曲倩倩，楊亞婷，張 振

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 116011

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種以人工材料制成的假體關(guān)節(jié)代替人體受損關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)手術(shù)，是治療終末期骨關(guān)節(jié)疾病的一種長期、有效的治療方式[1]。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)量在全球范圍內(nèi)呈增長趨勢，2015 年，美國全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)就超過了75 萬例，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)超過52 萬例[2]。而我國的人工關(guān)節(jié)置換外科發(fā)展較晚，目前每年40 多萬例，并以每年25%～30%的速度增加[3]。有研究表明，關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后鍛煉依從性與關(guān)節(jié)狀態(tài)和生活質(zhì)量有關(guān)[4]。但有研究表明，病人術(shù)后功能鍛煉依從性并不高，僅為60%左右，完全依從的病人僅為10%～20%[5-6]。因此，學(xué)者們不斷探索出各種方法來提高病人鍛煉依從性。現(xiàn)將對(duì)人工關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后功能鍛煉依從性的干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在為臨床工作者以及日后的相關(guān)研究提供參考。

1 人工關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后持續(xù)功能鍛煉的重要性

人工關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后功能鍛煉是整體治療過程中的重要部分，早期功能鍛煉主要目的包括減少并發(fā)癥的發(fā)生，如傷口感染、深靜脈血栓、肺栓塞等[7]；減少關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]；緩解疼痛；激活肌肉，增強(qiáng)肌肉力量[9]。然而關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉需要持續(xù)3～6 個(gè)月甚至更長時(shí)間來增強(qiáng)肌肉力量和維持已獲得的關(guān)節(jié)功能[10]。因此，病人能夠正確且長期堅(jiān)持鍛煉對(duì)術(shù)后的康復(fù)效果起到?jīng)Q定性作用。但病人術(shù)后功能鍛煉易受各種因素的影響，如疼痛、傷口腫脹以及缺乏功能鍛煉相關(guān)知識(shí)等，均會(huì)導(dǎo)致功能鍛煉依從性下降[11]。目前，國內(nèi)外學(xué)者以影響因素為切入點(diǎn)，提出多種有效干預(yù)方案，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供參考價(jià)值。

2 人工關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后功能鍛煉依從性的促進(jìn)策略

2.1 減輕疼痛 關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)骨骼、肌肉、軟組織的創(chuàng)傷較大，病人術(shù)后早期伴有中重度疼痛并持續(xù)數(shù)周[12]。研究發(fā)現(xiàn)，疼痛已成為干擾病人情緒、行走能力、日常生活活動(dòng)及功能鍛煉的重要因素[9]。劇烈的疼痛導(dǎo)致病人對(duì)康復(fù)鍛煉產(chǎn)生抵觸心理、回避功能鍛煉阻礙康復(fù)計(jì)劃的正常進(jìn)行，以至于術(shù)后康復(fù)效果不佳[13]。術(shù)后疼痛是導(dǎo)致病人康復(fù)鍛煉依從性下降的關(guān)鍵因素。目前已經(jīng)探索出各種緩解病人疼痛的干預(yù)方式，主要分為藥物治療和非藥物治療兩種。

2.1.1 藥物治療 隨著學(xué)者對(duì)疼痛機(jī)制的深入研究，目前疼痛的處理多樣化，主要為通過腸外給予阿片類藥物的傳統(tǒng)疼痛管理以及多模式鎮(zhèn)痛管理，包括術(shù)前的宣教和超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中關(guān)節(jié)周圍雞尾酒鎮(zhèn)痛、術(shù)后的口服鎮(zhèn)痛藥物和病人的自控鎮(zhèn)痛[14]等。有研究表明，多模式鎮(zhèn)痛方案是實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果最優(yōu)和不良反應(yīng)最小目標(biāo)的重要途徑[15-17]。上海長征醫(yī)院為關(guān)節(jié)置換病人制定不同情況下相應(yīng)的疼痛管理方案，在病人入院后、手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后3 個(gè)階段分別實(shí)施不同的鎮(zhèn)痛方法，接受該管理方案的病人術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)分顯著降低，康復(fù)鍛煉參與度也隨之提高[12]。

2.1.2 非藥物治療 非藥物治療是藥物治療的補(bǔ)充，能夠避免藥物治療的副作用。目前，非藥物治療方法多種多樣，主要包括健康教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸）、分散注意力（音樂治療、虛擬技術(shù)）、放松技術(shù)等。Leonard[18]為全膝關(guān)節(jié)置換病人康復(fù)期間提供現(xiàn)場音樂治療，在治療過程中由資深的音樂治療師提供個(gè)性化的現(xiàn)場音樂以支持物理治療師指導(dǎo)踏板練習(xí)，研究證明，音樂能夠?qū)Σ∪说男睦懋a(chǎn)生影響，分散病人對(duì)疼痛注意力，明顯減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高鍛煉依從性。非藥物治療不僅能夠有效緩解病人疼痛，還可以緩解病人焦慮情緒，病人的接受度較高[19]。

綜上所述，疼痛管理是關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后管理中重要組成部分。規(guī)范化、個(gè)體化的疼痛管理能夠有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)病人進(jìn)行早期功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后疼痛管理是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要考慮各種因素，目前還不能解決病人所有疼痛問題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從多方面考慮，嘗試兩種方式相結(jié)合的方法整體提高疼痛控制水平及病人滿意度。

2.2 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知程度會(huì)影響病人的行為方式。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉是一個(gè)長期過程，需要病人掌握較多的知識(shí)和技能，明確功能鍛煉的重要性，確保病人良好的功能鍛煉依從性。健康教育是彌補(bǔ)病人疾病相關(guān)知識(shí)缺乏的一種有效方法，目前，健康教育的方式多種多樣，除了傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面進(jìn)行健康教育外，還增加了健康手冊、新媒體等方式，能夠更加形象地為病人提供相關(guān)知識(shí)，同時(shí)減少醫(yī)護(hù)人員的工作量。

Dash 等[20]為154 例擬行全膝關(guān)節(jié)置換的病人提供術(shù)前健康教育并評(píng)估病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能狀況，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)知識(shí)了解越多的病人，在術(shù)后康復(fù)鍛煉過程中越能夠積極參與和合作，其關(guān)節(jié)功能也越好。宋萍等[21]為人工關(guān)節(jié)置換病人提供健康教育視頻，分別為住院期間床旁移動(dòng)視頻教育及出院后遠(yuǎn)程微信公眾號(hào)康復(fù)視頻課程2 種方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分病人認(rèn)為視頻教育對(duì)其術(shù)后康復(fù)具有一定的幫助，有助于提高病人康復(fù)知識(shí)和自主鍛煉行為。劉丹丹等[22]采用微課式健康教育模式結(jié)合回饋教學(xué)措施，由專業(yè)人員制作簡短、規(guī)范的視頻，在病人觀看視頻結(jié)束后，提出針對(duì)性問題，如果病人回答錯(cuò)誤，由專業(yè)人員重新進(jìn)行指導(dǎo)，直到病人完全掌握。并為病人建立康復(fù)檔案，記錄病人每天鍛煉情況，對(duì)于學(xué)習(xí)不到位的病人進(jìn)行提醒指導(dǎo)，結(jié)果表明，病人知識(shí)掌握程度和依從率顯著提高。

由此得出，為病人提供疾病及鍛煉相關(guān)知識(shí)，并對(duì)錯(cuò)誤認(rèn)知及時(shí)進(jìn)行改正，促使病人做出行為改變，提高病人鍛煉依從性，在實(shí)際臨床中可行性較高，醫(yī)護(hù)人員可以通過推廣短視頻、開展知識(shí)性講座等方式為病人提供疾病知識(shí)，不斷強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性，指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉的方法與頻率、注意事項(xiàng)等，提高病人的自我管理能力，進(jìn)而促進(jìn)病人堅(jiān)持鍛煉。目前，針對(duì)病人認(rèn)知干預(yù)的研究較多，對(duì)病人行為干預(yù)的研究較少，日后應(yīng)嘗試結(jié)合兩種方法，更有效地提高病人康復(fù)鍛煉依從性。

2.3 情緒管理 由于術(shù)后疼痛等原因病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，最終影響手術(shù)結(jié)果和康復(fù)效果。有研究表明，負(fù)性情緒會(huì)降低病人鍛煉依從性，病人每天完成鍛煉的次數(shù)也會(huì)少于情緒正常的病人[23-24]。認(rèn)知行為療法已經(jīng)被認(rèn)為是一種比藥物治療更有效的治療方法[25]。Bay 等[26]對(duì)全髖關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換病人的心理干預(yù)進(jìn)行綜述，認(rèn)知行為療法與放松療法相結(jié)合能夠明顯改善病人減少病人不良情緒的發(fā)生、提高病人鍛煉依從性，認(rèn)為心理教育、動(dòng)機(jī)性訪談、引導(dǎo)意向等方式對(duì)病人預(yù)后均效果不明顯。而Elien 等[27]為全膝關(guān)節(jié)置換病人提供疼痛健康教育，減少病人對(duì)疼痛的恐懼心理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人不良心理因素明顯減少，能夠明顯改善病人術(shù)后早期功能。這種差異可能由于研究人群、地域不同以及研究設(shè)計(jì)差異而產(chǎn)生的。除此之外，可采用阿普唑侖等藥物進(jìn)行治療，通過改善病人不良情緒來減輕病人疼痛，從而提高病人鍛煉依從性。

近年來，心理因素一直被關(guān)注，但是大多數(shù)研究僅僅停留在教育病人的層面上，日后學(xué)者們應(yīng)嘗試多學(xué)科參與、更全面、更有針對(duì)性的干預(yù)，明確病人需求，確定病人最佳心理干預(yù)措施和持續(xù)時(shí)間，比較不同的干預(yù)方式和干預(yù)時(shí)機(jī)，以期找到有效的干預(yù)方式。

2.4 提高護(hù)理管理水平 護(hù)理質(zhì)量是決定病人結(jié)局的重要因素之一，提高護(hù)理質(zhì)量能夠改善病人臨床結(jié)局[28]。有研究表明，康復(fù)期高質(zhì)量護(hù)理能夠提高病人功能鍛煉效果，提高病人康復(fù)信心及依從性，有利于病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[29]。

2.4.1 PDCA 循環(huán)方法 PDCA 循環(huán)法是一種新興的護(hù)理管理方法，強(qiáng)調(diào)一邊計(jì)劃、一邊實(shí)施、一邊檢查、一邊總結(jié)的護(hù)理管理，通過這4 個(gè)階段實(shí)施全面控制護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)解決病人功能鍛煉過程中存在的問題，提高功能鍛煉效果，增加病人信心；同時(shí)保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，更容易被病人接受和認(rèn)可，進(jìn)而提高病人功能鍛煉依從性[30-31]。鄭曉蘭[32]對(duì)老年股骨頸骨折病人采用PDCA 循環(huán)管理模式，在連續(xù)干預(yù)3 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組病人疼痛程度明顯減輕，病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳，鍛煉依從率更高，下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯減少，對(duì)護(hù)理工作的滿意度更高。

2.4.2 護(hù)理流程圖 護(hù)理流程圖是從護(hù)理路徑理論發(fā)展而來，使整個(gè)護(hù)理工作流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。一方面，能夠增加病人對(duì)護(hù)士的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，更加配合護(hù)理工作，便于護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)；另一方面，病人能夠了解整個(gè)康復(fù)過程，按照護(hù)理流程圖進(jìn)行功能鍛煉，有效提高病人功能鍛煉效果及依從性[33-34]。孫英等[29]制定全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后康復(fù)鍛煉護(hù)理流程圖，通過護(hù)理流程圖指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，結(jié)果顯示，應(yīng)用護(hù)理流程圖能夠顯著提高病人鍛煉依從率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人獨(dú)立性，提高病人滿意度。

由于目前并未有統(tǒng)一的術(shù)后康復(fù)指南，加之醫(yī)護(hù)人員的工作量較大以及個(gè)人的能力水平不同，不能確保病人均能夠接受最優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)，進(jìn)而影響病人功能鍛煉效果，科學(xué)的護(hù)理管理方案能夠有效避免這一缺陷。因此，在實(shí)際臨床中根據(jù)制定規(guī)范化的護(hù)理程序，確保病人功能鍛煉效果，提高病人鍛煉依從率及滿意度。

2.5 居家康復(fù)治療 由于快速康復(fù)外科的開展，病人住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后康復(fù)鍛煉多在家中進(jìn)行，但是由于時(shí)間的推移及居家沒有醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督指導(dǎo)導(dǎo)致對(duì)長期功能鍛煉的益處認(rèn)知程度降低，病人的功能鍛煉依從性逐漸下降[5]。林陽陽等[35]認(rèn)為病人不能長期堅(jiān)持居家康復(fù)的原因主要為病人缺乏居家康復(fù)指導(dǎo)、不方便出門、沒有體能執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練方案三大方面。李晨菲等[36]對(duì)中老年全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后居家護(hù)理需求進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中老年病人對(duì)功能鍛煉、疾病知識(shí)等內(nèi)容的需求度較高，其次是疾病監(jiān)測與疼痛護(hù)理；研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人希望通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等遠(yuǎn)程康復(fù)治療方式提供健康教育，其次是電話隨訪，家庭訪視的需求較低。有研究表明，居家康復(fù)治療可有效提高病人術(shù)后功能鍛煉依從性，改善關(guān)節(jié)功能[37]。隨著科學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)結(jié)合，居家康復(fù)治療方法也逐漸多樣化，目前主要?jiǎng)澐譃榫W(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)、移動(dòng)監(jiān)測設(shè)備和各種虛擬康復(fù)平臺(tái)三大類。有研究證實(shí)，遠(yuǎn)程康復(fù)治療病人預(yù)后優(yōu)于接受傳統(tǒng)康復(fù)治療病人預(yù)后，遠(yuǎn)程康復(fù)治療相對(duì)于傳統(tǒng)治療能夠及時(shí)了解病人狀況，及時(shí)與病人溝通，還能起到監(jiān)督的作用[38]。

2.5.1 虛擬康復(fù)平臺(tái) Chughtai 等[39]通過為全膝關(guān)節(jié)置換病人提供虛擬康復(fù)平臺(tái)結(jié)果顯示，虛擬運(yùn)動(dòng)康復(fù)助手能夠明顯提高病人康復(fù)鍛煉依從性，節(jié)省醫(yī)療成本，病人滿意程度更高。Paekes 等[40]采用一個(gè)虛擬的隨訪診所，通過該隨訪可以了解病人康復(fù)狀況，能夠增加醫(yī)患之間的溝通交流，提高病人依從性。

2.5.2 移動(dòng)監(jiān)測設(shè)備 Correia 等[38]為全膝關(guān)節(jié)置換病人居家康復(fù)提供可穿戴設(shè)備，可以提供運(yùn)動(dòng)演示、評(píng)估病人康復(fù)運(yùn)動(dòng)狀況，將病人的運(yùn)動(dòng)狀況實(shí)時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，因此臨床醫(yī)師能夠及時(shí)與病人進(jìn)行溝通，為病人康復(fù)鍛煉計(jì)劃進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整，結(jié)果顯示，居家康復(fù)治療8 周，接受可穿戴設(shè)備的病人各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組，有效解決了病人因缺乏康復(fù)知識(shí)及缺乏他人監(jiān)督而導(dǎo)致的鍛煉依從性下降的問題。Ramkumar 等[41]采用移動(dòng)應(yīng)用程序?qū)θリP(guān)節(jié)置換病人進(jìn)行持續(xù)3 個(gè)月的監(jiān)測，能夠每日提醒病人進(jìn)行功能鍛煉并且每周記錄1 次關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及活動(dòng)量等信息，研究結(jié)果表明，大部分病人認(rèn)為該應(yīng)用程序能夠激發(fā)康復(fù)鍛煉的積極性，提高病人康復(fù)鍛煉依從性。

2.5.3 網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù) Moffet 等[42]為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人提供遠(yuǎn)程康復(fù)治療，康復(fù)治療主要基于網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)視頻和音頻互動(dòng)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程康復(fù)治療與面對(duì)面康復(fù)治療效果無明顯差異，同樣能夠?qū)崿F(xiàn)病人正確且堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。Chen 等[43]為202 例全髖關(guān)節(jié)置換病人制定一系列干預(yù)方案，干預(yù)組由專業(yè)人員提供康復(fù)訓(xùn)練以及相應(yīng)的康復(fù)手冊，電話隨訪12 個(gè)月，通過電話隨訪隨時(shí)解決病人問題，必要時(shí)可以與護(hù)士進(jìn)行討論提出解決辦法，常規(guī)組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病人功能鍛煉依從性明顯高于對(duì)照組。賀彩玲等[44]基于微信平臺(tái)為單踝置換病人提供鍛煉信息，對(duì)病人進(jìn)行統(tǒng)一的康復(fù)鍛煉培訓(xùn)，并組建病友群解答病人疑問，促進(jìn)病友之間的經(jīng)驗(yàn)交流，這種方式有助于病友之間相互促進(jìn)、相互督促，進(jìn)而提高病人康復(fù)鍛煉依從性。

目前，我國缺乏專業(yè)團(tuán)隊(duì)為居家康復(fù)治療的病人提供服務(wù)，導(dǎo)致延續(xù)性護(hù)理難以大范圍開展，虛擬康復(fù)平臺(tái)為醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程了解病人居家康復(fù)鍛煉提供了技術(shù)和手段，但存在病人接受度、效益以及安全性等問題。我國學(xué)者應(yīng)適當(dāng)引進(jìn)先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，組建專業(yè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)，解決新技術(shù)中存在的問題，為我國關(guān)節(jié)置換病人提供高效居家康復(fù)治療方法，提高其居家康復(fù)鍛煉依從性，實(shí)現(xiàn)長期功能鍛煉，維持關(guān)節(jié)功能。

3 小結(jié)

目前，國內(nèi)主要從病人生理、心理及社會(huì)支持方面進(jìn)行干預(yù)，可有效提高病人的術(shù)后功能鍛煉依從性。國外關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后功能鍛煉依從性干預(yù)方案的干預(yù)人員、設(shè)計(jì)思路及干預(yù)措施更加多樣化，可以為我國學(xué)者提供新思路。在借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，應(yīng)充分考慮干預(yù)方案的可行性以及病人的可接受度，應(yīng)多關(guān)注居家功能鍛煉依從性，培養(yǎng)專業(yè)的康復(fù)人員提供居家康復(fù)服務(wù)，為病人解決康復(fù)鍛煉過程中的問題，提高病人康復(fù)鍛煉依從性，達(dá)到更好的康復(fù)效果。