李 真，郭 娜，焦 靜，吳欣娟

北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730

新入職護士是指院校畢業(yè)后新進入臨床工作的護士[1]。由于學院課堂教育和臨床實踐環(huán)境的差異，新入職護士知識和技能的準備往往不足，在完成從護生到護士的角色轉(zhuǎn)變中面臨巨大的壓力[2]。隨著經(jīng)濟水平的提高和人口老齡化，病人對高質(zhì)量護理服務(wù)的需求不斷增加，各種新技術(shù)、新方法、新理念在臨床中不斷推廣應用，進一步增加了新入職護士適應臨床工作的難度，由于適應不良導致新入職護士出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題甚至主動離職的現(xiàn)象日益增多[2-3]，直接影響護理質(zhì)量和病人安全。采取有效策略，促進新入職護士順利完成角色轉(zhuǎn)變，是目前護理管理關(guān)注的熱點內(nèi)容[4-6]。近年來，國外學者先后提出一系列新護士角色轉(zhuǎn)變相關(guān)模型[5-8]，為有效地描述、解釋、預測新入職護士可能出現(xiàn)的各種問題，以及設(shè)計和完善新入職護士培訓干預方案提供了參考?，F(xiàn)對新入職護士角色轉(zhuǎn)變相關(guān)的理論模型及其應用情況進行綜述，以期為進一步完善我國新入職護士培訓相關(guān)的研究和實踐提供參考。

1 組織社會化理論

組織社會化的概念由Schein[9]提出，指新員工為了轉(zhuǎn)變角色適應新環(huán)境并融入工作，持續(xù)學習與工作相關(guān)的知識和技能，并不斷調(diào)適自己的態(tài)度、行為和價值觀，來適應組織要求，實現(xiàn)組織外部人員到組織內(nèi)部人員的轉(zhuǎn)變。由于組織社會化的概念較為寬泛，大量學者從不同的視角提出了一系列相關(guān)的模型來進行拓展和闡述[10-11]，理論成果也廣泛用于企業(yè)和公司新員工的入職培訓和管理，幫助新員工適應和融入新的組織工作中。澳大利亞一項基于該理論的調(diào)查顯示，新護士中有效的組織社會化來自多個方面，包括在第1 年實踐中持續(xù)進行培訓，根據(jù)護士個人能力動態(tài)分配照護病人的責任以及尊重他人的反饋來提高實踐中的信心和能力[12]。如果不考慮這些因素，很多新護士會產(chǎn)生消極的體驗。Choi[13]基于該理論設(shè)計新入職護士培訓教育項目，包括專業(yè)及組織認同、目標管理與決策、恰當?shù)墓膭詈椭С值确矫?，結(jié)果顯示干預組護士的工作滿意度、組織承諾更高，同時自我報告的離職意向更低。國內(nèi)也有學者參考兩維度三因素組織社會化模型建立干預框架[14-15]。該模型通過制度化策略和個體化策略兩個維度促進員工的組織社會化。每項策略包括3 個因素，即情景因素、內(nèi)容因素和社會因素[16]。研究通過實施集體干預和個體干預，有效提高了新入職護士組織社會化水平，促進了新入職護士的角色適應。瑞典學者通過對新入職護士進行隊列研究發(fā)現(xiàn)，社會化過程會影響新護士的壓力體驗，社會支持進程的發(fā)展將有助于減輕新入職護士的壓力[17]。

2 現(xiàn)實沖擊模型

20 世紀70 年代，Kramer[7]基于對新護士離職問題的研究，提出了現(xiàn)實沖擊模型，用于描述新護士在進入新環(huán)境后，由于自身的期望、能力與臨床實際情況存在較大差距而產(chǎn)生的適應困難和挑戰(zhàn)。該模型認為，剛剛進入護理行業(yè)的新護士，要經(jīng)歷一個學習和成長的過渡期，包括4 個階段：①蜜月期，最初進入人生新階段，新護士感到十分興奮和激動，渴望盡可能多的學習，但并非所有新護士均會經(jīng)歷蜜月期，有的則跳過了此階段。②退縮期，新護士發(fā)現(xiàn)自己對新角色的期望與日常工作的職責存在較大差異，從而產(chǎn)生負面情緒，并產(chǎn)生自我懷疑，當新護士處于消極狀態(tài)時，耗竭或辭職的風險大大增加。③恢復期，新護士對于職業(yè)發(fā)展有了更全面的認知和理解，逐漸開始適應現(xiàn)實和工作角色。④解決期，新護士能夠正確看待自己的角色并勝任臨床工作[18]。目前，現(xiàn)實沖擊模型已延伸出一系列測量現(xiàn)實沖擊程度的量表，應用于定量的描述研究中[19-20]。如有學者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工作環(huán)境是新護士現(xiàn)實沖擊的重要影響因素之一[21]。改善工作環(huán)境，允許新護士選擇科室以及自主排班等措施，可能會減少現(xiàn)實沖擊的程度[22]。也有學者開展定性研究，發(fā)現(xiàn)新畢業(yè)護士普遍經(jīng)歷由于理論和實踐的差距而導致的現(xiàn)實沖擊[23]。此外，該模型還有利于護理管理者根據(jù)新護士的現(xiàn)實沖擊不同階段和表現(xiàn)，制定完備的干預策略。如蜜月期是應對未來挑戰(zhàn)的基礎(chǔ)，新護士和導師之間建立信任和尊重的關(guān)系極為重要；退縮期需要給予新護士足夠的生理（合理安排睡眠、飲食等）、心理和情感支持（同事和管理者支持等）；在恢復期和解決期，可以建立持續(xù)長久的導師關(guān)系，并給予建設(shè)性意見和指導，以幫助新護士順利完成角色轉(zhuǎn)變。此外，一項韓國研究基于該模型開發(fā)形成現(xiàn)實沖擊的測量工具對新護士進行調(diào)查顯示，現(xiàn)實沖擊的影響因素包括因工作改變居住地、能否選擇意向科室以及能否選擇排班[22]。提示針對以上因素進行優(yōu)化，有助于降低新護士現(xiàn)實沖擊的程度。

3 從新手到專家技能獲取模型

20 世紀80 年代，Benner 提出了護士職業(yè)成長的五層次模型[24]，即從新手到專家技能獲取模型，包括新手、高級初學者、勝任者、熟練者和專家5 個層次。新手階段：所有的護生和剛進入臨床的新護士，沒有任何臨床經(jīng)驗；高級初學者階段：護士遵守常規(guī)流程，能完成簡單病人護理工作；勝任者階段：2～3 年工作經(jīng)驗的護士掌握時間和任務(wù)管理方法，能夠較好地完成工作；熟練者階段：4～5 年工作經(jīng)驗的護士能夠以整體的視角認識臨床護理工作；專家階段：護士具備豐富的知識和臨床經(jīng)驗，依靠直覺就能做出果斷的臨床判斷。Benner 的職業(yè)發(fā)展層次理論說明護士在不同的發(fā)展階段，思維方式和臨床技能水平也是有差異的，提示新護士群體的臨床職責和工作自主性需要有目的地逐漸轉(zhuǎn)變。目前，該理論已應用于國內(nèi)外新入職護士培訓項目、在職護士培訓項目的設(shè)計中[25-27]。美國護士認證中心（American Nurses Credentialing Centre，ANCC）開發(fā)的針對新護士和資深護士的實踐轉(zhuǎn)型認證項目（Practice Transition Accreditation Program，PTAP），基于從新手到專家模型設(shè)計相應的結(jié)構(gòu)化項目標準[26]，推動了該模型在美國醫(yī)院新入職護士培訓項目中應用。此外，該模型還為護理管理者評估新護士在角色轉(zhuǎn)變過程中的信心和能力進度提供了參考。賀學敏等[28]通過專家函詢法，基于從新手到專家技能獲取模型構(gòu)建了急診科不同能級護士臨時實踐能力評價指標體系，有助于對護士開展更具針對性的分層培訓和考核。但該模型的不足之處是并沒有闡述護士獲取知識、技能的方式以及如何促進新護士在不同階段之間的提升。

4 轉(zhuǎn)型階段模型

轉(zhuǎn)型階段模型由Duchscher[29]總結(jié)提出。模型通過操作、生存和領(lǐng)悟3 個階段反映新護士畢業(yè)1 年內(nèi)的變化歷程。操作期（入職后3～4 個月）：主要任務(wù)是學習各種工作流程，同時新護士也意識到自我護理能力不足，產(chǎn)生自我否定和自我懷疑。生存期（5～8 個月）：新護士的知識、技能進一步提升，對工作環(huán)境更加自信，開始承擔臨床決策的責任，更廣泛地參與各類群體活動，從而擺脫了危機階段。領(lǐng)悟期（9～12 個月）：新護士對日常工作、責任的信心水平提高，對工作環(huán)境有了更深入的了解，逐漸擺脫初學者的姿態(tài)。轉(zhuǎn)型階段模型表明，新護士角色轉(zhuǎn)變是一個非線性的變化過程，幫助新護士建立穩(wěn)定和支持性的人際關(guān)系、提供連續(xù)的職場支持和建設(shè)性反饋有助于其順利轉(zhuǎn)變[30]?；谠撃Ｐ?，國內(nèi)有學者對新護士進行縱向研究[31]，結(jié)果顯示新護士入職1 年內(nèi)工作壓力變化不一致，護理管理者應積極識別不同階段的影響因素，關(guān)注新護士入職1 年內(nèi)工作壓力，幫助其順利應對轉(zhuǎn)變。

5 轉(zhuǎn)型沖擊模型

受到Kramer 提出的現(xiàn)實沖擊概念及理論的啟發(fā)，Duchscher[8]于2009 年提出了轉(zhuǎn)型沖擊模型。模型涵蓋轉(zhuǎn)型沖擊的來源（角色、人際關(guān)系、責任、知識技能）、產(chǎn)生的感受（困惑、懷疑、不知所措及迷茫）和影響的層面（生理、情感、社會文化與發(fā)展思想）3 個方面，該理論認為，新護士面臨著角色、人際關(guān)系、責任和知識技能4 個方面的變化與挑戰(zhàn)，會在生理、心理、知識技能和社會文化等層面產(chǎn)生一種強烈的“沖擊”感，導致失落、困惑、懷疑和不知所措等消極感受與體驗產(chǎn)生，從而對新護士的4 個層面產(chǎn)生沖擊。轉(zhuǎn)型沖擊理論將新護士角色轉(zhuǎn)變的影響因素、作用層面以及個體感受納入一個整體的框架中進行討論，為評估新護士職場適應情況、制定結(jié)構(gòu)化的新護士培訓方案提供了較為完備的借鑒與參考。目前，國內(nèi)外學者基于轉(zhuǎn)型沖擊的概念框架，編制形成了不同的轉(zhuǎn)型沖擊測量工具[32-33]。薛友儒等[33]編制形成了中國版的量表，分為生理、心理、知識技能、社會文化發(fā)展4 個維度，共27 個條目，得分越高說明新護士轉(zhuǎn)型沖擊水平越高。該工具已廣泛應用于臨床中，并證實新護士轉(zhuǎn)型沖擊水平與工作滿意度、工作適應、心理韌性等護士心理狀態(tài)相關(guān)[34-35]。國外也有研究顯示，新護士的轉(zhuǎn)型沖擊與病人的結(jié)局（如不良事件發(fā)生率）呈正相關(guān)[36]。轉(zhuǎn)型沖擊概念及理論除了用于評估之外，也可能夠用于指導新入職護士培訓方案的設(shè)計，如導師的選拔與培訓，情景模擬方案的構(gòu)建等[37-39]。劉丹等[39]基于轉(zhuǎn)型沖擊模型的四大因素，通過實施德爾菲法，制定了與之對應的情景模擬方案，包括學習目標、情景要點、時間安排和教學評價等內(nèi)容。薛友儒等[40]基于轉(zhuǎn)型沖擊模型，采用文獻檢索法、專家小組討論、德爾菲專家函詢、半結(jié)構(gòu)訪談等方法，建立ICU 新護士培訓課程體系，并驗證其具有較好的科學性和實用性，該方案可以有效提升減輕新護士轉(zhuǎn)型沖擊，并提升崗位勝任力。

6 展望

目前，國外學者提出的新入職護士角色轉(zhuǎn)變相關(guān)理論仍在不斷的豐富和發(fā)展，為有效理解新護士角色轉(zhuǎn)變的過程，并進一步完善對新護士的支持和培養(yǎng)提供了理論基礎(chǔ)。目前，基于上述模型的相關(guān)研究仍有待進一步完善。首先，新護士角色轉(zhuǎn)變理論模型相關(guān)應用研究存在干預方案系統(tǒng)性不足的缺點，多數(shù)仍停留在方案的構(gòu)建和完善階段，對于基于模型構(gòu)建方案的干預效果驗證研究相對較少。未來仍需結(jié)合理論的具體內(nèi)容，設(shè)計實施針對性和可行性更強的干預方案，以明確模型在實踐中的應用效果。其次，理論模型在我國新入職護士培訓項目的應用方面仍有待進一步深入。目前，各醫(yī)院多自行設(shè)計和運行新護士培訓項目，缺乏統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)框架，從而導致不同地區(qū)和醫(yī)院新入職護士培訓水平參差不齊。為了滿足新入職護士需求并降低離職率，亟須基于結(jié)構(gòu)化理論模型為指導的框架進行指導。美國護士認證中心建立的針對新入職護士培訓的實踐轉(zhuǎn)型認證項目，使用理論框架指導是獲得認證的必要條件[26]。未來，我國也應該結(jié)合不同醫(yī)院的實際情況，在新入職護士培訓的時間安排、課程設(shè)計等方面，以成熟的理論模型框架為指導，進一步提升新入職護士培訓的科學化，保證培訓質(zhì)量均一化，促進新入職護士順利完成角色轉(zhuǎn)變，提高工作勝任力，保障護理質(zhì)量和病人安全。