度疼痛、皮膚暗紫、抽無回血等，加之老年人抵抗力差、皮膚敏感，若輸液外滲不能及時(shí)處理，可能導(dǎo)致局部組織嚴(yán)重壞死，給患者帶來極大的創(chuàng)傷和精神上的痛苦，同時(shí)也會(huì)增加靜脈穿刺的難度，造成醫(yī)護(hù)人員的心理壓力。因此，分析輸液外滲的原因，采取積極的預(yù)防措施具有重要意義。為防止和妥善處理老年靜脈輸液外滲問題，本研究在輸液護(hù)理工作中進(jìn)行了針對(duì)性的預(yù)防和處理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般信息

我們醫(yī)院共有60名患者被隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組給予定期護(hù)理，研究小組給予全面護(hù)理，比較兩組的皮膚穿刺。研究組有18名男性和12名女性，年齡在61至80歲之間。對(duì)照組有20名男性和10名女性，年齡在60至82歲之間。排除患有多種基本疾病的患者。兩組間無顯著性別和年齡差異（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)靜脈輸液護(hù)理，觀察組采用預(yù)防液體外滲的特殊護(hù)理措施：①提高穿刺成功率。定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行基本技能培訓(xùn)，提高穿刺技能，提高一次性穿刺成功率。穿刺時(shí)盡量避開關(guān)節(jié)，穿刺成功后要妥善固定。對(duì)于有躁動(dòng)、意識(shí)障礙等特殊情況的患者，可采取保護(hù)性約束，并向患者家屬簡要介紹照顧患者的要點(diǎn)，以避免穿刺部位頻繁動(dòng)作和拔針造成的外滲。②加強(qiáng)護(hù)士藥物知識(shí)培訓(xùn)。定期和不定期以講座和研討會(huì)的形式對(duì)護(hù)士進(jìn)行藥物知識(shí)培訓(xùn)，使護(hù)士了解常用藥物的基本知識(shí)，掌握藥物的性能、特點(diǎn)和注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)識(shí)別藥物的性質(zhì)及其對(duì)患者靜脈的刺激性，在注射高滲藥物時(shí)提前向患者解釋清楚，血管活性藥物和其他易發(fā)生液體外滲的藥物，告知患者不要隨意改變滴速。此外，采取一定的預(yù)防措施，如：注射甘露醇時(shí)，給患者局部熱敷或提高藥物溫度，以增強(qiáng)血管通暢性;當(dāng)注入刺激性藥物時(shí)，只有在反復(fù)確定針頭在血管內(nèi)后才能注射藥物。③正確選擇輸液器。對(duì)于老年患者，靜脈輸液首選的靜脈血管是暴露部位的血管，如手背和前臂。評(píng)估患者的血管狀況，選擇粗、直、彈性好、易于固定的靜脈;穿刺時(shí)，除非有特殊要求，一般選用5.5號(hào)輸液器，以減少對(duì)患者血管壁的損傷。同時(shí)，對(duì)于需要重復(fù)穿刺的患者，避免重復(fù)使用同一血管和重復(fù)回針。④按壓正確。靜脈輸液后，采用擴(kuò)張按壓法按壓，即同時(shí)按壓皮膚針眼和血管壁針眼，有效預(yù)防液體外滲引起的皮下淤血、靜脈炎、腫脹等并發(fā)癥，保護(hù)患者周圍靜脈。⑤加強(qiáng)輸液過程中的視。在輸液過程中，護(hù)理人員根據(jù)老年患者的血管狀況、精神狀態(tài)和輸液性質(zhì)，合理確定巡視頻次，加強(qiáng)檢查，增強(qiáng)責(zé)任心，觀察患者穿刺部位是否腫脹，輸液是否通暢，滴速是否正常，詢問患者是否有不適反應(yīng)。特別是在輸注化療藥物、高滲藥物等易外滲的刺激性藥物時(shí)，要經(jīng)常巡視，加強(qiáng)與患者的溝通，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。例如：當(dāng)懷疑有外滲時(shí)，立即停止靜脈滴注。如果外滲藥物對(duì)組織刺激性小且易于吸收，則24小時(shí)后對(duì)患者進(jìn)行熱敷;如果藥液對(duì)組織有高度刺激性，立即將無菌注射器連接到原針頭上進(jìn)行抽吸，盡量將泄漏到皮下組織的藥液抽出，注入5-10ml生理鹽水，拔出針頭，減少藥物對(duì)局部組織的損傷。⑥老年患者的個(gè)性化心理護(hù)理。觀察患者輸液前及輸液過程中的心理狀態(tài)，通過友好溝通、轉(zhuǎn)移注意力、關(guān)愛家人等方式緩解患者的不良情緒，促進(jìn)患者保持積極愉快的心態(tài)，接受輸液治療。對(duì)于液體外滲的患者，老年患者的耐受性較低，因此他們會(huì)因?yàn)橥鉂B后的疼痛而生氣。為此，護(hù)理人員應(yīng)保持禮貌、優(yōu)雅、溫柔的態(tài)度，在與患者溝通時(shí)照顧患者的情緒，盡量安慰患者，對(duì)外滲表示真誠的道歉，并獲得患者的理解。

對(duì)兩組患者進(jìn)行靜脈輸液過程中液體外滲知識(shí)的問卷調(diào)查，分析比較兩組患者的護(hù)理效果及問卷調(diào)查結(jié)果。問卷內(nèi)容包括藥物刺激性、液體滲出原因和治療措施。滿分為100分，70分以上為知識(shí)掌握。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

所有數(shù)據(jù)均通過spss20軟件分析收集。測(cè)量數(shù)據(jù)以（%）表示，使用x2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以（x±s）表示。采用T檢驗(yàn)，P<0.05為差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

住院期間，共進(jìn)行了300例靜脈輸液。300例中有41例（41/300，13.99%）發(fā)生輸液外滲，其中293例（293/300，97.82%）發(fā)生局部腫脹，腫脹累及穿刺部位周圍>20cm5例次（5/293，1.87%），水皰l例次（1/293，0.34%），未出現(xiàn)局部皮膚組織壞死。293例中，患者因素占40.81%（119/293），技術(shù)因素占26.17%（76/293），疾病因素占13.08%（38/293），藥物因素占10.90%（31/293），其他原因占9.03%（26/293）。

3 原因分析與護(hù)理對(duì)策

3.1 靜脈輸液外滲的影響因素

3.1.1 患者因素

①老年患者由于生理、心理和行為功能下降，容易失控，導(dǎo)致輸液時(shí)針頭移位。此外，老年患者皮膚松弛，疼痛減輕，反應(yīng)緩慢，這增加了輸液外滲的可能性。此外，老年患者的血管彈性降低、靜脈脆弱、組織循環(huán)灌注不足、血管充盈不良、通透性增加，并且容易發(fā)生輸液外滲。②水腫、脫水、休克等導(dǎo)致老年人組織微循環(huán)功能障礙或危重疾病的疾病，可增加血管通透性，靜脈輸液時(shí)易發(fā)生外滲。③譫妄、昏迷或使用過鎮(zhèn)靜劑的患者可能因知覺障礙、易怒等而缺乏自控能力，這很容易導(dǎo)致注射針移位并導(dǎo)致外滲。④長期輸液的老年患者外周血管損傷嚴(yán)重。此外，老年患者的血管因硬化和脆性而難以穿刺，增加了輸液外滲的可能性。

3.1.2 技術(shù)因素

護(hù)理技術(shù)缺陷也是靜脈輸液外滲的重要原因之一。①穿刺后無技能或無技能的護(hù)理人員，導(dǎo)致血管破裂、針頭移位或缺乏穿刺經(jīng)驗(yàn)。②選擇遠(yuǎn)端靜脈輸液時(shí)，不知道血管的特征和局部解剖位置，血管選擇不當(dāng)，或藥物注射力過大。③在同一部位反復(fù)穿刺，或使用輸液泵和留置針在同一部位輸液時(shí)間過長。④對(duì)藥物的性質(zhì)和用途了解不足。⑤靜脈通道未定期檢查，或穿刺部位覆蓋敷料，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)外滲。

3.1.3 疾病因素

①對(duì)于長期接受化療的癌癥患者，由于反復(fù)穿刺和化療藥物的刺激，靜脈脆弱，穿刺難度增加。②患有動(dòng)脈硬化、靜脈曲張和血管炎等周圍血管疾病的患者存在輸液外滲的高風(fēng)險(xiǎn)。糖代謝和脂肪代謝紊亂，如糖尿病，可能會(huì)導(dǎo)致其他代謝紊亂，導(dǎo)致血管硬化，容易輸血和外滲。④靜脈壓升高（如右心衰）的患者在靜脈輸液過程中，由于全身靜脈充血和血液回流受阻，容易發(fā)生外滲。

3.1.4 藥物因素

藥物濃度和物理化學(xué)性質(zhì)，如滲透壓和pH值，可通過影響細(xì)胞代謝功能刺激和損傷血管，導(dǎo)致輸液外滲。例如，pH<5或pH>9的注射、滲透壓>500mOsm/L的藥物（如甘露醇）和高度刺激性的藥物（如化療藥物）可能刺激靜脈內(nèi)膜、損傷血管或引起靜脈炎、增加血管通透性并導(dǎo)致外滲。

3.1.5 其他因素

（1）環(huán)境溫度和注入液體的溫度過低。（2）輸液量太大，輸液時(shí)間太長，速度太快。（3）拔出針頭時(shí)，針頭會(huì)刺激血管或損壞血管壁。（4）輸液壓力與靜脈直徑、松弛和收縮狀態(tài)不一致。（5）輸液中含有不溶性顆粒。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 靜脈輸液外滲的預(yù)防措施

（1）健康教育：規(guī)范輸液護(hù)理服務(wù)流程，重點(diǎn)加強(qiáng)健康教育，詳細(xì)講解輸液過程中的相關(guān)注意事項(xiàng);與患者進(jìn)行親切友好的溝通，注意疏導(dǎo)患者不良情緒，確保各項(xiàng)手術(shù)順利進(jìn)行;積極評(píng)估高?；颊撸訌?qiáng)輸液管理，防止輸液外滲。（2）合理選擇靜脈血管：根據(jù)治療方案、藥液性質(zhì)和血管狀況選擇適合穿刺的靜脈血管。注射血管活性藥物或高滲藥物時(shí)，宜選擇近端粗靜脈血管。末梢循環(huán)不良的患者應(yīng)避免多次穿刺同一血管;對(duì)于需要長期或反復(fù)輸注的化療和危重病人，應(yīng)盡量使用留置針進(jìn)行血管穿刺。（3）熟悉藥物性質(zhì)及注意事項(xiàng)：按正確方法配制藥液，注意控制碳酸氫鈉的滲透壓，抗生素溶液完全溶解后使用，避免刺激血管;持續(xù)輸注多巴胺、間羥胺等藥物時(shí)，應(yīng)使用留置針穿刺，同時(shí)建立兩條靜脈通道，可交替使用;輸液時(shí)注意控制輸液速度和藥物濃度，減少對(duì)局部組織的損傷;輸注甘露醇時(shí)，應(yīng)適當(dāng)提高藥液溫度，以確保血管通暢。（4）減少機(jī)械刺激和損傷：護(hù)士應(yīng)掌握穿刺技巧，提高血管穿刺成功率，避免多發(fā)性血管穿刺損傷;穿刺前戴口罩、手套，對(duì)穿刺部位周圍皮膚進(jìn)行消毒，遵循無菌操作原則，避免感染;使用留置針時(shí)，每24～48小時(shí)更換一次保護(hù)膜，防止靜脈炎和局部滲漏;穿刺成功后，避免針頭移位，并采取適當(dāng)措施保持穿刺部位溫暖，減輕血管刺激;使用高滲壓藥物時(shí)，合理控制輸液速度，降低壓力，避免外滲。（5）治療措施：加強(qiáng)病房巡視，檢查輸液情況，注意觀察穿刺部位有無外滲、疼痛或腫脹。輸液外滲時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物和損傷情況及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理，避免因外滲而對(duì)局部組織造成進(jìn)一步損害。甘露醇外滲時(shí)，應(yīng)立即更換輸液部位，同時(shí)皮下注射生理鹽水;碳酸氫鈉外滲時(shí)皮下注射維生素C;酚妥拉明用于滲透和阻斷多巴胺外滲;低濃度外滲藥物對(duì)局部皮膚的刺激性較小。濕敷5%硫酸鎂可減輕腫脹。

3.2.2 靜脈輸液外滲護(hù)理措施

（1）小范圍外滲

①外滲的藥液對(duì)組織刺激性小、容易吸收的如普通的溶液、輔助治療的藥液可以用濕熱敷用50%的硫酸鎂濕敷腫脹很快就會(huì)消退。

②輸入的藥液為血管活性藥局部腫脹雖不明顯但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的必須立即更換注射部位局部可用95%乙醇持續(xù)濕敷紅腫也會(huì)很快消失。

（2）大范圍外滲

輸入的藥液為刺激性大的藥液如在四肢局部制動(dòng)抬高患肢用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷配合理療局部封閉亦可用相對(duì)應(yīng)的藥物相拮抗如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松鈣劑可用50%的硫酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷每日輸液完畢后在穿刺靜脈部位涂擦具有活血化瘀、消炎止痛、營養(yǎng)修復(fù)、軟化血管的藥物如萬應(yīng)止痛膏、紅靈油膏、生姜汁、蘆薈汁等具有非常好的效果涂擦?xí)r應(yīng)將藥膏反復(fù)輕揉以使藥性滲入皮下被血管壁吸收而發(fā)揮作用如同時(shí)輔以局部濕熱敷則效果更佳。

（3）化療藥物外滲

化療藥物外滲時(shí)應(yīng)立即停止滴入用氯化鈉溶液皮下注射加以稀釋并局部冷敷以防止局部疼痛、腫脹、壞死。

（4）藥物外滲引起的局部水皰

水皰小未破潰的盡量不要刺破可用無醇碘伏外涂;水皰大的碘伏消毒后用無菌注射器抽去水皰里的滲出液再用不含醇的碘伏外涂、外敷也有介紹用雞蛋清外敷的。

（5）將土豆片涂抹在腫脹部位

將土豆片涂抹在腫脹部位，每2小時(shí)更換一次，有助于緩解外滲引起的腫脹。

綜上所述，綜合護(hù)理可以降低老年患者輸液過程中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件的可能性，大大提高護(hù)理服務(wù)水平，效果積極，值得在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

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