梁 平，張向京，王 穎

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 450000

主動脈夾層是指主動脈滋養(yǎng)血管自發(fā)破裂并在中膜出血，或主動脈腔內(nèi)血液進(jìn)入主動脈中膜，而引起的一種主動脈疾病，該病起病急驟、病情進(jìn)展迅速，若不及時(shí)治療可導(dǎo)致主動脈破裂，致死率高[1-2]。有研究顯示，未經(jīng)治療的主動脈夾層病人48 h 病死率高達(dá)50%左右[3]。其中Stanford A 型主動脈夾層最常見，占主動脈疾病的60%～70%，急癥手術(shù)是唯一治療方式[4-5]。圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)是護(hù)理質(zhì)量管理工作的中心環(huán)節(jié)，更是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要考核指標(biāo)。因此，護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建對護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高具有重要意義。目前，國內(nèi)部分醫(yī)院已建立重癥監(jiān)護(hù)病房[6-7]、腫瘤[8]、腦卒中[9]等?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，本研究以Donabedian 的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)模式為理論框架[10]，初步構(gòu)建Stanford A 型主動脈夾層圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)Stanford A 型主動脈夾層?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)與監(jiān)測提供依據(jù)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。

1 方法

1.1 成立研究小組 研究小組由8 名護(hù)理人員（從事心血管外科臨床一線工作5 年以上）及5 名醫(yī)師（從事心臟外科手術(shù)10 年以上，目前仍從事心臟外科手術(shù)工作）構(gòu)成，高級職稱6 名，中級職稱7 名。小組成員均具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，在本研究中主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索與分析、遴選專家、編制函詢問卷，對結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2 文獻(xiàn)檢索與分析 檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（CBM）數(shù)據(jù)庫及PubMed、SpringLINK、Ovid-MedLine、EMbase 及SAGE 等英文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間截至2021 年1 月31 日。中文檢索詞包括：Stanford A 型主動脈夾層、A 型主動脈夾層、主動脈弓置換、孫氏手術(shù)、護(hù)理質(zhì)量、質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量評價(jià)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、敏感指標(biāo)；英文檢索詞包括：Stanford type A aortic dissection，type A aortic dissection，aortic arch replacement，Sun's surgery，nursing quality，quality management，nursing quality evaluation，continuous quality improvement，sensitive indicators。共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 029 篇，通過去重、摘要篩選、關(guān)鍵詞篩選、過濾等，最后納入17 篇有效文獻(xiàn)進(jìn)行研究。

1.3 編制函詢問卷 以Donabedian 的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)模式為理論框架，對各指標(biāo)進(jìn)行分類、整理，最終篩選出結(jié)構(gòu)指標(biāo)8 條、過程指標(biāo)19 條、結(jié)果指標(biāo)9 條，共36 條，形成Stanford A 型主動脈夾層圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系函詢問卷的初稿，包括說明、正文及專家情況調(diào)查表3 部分，其中說明部分主要是向?qū)＜谊U述本次調(diào)查的目的、問卷填寫要求及時(shí)間限制等；正文部分包括選擇的指標(biāo)、對指標(biāo)的解釋、計(jì)算公式合理性及可操作性，其中每項(xiàng)指標(biāo)均按照重要性分為非常不重要、不重要、一般、重要、非常重要5 個(gè)等級，分別計(jì)1 分、2 分、3 分、4 分、5 分；問卷最后一欄設(shè)有備注，對于那些專家認(rèn)為不重要或不需要的條目可備注“刪除”或給出修改意見；專家情況調(diào)查表包括學(xué)歷、職稱、從事心血管外科臨床及護(hù)理相關(guān)工作年限、對指標(biāo)的判斷依據(jù)，對指標(biāo)的熟悉程度，并附有專家權(quán)威程度調(diào)查表。

1.4 遴選函詢專家 本研究選取的15 名專家來自我國15所大型三級甲等醫(yī)院（河南3所、北京3所、上海4所、廣州3 所、深圳2 所），均具有豐富的主動脈夾層手術(shù)、心臟康復(fù)等相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及科研能力，包括心臟外科醫(yī)師及護(hù)士、心臟康復(fù)醫(yī)師。其中碩士10 名，博士5 名；中級職稱4 名，副高級5 名，高級職稱6 名；年齡38～55（48.8±4.3）歲；心臟外科醫(yī)師5 名，心臟外科護(hù)士5 名，心臟康復(fù)醫(yī)師5 名。

1.5 德爾菲法專家函詢 通過發(fā)送電子郵件的方式向?qū)＜疫M(jìn)行函詢，發(fā)郵件之前征得專家同意，發(fā)送郵件時(shí)備注1 周內(nèi)返回，隨后對問卷進(jìn)行匯總、整理，對修改部分做出說明，為保證指標(biāo)篩選的合理性和嚴(yán)謹(jǐn)性，對重要性得分＜4.0 分或變異系數(shù)＞0.3 的指標(biāo)予以刪除，經(jīng)小組成員論證后進(jìn)行第2 輪函詢。兩次函詢問卷回收率均為100%，且無專家退出。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以問卷回收率表示專家積極系數(shù)（Cj），用專家熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）的平均值作為專家權(quán)威系數(shù)（Cr），用來表示專家權(quán)威性，Cr 越大，表示函詢專家在該領(lǐng)域的權(quán)威性越高，要求Cr＞0.8；用指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）表示專家的協(xié)調(diào)程度，Kendall's W 值越大，表示函詢專家意見的協(xié)調(diào)程度越高；定性資料以例數(shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家積極性及權(quán)威性 2 輪函詢專家的Cj均為100%，說明專家的積極性高；2 輪函詢專家的Cr均＞0.80，說明函詢專家在該研究領(lǐng)域均具有較高的權(quán)威性，結(jié)果詳見表1。

表1 兩輪函詢專家的積極性及權(quán)威系數(shù)

2.2 函詢專家的協(xié)調(diào)程度 2 輪函詢結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)專家意見的Kendall's W 值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），具體見表2。

表2 兩輪函詢專家的Kendall's W 值

2.3 指標(biāo)修改意見 在第1 輪函詢問卷中有5 名專家提出7 條修改意見，其中過程指標(biāo)修改4 條，結(jié)果指標(biāo)修改2 條，增加1 條，具體見表3。

表3 指標(biāo)修改及原因分析

2.4 Stanford A 型主動脈夾層護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的重要性評分及變異系數(shù) 經(jīng)過第1 輪函詢和小組成員論證，最后確定結(jié)構(gòu)指標(biāo)8 條、過程指標(biāo)19 條、結(jié)果指標(biāo)10 條，共37 條，各項(xiàng)指標(biāo)的重要性評分及變異系數(shù)見表4，經(jīng)過2 輪專家函詢后的結(jié)果顯示，37 條指標(biāo)的重要性評分均＞4.0 分，變異系數(shù)均＜0.2，表明2 次函詢結(jié)果比較可靠。

表4 Stanford A 型主動脈夾層護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的重要性評分及變異系數(shù)

（續(xù)表）

3 討論

結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)模式是由美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父Donabedian 提出的，該質(zhì)量評價(jià)模式的提出，對優(yōu)化?？漆t(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)均具有重要意義[11]。本研究選取的15 名專家來自我國15 所大型三級甲等醫(yī)院，從事心臟相關(guān)臨床工作經(jīng)驗(yàn)均10 年以上，具有豐富的主動脈夾層手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員或康復(fù)治療師。2 輪專家函詢專家的Cj 均為100%，說明專家的積極性均非常高；2 輪函詢專家的Cr 均＞0.80，說明函詢專家在該研究領(lǐng)域具有較高的權(quán)威性，也說明本研究結(jié)果具有一定的可靠性。

本研究以Donabedian 的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)模式為理論框架，由小組成員根據(jù)關(guān)鍵詞在國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，對各指標(biāo)進(jìn)行分類、整理，最終篩選36 條指標(biāo)，包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)8 條、過程指標(biāo)19 條、結(jié)果指標(biāo)9 條。經(jīng)過第1 輪專家函詢后，有5 名專家提出7 條修改意見，其中過程指標(biāo)修改4 條，結(jié)果指標(biāo)修改2 條，增加1 條，根據(jù)專家反饋意見，本著尊重專家的理念，并結(jié)合《A 型主動脈夾層外科手術(shù)麻醉中國專家臨床路徑管理共識（2017）》[12]對指標(biāo)進(jìn)行修正，最終確定入選的指標(biāo)共37 條，包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)8 條、過程指標(biāo)19條、結(jié)果指標(biāo)10條。有研究顯示，老年病人，尤其高齡病人更容易發(fā)生夾層破裂[13]，所以本研究結(jié)構(gòu)指標(biāo)中納入“高齡病人(＞70 歲)比例”；搶救儀器設(shè)備不能正常工作、搶救及護(hù)理操作不規(guī)范可直接影響搶救效果，延誤搶救時(shí)機(jī)，甚至導(dǎo)致病人死亡，而搶救及護(hù)理操作的規(guī)范化及設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)可提高搶救成功率，挽救病人生命，故而納入“儀器設(shè)備完好率”及“護(hù)理操作考核合格率”；主動脈夾層手術(shù)失血量多，需要輸血量大，對輸血的要求也更為嚴(yán)格，而術(shù)中及術(shù)后大量快速輸血容易引起輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，如輸血相關(guān)性急性肺損傷、輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷等，出現(xiàn)嚴(yán)重后果[14-15]，故納入“術(shù)中輸血管理合格率”及“術(shù)中輸血反應(yīng)發(fā)生率”；主動脈夾層病人易出現(xiàn)低氧血癥，容易導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴，不利于心肺功能的康復(fù)，還可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生[16-17]，故需要檢測“術(shù)中血?dú)夥治龊细衤省薄靶g(shù)后呼吸功能訓(xùn)練合格率”，為術(shù)后氣管插管病人的呼吸道管理提供指導(dǎo)，縮短氣管插管時(shí)間，減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[18]。非計(jì)劃性氣管插管復(fù)插率是夾層術(shù)后的敏感性指標(biāo)。主動脈夾層手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、體外循環(huán)時(shí)間長，術(shù)后有脫管危險(xiǎn)，而再次置管不但增加病人痛苦，還可增加院內(nèi)感染機(jī)會，嚴(yán)重者甚至可誘發(fā)敗血癥，危及病人生命[19]，故而納入“術(shù)后非計(jì)劃性氣管插管復(fù)插率”。主動脈夾層術(shù)后病人多需要使用高濃度血管活性藥物，所以必須留置中心靜脈導(dǎo)管，但中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染則是導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量的最直接評價(jià)[20]，故而納入“中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率”。腎功能不全和呼吸衰竭均是Stanford A 型主動脈夾層術(shù)后常見并發(fā)癥，可直接影響病人術(shù)后預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，也是導(dǎo)致主動脈夾層病人術(shù)后死亡的主要危險(xiǎn)因素[21-23]，故而納入“主動脈夾層術(shù)后腎功能不全發(fā)生率”及“術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率”。本研究經(jīng)過兩輪專家函詢，對兩輪函詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，顯示結(jié)構(gòu)指標(biāo)8 條、過程指標(biāo)19 條和結(jié)果指標(biāo)10 條的專家意見Kendall's W 值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），所有指標(biāo)的變異系數(shù)均＜0.2，說明函詢專家意見的協(xié)調(diào)度較高，也進(jìn)一步驗(yàn)證了所選專家的專業(yè)水平較高。經(jīng)過2 輪專家函詢后整理的結(jié)果顯示，37 條指標(biāo)（結(jié)構(gòu)指標(biāo)8 條、過程指標(biāo)19 條和結(jié)果指標(biāo)10 條）的重要性評分均＞4.0 分，變異系數(shù)均＜0.2，表明兩次函詢結(jié)果比較可靠。首先，Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價(jià)模式是國際通用的、科學(xué)性及認(rèn)可度均較高的質(zhì)量評價(jià)模式[24]；其次，本研究采用德爾菲法進(jìn)行專家函詢，用來構(gòu)建Stanford A 型主動脈夾層圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，充分征求我國15 所大型三級甲等醫(yī)院從事心臟相關(guān)臨床工作經(jīng)驗(yàn)均10 年以上、具有豐富的主動脈夾層手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員或康復(fù)治療師的意見，函詢專家的專業(yè)水平、積極性及協(xié)調(diào)度均較高，集思廣益，考慮因素更全面；第三，本研究成立的研究小組是由從事心血管外科臨床一線5 年以上的護(hù)理人員及從事心臟外科手術(shù)10 年以上且目前仍在心臟外科工作的手術(shù)醫(yī)師構(gòu)成，臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，在進(jìn)行指標(biāo)篩選、分析、總結(jié)方面更有其獨(dú)特的優(yōu)勢，最終篩選出的指標(biāo)包括人員的構(gòu)成和培訓(xùn)、圍術(shù)期各種指標(biāo)及風(fēng)險(xiǎn)的評估、護(hù)理操作及多種儀器的使用規(guī)范、感染的防控、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、文書的書寫及病人的滿意度等多方面，覆蓋比較全面。綜合以上因素，本研究對Stanford A 型主動脈夾層圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建更全面、準(zhǔn)確，為臨床Stanford A 型主動脈夾層圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)提供可量化的指標(biāo)。

綜上所述，本研究以循證為基礎(chǔ)，以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價(jià)模式為理論框架，由小組成員根據(jù)關(guān)鍵詞在國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，對各指標(biāo)進(jìn)行分類、整理，通過德爾菲法對指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行論證和修正，最終確定Stanford A 型主動脈夾層圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的37 條指標(biāo)，為臨床Stanford A 型主動脈夾層圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量提供可量化的評價(jià)指標(biāo)。由于經(jīng)驗(yàn)及知識的局限，部分指標(biāo)仍存有疑問，仍有待進(jìn)一步的探討。