李婷婷，梁桃云，劉 宇，姜桐桐，師雅杰，史鐵英*

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 116011；2.首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院；3.山西白求恩醫(yī)院

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管系統(tǒng)常見病之一，影響全球約2 600 萬人[1]。CHF 雖無法被徹底治愈，但是由于醫(yī)療及護理水平的不斷提升，其院內(nèi)病死率逐漸下降。如何延長院外CHF 病人的生存時間，成為研究者們的關(guān)注點之一。自我管理指通過病人的行為改變來保持和增進健康，管理自身疾病，減少疾病對其社會功能、情感和人際關(guān)系的影響，現(xiàn)已成為病人改善自身疾病所需的能力之一[2-3]。CHF 病人自我管理包括藥物、運動、飲食及體重管理等方面。其中，運動被一些國際指南證實是提高CHF病人預(yù)后的有效心臟康復(fù)行為，并進行了強烈推薦[4-5]。此外，運動自我管理對于提高其自我管理能力、改善生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率和再入院率起到至關(guān)重要的作用[6-7]。CHF 病人運動自我管理的益處雖已被證實，但超過60%的CHF 病人仍處于很少運動甚至不運動的狀態(tài)[8]，其在運動方面的自我管理尤為不足[9-10]，直接影響其運動能力、身體機能和臨床結(jié)局[11-13]?？梢姡珻HF 病人的運動自我管理問題亟待解決。本研究綜述國內(nèi)外CHF 病人運動自我管理現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施，旨在為今后開展CHF 病人運動自我管理的相關(guān)研究提供參考。

1 CHF 病人運動自我管理現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)外尚無明確的運動自我管理概念。Ricci 等[14]指出，運動行為管理包括選擇運動方式、運動強度及運動持續(xù)時間等，但具體選擇情況仍不明確，受諸多因素影響。CHF 病人的運動自我管理可分為院內(nèi)管理與院外管理兩部分，兩者相互影響。由于醫(yī)護人員及時、有效監(jiān)督，病人在院期間的運動自我管理能力高于院外，如病人在院期間缺乏完善的運動管理計劃，出院后對運動自我管理的認(rèn)識與運動持續(xù)性均較差[15-17]。這可能與以下因素有關(guān)：一是CHF 病人未深刻認(rèn)識到長期運動行為對自身心臟康復(fù)的益處，出院后認(rèn)為自身狀態(tài)改善并穩(wěn)定，弱化自身疾病角色，導(dǎo)致運動自我管理水平下降；二是CHF 病人缺乏專業(yè)人員制定的運動管理康復(fù)計劃，導(dǎo)致其對自身院外的運動方式及運動強度不明確，進而影響病人的院外運動自我管理能力。我國一項針對心血管病病人健康行為自我管理現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心血管病人的運動得分較低[10]。其中CHF 病人每天進行鍛煉及活動的條目得分較低，指出病人自我管理意識不強，自我管理執(zhí)行力較弱[18]。出院后CHF 病人家庭運動自我管理也不理想[19]。由此可見，CHF 病人的運動自我管理處于較低水平，多數(shù)CHF 病人尚未意識到運動自我管理對心臟康復(fù)的積極影響，難以堅持長期的運動自我管理。建議臨床醫(yī)護人員加強對CHF 病人運動自我管理益處的宣教，提升其對運動自我管理意識，組建專業(yè)的心臟運動小組，為病人制定適宜的運動自我管理計劃，關(guān)注病人出院后的自我管理情況。

2 CHF 病人運動自我管理的影響因素

2.1 病人因素 年齡、性別等均是影響CHF 病人運動自我管理的因素。低齡CHF 病人對于自身的運動管理相對較好[20]。這是因為老年人常伴有身體機能減退、衰弱、認(rèn)知障礙等特點，且年齡越高，這些特點愈加明顯，導(dǎo)致其運動自我管理能力受限[21]。有研究顯示，心力衰竭病人中，＞60 歲的老年病人超過3/4，住院心力衰竭病人的平均年齡為67.9 歲[22]。因此，提升老年CHF 病人的運動自我管理能力顯得尤為重要。研究還顯示，男性病人運動自我管理優(yōu)于女性病人[23]。即使排除年齡、身高和肌肉量等因素，男性和女性CHF病人也表現(xiàn)出了不同的運動反應(yīng)，在CHF 病人中女性運動行為較差且運動自我管理計劃退出率較高[24]。這可能與性格差異及運動中的能量消耗等有關(guān)。此外，忙碌與否、民族、情緒、藥物使用以及個人職業(yè)等因素也會對CHF 病人運動自我管理產(chǎn)生影響[21，23，25-27]。醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注限制病人日常生活運動的原因，先從病人自身角度探索原因，進而根據(jù)病人特點制定可行且易于群體接受的個性化策略，以改善CHF 病人的運動自我管理狀況。

2.2 疾病因素 病人的運動與CHF 的嚴(yán)重程度相關(guān)[28]，經(jīng)過長期治療，CHF 病人常出現(xiàn)軀體功能和認(rèn)知功能障礙，還可能伴有呼吸困難、水腫等癥狀，一定程度上限制了病人的運動自我管理。此外，合并其他疾病也是影響CHF 病人運動自我管理的因素。Luo等[29]研究發(fā)現(xiàn)，合并心房顫動的病人基線運動能力明顯較低，骨骼相關(guān)疾病是病人降低運動自我管理能力的主要影響因素[30]。對于CHF 病人來說，合并其他疾病產(chǎn)生的心功能不全、體能較弱及病情不穩(wěn)定等情況均會影響病人的運動。研究人員應(yīng)充分評估病人的疾病情況及身體狀況，制定最佳運動自我管理計劃。同時，加強對出院后病人的隨訪，判斷不同時間點病人運動情況及身體狀態(tài)，及時調(diào)整運動方案。

2.3 社會及心理因素

2.3.1 社會支持 社會支持是指外界為個體提供幫助與鼓勵，使其能夠更好地應(yīng)對疾病帶來的痛苦。如家人、朋友、醫(yī)護人員的陪伴與指導(dǎo)等。家人和朋友的生活方式以及對疾病的認(rèn)知直接影響其對CHF 病人的支持，來自醫(yī)護人員的支持也是提高CHF 病人運動自我管理的主要因素。由于病人與醫(yī)護人員之間缺乏有效溝通，使醫(yī)患之間存在支持不足的現(xiàn)象。Albert 等[31]對48 例非臥床CHF 病人進行訪談發(fā)現(xiàn)，伴侶、家人及社會的支持有助于病人參與運動，但醫(yī)生未對運動管理進行明確告知及病人不了解具體的運動管理計劃，使其缺乏運動。同時參與運動訓(xùn)練的其他病人及康復(fù)師的支持也可以讓病人表現(xiàn)出更高的運動管理積極性[32]。研究表明，合作伙伴（家庭、朋友、團體）對病人具有十分重要的作用，可以通過建立社會支持改善病人的運動自我管理[33]。為提高CHF 病人的運動自我管理，改變其不良運動習(xí)慣，醫(yī)護人員需要加強對病人的專業(yè)性運動指導(dǎo)，拓寬社會支持渠道，為其運動自我管理提供多樣性支持。目前，電話隨訪、發(fā)放健康知識手冊等管理方式已取得積極的效果。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代開啟，信息化輔助干預(yù)工具逐漸盛行，越來越多的病人及其支持者使用移動通信設(shè)備，醫(yī)護人員可根據(jù)病人的實際情況，利用其社會支持，創(chuàng)新運動自我管理干預(yù)方式。

2.3.2 自我效能 自我效能是指個體在特定情況下執(zhí)行某項行為的信念與能力，可促進CHF 病人參與并維持運動自我管理[8，34]。CHF 病人的自我效能與運動自我管理相關(guān)，是其健康結(jié)果和自我管理行為的關(guān)鍵決定因素[35-36]。Ha 等[36]的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，自我效能可促進病人完成并強化運動自我管理。分析原因可能是：自我效能感越強的CHF 病人，對運動自我管理的信心越足，可持之以恒地進行自我管理，進而改善心臟功能。目前，關(guān)于提高病人自我效能改善其運動自我管理的研究較多，但大多數(shù)未在臨床使用。建議研究者根據(jù)病人及實施者的實際情況，設(shè)計可落實并可普及的研究方案，切實提高病人的自我效能，進而改善病人的運動自我管理。

2.4 運動相關(guān)因素

2.4.1 運動時期 運動時期的把控對CHF 病人運動自我管理十分重要。CHF 病人的運動時期一般分為在院期間及出院后。在院期間參加心臟康復(fù)管理計劃的病人比未參加者運動自我管理的長期維持率更高[37]。在院期間擁有運動自我管理計劃，可使病人明確自身運動能力，避免因無法判斷自身情況而減少運動。有研究顯示，出院后3 個月的CHF 病人從有監(jiān)督的運動訓(xùn)練過渡到家庭運動方案時，其運動自我管理降低[38]。也有研究顯示，出院后3～6 個月CHF 病人運動自我管理堅持比例較高，之后運動自我管理呈下降趨勢[39]。這可能是由于病人在院期間有醫(yī)護人員監(jiān)督，病人遵循管理方案，出院后如病人缺少醫(yī)護人員監(jiān)督，自身行為管理能力下降，或病人并未發(fā)現(xiàn)運動自我管理的長期益處，而喪失管理的興趣，進而不再進行運動自我管理，與Li 等[40]研究結(jié)果相似。因此，今后的研究應(yīng)重點關(guān)注病人從醫(yī)院到家庭過渡時期的運動自我管理，制訂相應(yīng)干預(yù)方案，避免出現(xiàn)運動自我管理不足的現(xiàn)象。通過智能監(jiān)測設(shè)備管理病人居家運動行為，降低病人的運動懈怠，提高運動給病人帶來的康復(fù)益處。

2.4.2 運動強度 運動強度是運動自我管理的關(guān)鍵，CHF 病人運動必須適當(dāng)且適量。通過心率、峰值攝氧量、無氧代謝閾值以及Borg 自感勞累分級評分等測量對運動強度、運動類型進行管理。低中強度運動（自主疲勞指數(shù)11～14）[5]持續(xù)訓(xùn)練的時間長、頻次高等問題，使病人的自我管理逐漸變差，而高強度間歇訓(xùn)練維持有氧運動能力所需時間短，可通過縮短運動時間達到低強度長時間運動效果，進而改善病人的運動自我管理[41]。Hornikx 等[42]對CHF 病人進行高強度間歇訓(xùn)練配合外周阻力和吸氣阻力訓(xùn)練比較發(fā)現(xiàn)，高強度間歇訓(xùn)練配合外周阻力訓(xùn)練可在較短的時間內(nèi)對峰值運動能力產(chǎn)生與中等強度運動相似的訓(xùn)練效果，并且高強度間歇運動更受病人的喜愛，促進其運動自我管理。運動自我管理較差的CHF 病人可通過高強度的有氧運動產(chǎn)生最大的益處，增強心肺反應(yīng)，促進心臟康復(fù)。但高強度間歇訓(xùn)練的病人需長期堅持運動訓(xùn)練才會產(chǎn)生較好效果，且需專業(yè)的運動管理指導(dǎo)，盲目進行高強度間歇訓(xùn)練，可能使CHF 癥狀急性加重。因此，未來研究中應(yīng)考慮CHF 病人的自身狀態(tài)及運動情況，在確保病人安全及耐受的情況下，通過增加運動強度、縮短運動時間改善病人的運動自我管理。

3 CHF 病人運動自我管理的干預(yù)措施

盡管相關(guān)研究已證明定期運動對CHF 病人有益，可有效改善病人機體功能及生活質(zhì)量[43]，但CHF 病人參與運動自我管理的比例仍然很低[44]，CHF 病人長期處于幾乎不運動的狀態(tài)，改善CHF 病人運動自我管理的認(rèn)識至關(guān)重要。

3.1 基于移動互聯(lián)網(wǎng)輔助工具的干預(yù)措施 通過手機、電腦等工具應(yīng)用相關(guān)程序改善病人的運動自我管理。使用移動健康應(yīng)用程序?qū)€性化健康教育內(nèi)容傳遞給CHF 病人，可使病人6 min 步行距離更長、自我管理行為和生活質(zhì)量評分更高，幫助病人養(yǎng)成運動自我管理的習(xí)慣，提升CHF 病人運動自我管理[45-47]。由于市場上存在健康信息不完整和質(zhì)量較差的應(yīng)用程序，為了對CHF 病人的自我管理持續(xù)化發(fā)展，必須選擇高質(zhì)量的移動健康應(yīng)用程序，將其應(yīng)用到病人的生活中，避免病人學(xué)習(xí)到錯誤的健康教育內(nèi)容。對于家庭中沒有無線網(wǎng)絡(luò)連接的CHF 病人應(yīng)了解其使用移動健康應(yīng)用程序是否存在障礙，及時提供輔助措施。近年來，用于早期預(yù)防并監(jiān)測長期自我管理行為的遠程健康監(jiān)測技術(shù)也存在由于無線網(wǎng)絡(luò)連接中斷造成數(shù)據(jù)丟失的問題[48]。CHF 病人多為老年人，研究者實施管理時要注意使用對象實際情況，是否能夠熟練應(yīng)用，也可通過病人的家庭支持來協(xié)助完成干預(yù)措施，有效改善病人運動自我管理。相比其他干預(yù)措施，基于移動互聯(lián)網(wǎng)輔助工具的干預(yù)措施靈活性更強，病人的可調(diào)節(jié)性更高，顯著改善了病人的實際運動自我管理狀況。但目前的研究中所納入的樣本量較少，未來的研究方向應(yīng)擴大樣本量，進行多中心研究，并擴展護理內(nèi)容及延長隨訪時間，以探究不同地域、不同時間及不同條件下研究的可行性及研究內(nèi)容的有效性，同時考慮病人的實際情況，選擇切實有效并長期有益的干預(yù)措施來改善病人的康復(fù)狀況。

3.2 基于社會支持的干預(yù)措施 基于社會支持的干預(yù)措施包含來自家庭以及其他支持者的促進病人管理的方式。CHF 病人康復(fù)支持是一個基于家庭的綜合自我管理計劃，包括為病人提供運動管理計劃、手冊以及輔助培訓(xùn)課程等內(nèi)容，以提高病人和照顧者的滿意度與參與度[49]，并改善病人運動自我管理的維持率[50]，主要限制是參與過程過于復(fù)雜，需要大量人力、物力以及時間資源，影響干預(yù)措施的可復(fù)制性，且此干預(yù)措施對CHF 病人長期有效性及安全性有待評估。單一的家庭心臟步行訓(xùn)練是一種改良的6 min 步行距離，也可用于病人家庭運動自我管理，可對CHF 病人自我管理行為及其運動水平產(chǎn)生積極影響，但未能改善病人的身體機能[51]，其對CHF 病人的遠期效果仍有待評估。研究者在病人進行基于家庭的運動自我管理時要注意其安全性的評估以及需保障病人在家庭中運動的安全性及有效性。醫(yī)護人員也是社會支持干預(yù)的主要管理者，可促進病人運動自我管理?；诤献麽t(yī)療模式的醫(yī)護人員社會支持干預(yù)是以人為中心，基于護理測量內(nèi)容，進行階梯式護理，強調(diào)提高護理質(zhì)量，進而促進病人運動自我管理，對于改善CHF 病人的運動自我管理行為和結(jié)果至關(guān)重要[52]，可改善CHF 病人的運動能力、自我管理、生活質(zhì)量和心臟功能[53]。基于合作醫(yī)療的社會支持干預(yù)模式，醫(yī)護人員可根據(jù)病人每個階段測評結(jié)果實時調(diào)整干預(yù)內(nèi)容及進程，促進病人的運動自我管理。近年來，以護士為主導(dǎo)的運動自我管理干預(yù)措施正逐漸開展，一項關(guān)于護士主導(dǎo)管理病人行為改變的試點研究證實了其在改善病人的運動自我管理的潛在效果[50]。但該研究的不足是樣本量小、隨訪時間短，并受病人出院后自身狀況的影響，研究結(jié)果可能存在偏倚?；谏鐣С值母深A(yù)，在家庭以及專業(yè)醫(yī)護人員的督促下，可有效促進病人的運動自我管理，但出院后仍存在較多不可控因素，需研究人員在管理時注意調(diào)控。

4 小結(jié)

盡管運動可為CHF 病人帶來諸多益處，但其運動自我管理能力較差，個人、疾病、社會支持及運動等諸多因素均會對其運動自我管理產(chǎn)生影響。目前，國內(nèi)外關(guān)于CHF 病人運動自我管理的相關(guān)研究不斷發(fā)展，但研究中仍存在人員使用、物資配備、時間安排、運動安全保障以及院內(nèi)外管理等問題。因此，建議未來研究應(yīng)考慮影響CHF 病人運動自我管理的因素并根據(jù)病人的實際情況制定有針對性且有效的干預(yù)措施，從而達到切實改善病人運動自我管理能力的目的。