李芳蕊 于艷芳

壓瘡是指局部組織長(zhǎng)期受壓后造成局部血液循環(huán)障礙，局部組織出現(xiàn)缺血缺氧壞死等損傷。壓瘡作為醫(yī)院中難以處理的患者皮膚問題，也是一個(gè)全球性的健康問題[1]。壓瘡最初被認(rèn)為是患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的局部皮膚組織損傷，但隨著壓瘡研究的深入，臨床中發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)患者由于麻醉藥物和長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)的影響，也會(huì)出現(xiàn)壓瘡，且在某些特殊類型的手術(shù)中，壓瘡的發(fā)生率極高[2]。手術(shù)中壓瘡，一般是指患者手術(shù)開始幾個(gè)小時(shí)后到術(shù)后6d內(nèi)發(fā)生的壓瘡。相關(guān)研究指出，手術(shù)中壓瘡的發(fā)生率在4.7%～66.0%之間，且以術(shù)后1～3d最常見[3]。手術(shù)室急性壓瘡的發(fā)生，不僅影響患者術(shù)后的康復(fù)和治療難度，還會(huì)增加患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，壓瘡預(yù)防管理也成為手術(shù)室護(hù)理工作的重點(diǎn)[4]。本研究分析手術(shù)室急性壓瘡發(fā)生的現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素，旨在為壓瘡護(hù)理管理工作提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年6月-2021年8月對(duì)我院手術(shù)室收治的320例手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外科擇期手術(shù)患者；(2)全身麻醉；(3)年齡≥18周歲；(4)手術(shù)時(shí)間>1h；(5)術(shù)后住院時(shí)間>6d；(6)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并皮膚病，影響壓瘡評(píng)估；(2)術(shù)前已出現(xiàn)壓瘡或存在皮膚破損；(3)合并有精神障礙或語言障礙等無法配合者。其中男性181例，女性139例;年齡24～79歲，平均(56.47±6.49)歲。

1.2 方法

(1)回顧性分析320例手術(shù)患者的臨床資料，臨床資料主要通過查看患者手術(shù)記錄單，麻醉記錄單，電子病歷，圍術(shù)期壓瘡評(píng)估表，術(shù)中壓瘡登記表等進(jìn)行收集，內(nèi)容包括患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、麻醉時(shí)間、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中低血壓、術(shù)前壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、合并癥(糖尿病、水腫、營(yíng)養(yǎng)不良)、手術(shù)體位固定裝置、手術(shù)分類等。(2)壓瘡的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)制定的《2016年最新壓瘡指南》[5]進(jìn)行壓瘡分期。Ⅰ期為皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛和麻木，解壓30min后不能消退；Ⅱ期為表皮或真皮層有損傷壞死，受壓部位為紫紅色，有皮下硬結(jié)產(chǎn)生或水皰形成；Ⅲ期為全層皮膚破壞，水皰擴(kuò)大和破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液；Ⅳ期為壞死組織發(fā)黑，侵入真皮下層或肌肉層，伴有臭味的膿性分泌物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)室急性壓瘡發(fā)生情況及單因素分析，表1

表1 手術(shù)室急性壓瘡發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素的單因素分析 n(%)

320例手術(shù)患者中18例發(fā)生急性壓瘡，發(fā)生率為5.63%。單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、BMI、、麻醉時(shí)間、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)前壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、合并癥、手術(shù)體位固定裝置和手術(shù)分類患者手術(shù)室急性壓瘡發(fā)生比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 手術(shù)室急性壓瘡危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析，表2～3

表2 變量賦值

表3 手術(shù)室急性壓瘡危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

以急性壓瘡為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，變量賦值見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>70歲、BMI≥27kg/m2、麻醉時(shí)間>3h、手術(shù)時(shí)間>3h、術(shù)中失血量>80ml/h、術(shù)前壓瘡評(píng)分>10分、合并糖尿病、合并水腫、合并營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)體位固定裝置均是手術(shù)室發(fā)生急性壓瘡的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。

3 討論

壓瘡是指機(jī)體某個(gè)部位由于長(zhǎng)時(shí)間過度受壓，局部皮膚組織在壓力、摩擦力和剪切力的共同作用下，局部組織由于血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)組織缺血缺氧壞死，最終導(dǎo)致以紅腫熱痛、皮膚潰瘍、皮下硬結(jié)等為主要表現(xiàn)的皮膚損傷[6]。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)壓瘡在外科手術(shù)患者中也很多見，因此術(shù)中壓瘡受到了廣大學(xué)者的關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，320例手術(shù)患者急性壓瘡發(fā)生率為5.63%(18/320)，低于胡娟娟等[7]報(bào)道的7.62%(202/2652)，手術(shù)急性壓瘡發(fā)生率高，不容忽視。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>70歲、BMI≥27kg/m2、麻醉時(shí)間>3h、手術(shù)時(shí)間>3h、術(shù)中失血量>80ml/h、術(shù)前壓瘡評(píng)分>10分、合并糖尿病、合并水腫、合并營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)體位固定裝置均是手術(shù)室發(fā)生急性壓瘡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明手術(shù)患者發(fā)生急性壓瘡是由多種因素共同作用的，主要包括患者個(gè)人因素和手術(shù)麻醉因素。(1)患者個(gè)人因素：本研究結(jié)果顯示，年齡、BMI、合并癥(糖尿病、水腫、營(yíng)養(yǎng)不良)等患者個(gè)人因素具有重要影響，也是壓瘡發(fā)生的常見內(nèi)在因素。壓瘡發(fā)生率與年齡呈明顯正相關(guān)，據(jù)報(bào)道[8]，年齡>70歲的患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍。主要因患者隨著年齡增長(zhǎng)，尤其是老年患者，其心血管功能開始減退，感覺功能也逐漸衰退，毛細(xì)血管和皮膚軟組織彈性較差，再加上皮膚組織硬化和皮下組織減少，因此皮膚保護(hù)性反射能力較差，外界壓力會(huì)更快速的傳遞到組織細(xì)胞和間液，當(dāng)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的外界壓力時(shí)患者皮膚組織更容易出現(xiàn)缺血、缺氧、缺營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，患者皮下細(xì)胞再生能力不足，因此在多重影響下患者更容易發(fā)生壓瘡。BMI對(duì)手術(shù)患者壓瘡的影響主要因患者自身體重是壓瘡壓力的主要來源，隨著患者體重的增加，所承受的壓力也隨之增加，患者皮下脂肪過厚，不適于長(zhǎng)期受壓。合并糖尿病患者由于糖代謝紊亂，外周神經(jīng)可出現(xiàn)不同程度的病變，皮膚組織存在不同程度的供血不足，表皮和真皮組織失去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，因此也出現(xiàn)多種感覺減退，最終誘發(fā)皮膚破潰和感染。合并水腫的患者由于水腫后皮膚變薄，彈性變差，皮膚對(duì)于壓力、摩擦力和剪切力的耐受性都極差，因此在術(shù)中某些外力作用下容易發(fā)生皮膚損傷。營(yíng)養(yǎng)狀況也是影響手術(shù)患者急性壓瘡的重要因素之一，同時(shí)也是影響患者壓瘡愈合的重要因素，當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，組織器官代謝和應(yīng)激能力下降，皮下脂肪含量少的部位受到壓力時(shí)更容易出現(xiàn)缺血、缺氧和壞死。研究顯示[9]，血清白蛋白水平是評(píng)估患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)的重要指標(biāo)，當(dāng)血清白蛋白<35g/L時(shí)，壓瘡發(fā)生率高達(dá)21.4%，而血清白蛋白>35g/L時(shí)，壓瘡發(fā)生率下降3倍左右。(2)手術(shù)麻醉因素：本研究結(jié)果顯示，麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)體位固定裝置是影響手術(shù)患者發(fā)生急性壓瘡的重要因素。手術(shù)時(shí)間與患者局部組織處于低灌注或缺血狀態(tài)時(shí)間呈正相關(guān)。據(jù)報(bào)道[10]，手術(shù)時(shí)間超過4h時(shí)，隨后每延長(zhǎng)0.5h，壓瘡發(fā)生率增加33%。機(jī)體在正常情況下，受神經(jīng)支配的皮膚能夠忍受5h的缺血，而機(jī)體組織在承受69.75mmHg壓力下超過2h會(huì)出現(xiàn)不可逆的損害，因此隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，局部組織受壓的時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，局部組織處于缺血缺氧，缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和低灌注的狀態(tài)持續(xù)時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，因此患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)更高[11]。研究顯示，超過55%的患者在麻醉期間可發(fā)生低氧血癥，手術(shù)患者在麻醉藥物的阻滯作用下，局部受壓組織血流變慢，局部組織缺氧，同時(shí)在患者短暫?jiǎn)适饨绱碳し磻?yīng)的情況下，無氧代謝物也無法及時(shí)排出，因此急性壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高。同時(shí)，患者在麻醉藥物的影響下，全身肌肉處于松弛狀態(tài)，更容易受到軀體重力和其他外力的壓迫[12]。術(shù)中出血量較多的患者由于局部血液供應(yīng)的相對(duì)減少，局部組織在受壓缺血再灌注的過程可產(chǎn)生超氧陰離子，對(duì)毛細(xì)血管造成一定損傷，因此其組織損傷程度顯著增高。臨床中對(duì)于某些特殊手術(shù)，需要手術(shù)體位固定裝置固定患者手術(shù)體位，而固定裝置通?？筛淖兓颊邏毫Φ姆植迹构潭ㄑb置放置位置的局部壓力增加，固定裝置安置不當(dāng)也會(huì)使患者局部承受的壓力過大，同時(shí)某些裝置表面粗糙、潮濕等因素也對(duì)皮膚損傷造成不利影響。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是壓瘡預(yù)防中的重要環(huán)節(jié)，臨床中使用較廣的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為Braden壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表[13]，該量表通過對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚潮濕、感覺、活動(dòng)力、剪切力、摩擦力等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，最終確定患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高低，為壓瘡防范措施的制定提供依據(jù)，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的應(yīng)用對(duì)降低壓瘡發(fā)生率具有顯著作用[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前壓瘡評(píng)分>10分是手術(shù)室急性壓瘡的重要危險(xiǎn)因素，表明壓瘡評(píng)分在壓瘡中具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。壓瘡一旦發(fā)生，不僅加重患者的治療痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有可能誘發(fā)嚴(yán)重的感染，危及患者的生命，而壓瘡護(hù)理作為臨床護(hù)理工作的重要部分，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)其相關(guān)可控因素進(jìn)行積極預(yù)防，以降低壓瘡發(fā)生率。

綜上所述，手術(shù)室急性壓瘡發(fā)生率高，受患者因素、手術(shù)因素和麻醉因素等多方面影響，臨床中應(yīng)針對(duì)手術(shù)室急性壓瘡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取合理的護(hù)理措施，以降低手術(shù)室急性壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。