陳紅雨，王媛媛，張敏儀，王 寧，劉 琰*

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 110000；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

隨著人口老齡化的加劇，老年癡呆患病率逐年上升，成為全球面臨的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。2018 年發(fā)布的《全球阿爾茨海默病報(bào)告》[1]指出，全球每3 秒就會(huì)出現(xiàn)1 例癡呆病人，截至2018 年全球共有5 000 萬(wàn)例癡呆癥病人，預(yù)計(jì)癡呆病人總數(shù)每20 年翻1 倍，到2030 年達(dá)到6 570 萬(wàn)例，2050 年達(dá)到1.52 億例，中國(guó)是全球癡呆癥患病人數(shù)最多的國(guó)家[2]。李昂等[3]關(guān)于我國(guó)癡呆癥流行病學(xué)預(yù)測(cè)的研究結(jié)果表明，2010 年中國(guó)60 歲及以上癡呆癥病人為580 萬(wàn)人，2030 年癡呆癥人口將是2010 年的2.8 倍。因此，為癡呆癥病人提供良好的專(zhuān)業(yè)護(hù)理和生活照顧，以延緩病程進(jìn)展、改善生活質(zhì)量顯得尤為重要[4]。認(rèn)知功能下降會(huì)導(dǎo)致癡呆老人逐漸喪失從事各種活動(dòng)的能力和機(jī)會(huì)，而活動(dòng)過(guò)少容易誘發(fā)抑郁情緒和激越行為[5-7]。研究發(fā)現(xiàn)，癡呆老人的活動(dòng)參與水平與激越行為減少相關(guān)[8-9]?；顒?dòng)過(guò)于簡(jiǎn)單會(huì)使癡呆老人覺(jué)得無(wú)聊而不愿參加，活動(dòng)過(guò)于復(fù)雜又會(huì)因?yàn)椴贿m用而誘發(fā)挫敗感，同時(shí)活動(dòng)評(píng)估可為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施精準(zhǔn)治療和照護(hù)提供準(zhǔn)確的依據(jù)。現(xiàn)綜述癡呆病人活動(dòng)評(píng)估工具，以期為我國(guó)開(kāi)展相關(guān)研究提供參考。

1 非特異性量表

1.1 Barthel 指數(shù)(Barthel Index，BI) 由美國(guó)學(xué)者M(jìn)ahoney 等[10]于1965 年制定，是美國(guó)康復(fù)治療機(jī)構(gòu)常用的一種日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）評(píng)定方法，20 世紀(jì)80 年代引進(jìn)我國(guó)。BI 包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10 項(xiàng)內(nèi)容，總分100 分，得分越高，表示病人獨(dú)立性越好，依賴(lài)性越小。2019 年，丁琳等[11]將BI 指數(shù)應(yīng)用于國(guó)內(nèi)養(yǎng)老院老年癡呆病人中，結(jié)果顯示量表信度為0.91，條目信度為0.99，同時(shí)指出條目難度與老年癡呆病人實(shí)際能力不匹配，有必要降低條目難度，調(diào)整條目之間的難度。2020 年Yi等[12]將BI 指數(shù)應(yīng)用于中國(guó)、日本、韓國(guó)和泰國(guó)的19 家長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)果顯示，BI 指數(shù)評(píng)估癡呆病人的活動(dòng)可能會(huì)受到不匹配項(xiàng)目、個(gè)人項(xiàng)目錯(cuò)誤定位、測(cè)量差距、冗余項(xiàng)目、狹窄閾值寬度和項(xiàng)目偏差的影響。建議在沒(méi)有進(jìn)一步改進(jìn)其性能前不在癡呆病人中使用。

1.2 勞頓工具性日常生活活動(dòng)量表(Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL)Lawton 等[13]于1969 年開(kāi)發(fā)該量表，包括使用電話(huà)、購(gòu)物、做飯、打掃房間、洗衣服、使用交通工具、服藥以及自理經(jīng)濟(jì)8 個(gè)方面，如能獨(dú)立完成，計(jì)1 分；需要他人協(xié)助，計(jì)0 分?？偡謴?（低功能、依賴(lài)性）～8 分（高功能、獨(dú)立性）變化。目前，量表已經(jīng)在澳大利亞、西班牙、馬來(lái)西亞、韓國(guó)、伊朗、中國(guó)等國(guó)家翻譯使用[14-19]。IADL中，女性最多可以回答8 個(gè)問(wèn)題，男性則不需要回答做飯、打掃房間和洗衣服3 個(gè)問(wèn)題。但之后的研究表明，男性回答這些問(wèn)題可使結(jié)果更準(zhǔn)確，因?yàn)檫@些問(wèn)題提供了一個(gè)很好的預(yù)測(cè)老年人工具性日常生活活動(dòng)的獨(dú)立性和依賴(lài)性的指標(biāo)[20]。Hassani 等[17]研究顯示，IADL 在60 例中度癡呆病人中應(yīng)用的內(nèi)部一致性較高，間隔2 周后的重測(cè)信度很好。

2 特異性量表

2.1 癡呆老人愉悅性活動(dòng)問(wèn)卷（the Pleasant Events Schedule-AD，PES-AD） 美國(guó)學(xué)者Teri等[21]于1991年編制了PES-AD，包括53 個(gè)條目。1997 年Logsdon等[7]對(duì)其進(jìn)行了信效度測(cè)定，并提出20 個(gè)條目組成的簡(jiǎn)版問(wèn)卷，用于測(cè)評(píng)國(guó)外癡呆老人活動(dòng)參與情況的主要工具[22-23]。問(wèn)卷采用他評(píng)方式，通過(guò)詢(xún)問(wèn)癡呆老人的主要照顧者，對(duì)癡呆老人各項(xiàng)活動(dòng)的參與頻率進(jìn)行評(píng)定。每個(gè)條目根據(jù)各項(xiàng)活動(dòng)的參與頻率分為3 個(gè)等級(jí)，分別賦值為0 分、1 分、2 分?？偡衷礁撸砻骰顒?dòng)參與度越高。英文版問(wèn)卷各條目的Cronbach's α 系數(shù)為0.76～0.95。目前，該量表已被國(guó)內(nèi)專(zhuān)家漢化并得到一定的應(yīng)用[24-25]，問(wèn)卷具有較好的可行性，易于被癡呆老人的照顧者理解，通過(guò)他評(píng)方式，完成該問(wèn)卷需要5～10 min，可作為評(píng)價(jià)癡呆老人愉悅性活動(dòng)參與情況的有效工具?？倖?wèn)卷Cronbach's α 系數(shù)和重測(cè)信度分別為0.841 和0.887，整個(gè)問(wèn)卷的條目之間具有較好的內(nèi)在一致性和穩(wěn)定性。但是對(duì)于極嚴(yán)重的癡呆老人來(lái)說(shuō)，問(wèn)卷中的絕大多數(shù)活動(dòng)項(xiàng)目均無(wú)法進(jìn)行，該問(wèn)卷對(duì)極嚴(yán)重癡呆老人的適用性仍有待探討。

2.2 日常生活活動(dòng)問(wèn)卷(Activities of Daily Living Questionnaire，ADLQ) 由美國(guó)學(xué)者Johnson 等[26]于2004 年開(kāi)發(fā)，用于評(píng)估認(rèn)知障礙個(gè)體，特別是阿爾茨海默病病人的日常生活活動(dòng)表現(xiàn)。問(wèn)卷從自我照顧、家庭照顧、工作和娛樂(lè)、購(gòu)物、旅行和溝通6 個(gè)方面評(píng)估阿爾茨海默氏癥病人的活動(dòng)。每個(gè)方面都包括一組個(gè)人完成或護(hù)理人員協(xié)助完成的活動(dòng)。項(xiàng)目采用4 分制計(jì)分法，從0 分（沒(méi)有問(wèn)題）～3 分（長(zhǎng)期需要幫助完成）。每道題的得分額外包括1 個(gè)9 分選項(xiàng)，用于說(shuō)明缺少本項(xiàng)活動(dòng)的能力或者沒(méi)做過(guò)的活動(dòng)。ADLQ 對(duì)檢測(cè)認(rèn)知能力的輕度下降和更嚴(yán)重的癥狀進(jìn)展(如從輕度癡呆到中度癡呆過(guò)程中的功能變化)較為靈敏，它是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)制定的，沒(méi)有護(hù)理人員參與創(chuàng)建特定的條目。該工具有美國(guó)、中國(guó)、西班牙、巴西和智利版本[26-30]。

2.3 阿姆斯特丹工具性日常生活活動(dòng)問(wèn)卷（Amsterdam Instrumental Activities of Daily Living Questionnaire，A-IADL-Q） Sikkes 等[31-32]于2012 年根據(jù)臨床醫(yī)生、病人和護(hù)理人員的意見(jiàn)共同開(kāi)發(fā)了A-IADL-Q，問(wèn)卷采用他評(píng)方式，包括家務(wù)、管理、工作、計(jì)算機(jī)使用、休閑、使用電器、交通和其他活動(dòng)8 個(gè)維度，共70 個(gè)條目。有研究報(bào)道了A-IADL-Q 在癡呆病人中的信度、效度、反應(yīng)性和診斷準(zhǔn)確性方面良好的心理測(cè)量學(xué)特性[32-34]，且在非認(rèn)知功能障礙和癡呆癥方面表現(xiàn)出色的辨別力[35]。但是A-IADL-Q 條目過(guò)多，填寫(xiě)時(shí)間20～25 min。此外，受訪者經(jīng)常報(bào)告一些項(xiàng)目是多余的或不清楚的。2017 年，荷蘭學(xué)者Jutten等[36]為方便更廣泛地管理和推行此問(wèn)卷，設(shè)計(jì)了一個(gè)簡(jiǎn)短版本A-IADL-Q-SV，包含30個(gè)項(xiàng)目，需要10～15 min完成，內(nèi)在一致性為0.98，簡(jiǎn)短版本和原始版本的項(xiàng)目總得分之間的一致性較高（Kendall's W 值為0.97），與簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分一致性高（Kendall's W 值為0.72），可用于輕度認(rèn)知障礙以及輕度癡呆的篩查[37]。

2.4 輕度癡呆病人有意義和愉快活動(dòng)量表(Meaningful and Enjoyable Activities Scale，MEAS)英國(guó)學(xué)者Orgeta 于2020 年編制了MEAS，包含日?；顒?dòng)、休閑活動(dòng)、社交活動(dòng)和心理刺激活動(dòng)4 個(gè)維度，共20 個(gè)條目，包括打掃衛(wèi)生、散步、放松或伸展練習(xí)、聽(tīng)音樂(lè)、看電影等[38]。選項(xiàng)提供5 個(gè)頻率供病人本人或照護(hù)者勾選，較高的分?jǐn)?shù)與較高的功能獨(dú)立性（r=-0.605，P＜0.001）、病人（r=0.330，P=0.010）和護(hù)理者評(píng)定的病人生活質(zhì)量（r=0.505，P＜0.001）相關(guān)，得分越高，功能獨(dú)立性越高。有意義的活動(dòng)被定義為提供情感、創(chuàng)造力和智力刺激的活動(dòng)[39]。衰老心理學(xué)理論認(rèn)為，隨著個(gè)人年齡的增長(zhǎng)，進(jìn)行有意義的和有目的的活動(dòng)變得越來(lái)越重要，代表著重要的心理需求[40]。MEAS 是目前針對(duì)輕度癡呆有意義和愉快活動(dòng)評(píng)估的唯一量表，雖然已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的初步證據(jù)表明，該量表具有足夠的心理測(cè)量特性，但仍需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究來(lái)驗(yàn)證其有效性和對(duì)常變量的響應(yīng)性。

2.5 日常生活活動(dòng)的簡(jiǎn)單觀察清單（Simple Observation Checklist for Activities of Daily Living，SOC-ADL） 由韓國(guó)學(xué)者Park 等[41]于2021 年開(kāi)發(fā)，包括洗刷、房屋打掃、使用冰箱、使用電話(huà)、服藥、遵守約定日期、旅行、處理財(cái)務(wù)和購(gòu)物8 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目得分為0 分或1 分，總分為0～8 分，得分越高，表明病人的表現(xiàn)越好。SOC-ADL 通過(guò)病人或照顧者的自我報(bào)告即可獲得所需信息，如洗刷、房屋打掃、使用冰箱等項(xiàng)目，來(lái)訪的護(hù)士?jī)H通過(guò)觀察病人的家庭情況就可以進(jìn)行評(píng)估，適用于患有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、獨(dú)居或有照顧者或溝通困難的識(shí)字不多的老年人，非專(zhuān)業(yè)人員能夠快速而客觀地評(píng)估ADL 狀態(tài)。但是，使用SOC-ADL時(shí)也需要謹(jǐn)慎，如評(píng)估旅行項(xiàng)目時(shí)，需要考慮病人的經(jīng)濟(jì)狀況等。本問(wèn)卷同樣存在一些局限之處：首先，由于SOC-ADL 被設(shè)計(jì)為針對(duì)非專(zhuān)業(yè)人員使用的篩查工具，開(kāi)發(fā)問(wèn)卷時(shí)將所有類(lèi)型的癡呆癥簡(jiǎn)化為了一類(lèi)；其次，研究中納入的病人多為阿爾茨海默病，其他類(lèi)型癡呆病人是否適用尚不明確。此外，遵守約定日期、旅行等項(xiàng)目并不能通過(guò)簡(jiǎn)單的問(wèn)卷調(diào)查而獲得答案。

3 小結(jié)

癡呆病人活動(dòng)評(píng)估工具的發(fā)展歷程，從非特異性量表發(fā)展到針對(duì)性評(píng)估工具；從基本軀體生活活動(dòng)能力和工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)估發(fā)展到多樣性、愉悅性活動(dòng)測(cè)評(píng)工具；從癡呆病人活動(dòng)評(píng)估發(fā)展到輕度、中重度癡呆多階段分別評(píng)估的測(cè)評(píng)工具。評(píng)估方法包含自我報(bào)告法、代理報(bào)告法以及基于客觀操作的評(píng)估方法等方式?？偨Y(jié)國(guó)外相關(guān)測(cè)評(píng)工具發(fā)展歷程，借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，可嘗試開(kāi)發(fā)適用于我國(guó)癡呆病人、更具科學(xué)性和適用性的癡呆病人活動(dòng)測(cè)評(píng)工具。國(guó)外癡呆病人活動(dòng)測(cè)評(píng)工具發(fā)展相對(duì)成熟，而國(guó)內(nèi)相關(guān)測(cè)評(píng)工具的研究和發(fā)展尚處于起步階段。在眾多癡呆病人活動(dòng)測(cè)評(píng)工具中，并沒(méi)有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)評(píng)工具，不同工具有其不同的適用環(huán)境，每個(gè)工具有其益處與局限性，應(yīng)根據(jù)癡呆進(jìn)展的不同階段、使用用途等選擇最佳的測(cè)評(píng)工具。隨著癡呆病人活動(dòng)評(píng)估的需求日益凸顯，借鑒測(cè)評(píng)工具發(fā)展、演變經(jīng)驗(yàn)和方法，未來(lái)開(kāi)發(fā)適用于我國(guó)癡呆病人的活動(dòng)評(píng)估工具時(shí)，應(yīng)綜合考慮癡呆分類(lèi)、分級(jí)、評(píng)估方法、測(cè)評(píng)時(shí)間、文化差異等因素，將其應(yīng)用于癡呆病人日常活動(dòng)能力和活動(dòng)參與的研究，最終起到評(píng)估、指導(dǎo)、預(yù)測(cè)、篩查等連續(xù)服務(wù)一體化，為老年癡呆病人提供更加全面、精準(zhǔn)的服務(wù)。