朱靜文，楊 麗，黃德斌

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 530021

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是目前醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)、難點(diǎn)之一[1]，通常指病人留置導(dǎo)尿管后、拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。一旦發(fā)生，不但延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間還影響病人的治療效果和預(yù)后[2]。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)是對(duì)危重病人進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)和治療的主要場(chǎng)所，ICU 病人病情危重，多數(shù)病人伴有多種基礎(chǔ)疾病，甚至處于昏迷狀態(tài)。為了解決排尿困難、尿失禁等問題，通常需要留置導(dǎo)尿管，尿管插入過程中可能發(fā)生不同程度的尿道及膀胱黏膜損傷，隨著尿管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，病人極易發(fā)生CAUTI。因此，明確ICU 病人發(fā)生CAUTI 的原因，采取針對(duì)性干預(yù)措施，具有重要意義[3]。本研究對(duì)565 例ICU 留置尿管病人進(jìn)行回顧性分析，收集臨床感染相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，并提出相應(yīng)措施，力求降低CAUTI 發(fā)生率，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2019年1月—12 月我院ICU 565例留置尿管病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男384 例，女181 例；年齡16～102 歲；住院時(shí)間3～137 d。納入標(biāo)準(zhǔn):①病人住院期間發(fā)生CAUTI；②病人在ICU 救治時(shí)間＞48 h；③年齡＞14 歲；④相關(guān)資料（醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄等）完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①住院前已有泌尿系統(tǒng)感染；②惡性腫瘤病人；③死亡或轉(zhuǎn)院。參照中國(guó)衛(wèi)生部2010 年發(fā)布的《導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染防治技術(shù)指南》[4]，符合CAUTI 推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病人出現(xiàn)尿路刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛等)或伴隨下腹壓痛、腎叩擊痛，不一定發(fā)熱；②尿液檢查中白細(xì)胞男性病人≥5 個(gè)/高倍視野，女性病人≥10 個(gè)/高倍視野；③留置導(dǎo)尿管病人需要與尿培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合進(jìn)行診斷。

1.2 研究方法 采用回顧性分析法，將醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)和ICU 的CAUTI 病例報(bào)告案例結(jié)合，查閱納入病人的醫(yī)療記錄(包括病人病程、醫(yī)囑等)、護(hù)理記錄、化驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料。調(diào)查內(nèi)容包括病人性別、年齡、住院時(shí)間、住ICU 時(shí)間、留置尿管時(shí)間、插管次數(shù)、尿量監(jiān)測(cè)、膀胱沖洗、使用呼吸機(jī)、應(yīng)用抗生素、合并基礎(chǔ)疾病、血清清蛋白含量等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析方法分析ICU病人發(fā)生CAUTI 的影響因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAUTI 發(fā)生情況及病原菌分布 565 例入組ICU 病人中，發(fā)生CAUTI的病人28例，占4.96%。28例CAUTI 病人共檢測(cè)出35 株病原菌，其中革蘭陰性菌18 株（51.43%），包括大腸埃希菌11 株(31.43%)、肺炎克雷伯菌4 株(11.43%)、銅綠假單胞菌2 株(5.71%)、黏質(zhì)沙雷菌1 株(2.86%)；革蘭陽(yáng)性菌7 株（20.00%），均為屎腸球菌(20.00%)；真菌10 株（28.57%），包括白色念珠菌6 株(17.14%)、光滑念珠菌2 株(5.71%)、熱帶念珠菌1 株(2.86%)、阿薩絲孢酵母菌1 株(2.86%)。

2.2 ICU 病人發(fā)生CAUTI 影響因素的單因素分析單因素分析結(jié)果表明: 兩組ICU 病人住院時(shí)間、住ICU 時(shí)間、尿量監(jiān)測(cè)、留置尿管時(shí)間、尿管插管次數(shù)、血清清蛋白含量、尿亞硝酸鹽定性、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 ICU 病人CAUTI 影響因素單因素分析單位：例

（續(xù)表）

2.3 ICU 病人發(fā)生CAUTI 的Logistic 回歸分析 以CAUTI 發(fā)生情況作為因變量，將單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量選擇進(jìn)入Logistic 回歸分析，結(jié)果表明:留置尿管時(shí)間(＞10 d)、尿管插管次數(shù)(＞3 次)、血清清蛋白含量(＜40 g/L)、尿亞硝酸鹽（陽(yáng)性）是ICU 病人發(fā)生CAUTI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

表2 ICU 病人發(fā)生CAUTI 的Logistic 回歸分析

3 討論

ICU 病人病情危重且復(fù)雜，大多數(shù)病人在臨床治療期間需進(jìn)行有創(chuàng)操作或侵入性手術(shù)，病人多伴有基礎(chǔ)疾病，常突發(fā)意識(shí)障礙，醫(yī)院感染發(fā)生率高于其他科室病人[5]。為解決排尿困難問題，許多病人需要留置尿管。隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌易通過尿道口逆行進(jìn)入尿道，引發(fā)感染，不利于病人的病情控制和預(yù)后。本研究565 例ICU 病人中CAUTI 病人28 例，占4.96%，主要致病菌為革蘭陰性菌。由于病人所在地區(qū)、醫(yī)院等級(jí)及監(jiān)測(cè)手段的差異，較難進(jìn)行橫向比較CAUTI 相關(guān)數(shù)據(jù)。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，留置尿管時(shí)間(＞10 d)、尿管插管次數(shù)(＞3 次)、血清清蛋白含量(＜40 g/L)、尿亞硝酸鹽陽(yáng)性是ICU 病人發(fā)生CAUTI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上結(jié)果表明，ICU 病人發(fā)生CAUTI 比例較高，危險(xiǎn)因素較多，掌握CAUTI 的危險(xiǎn)因素是預(yù)防和控制ICU 病人CAUTI 的前提[6]。

3.1 危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 留置尿管時(shí)間 留置尿管時(shí)間越長(zhǎng)，尿管表面覆蓋的生物膜存在時(shí)間就越長(zhǎng)，細(xì)菌易定植在導(dǎo)尿管表面，增加侵入尿道的風(fēng)險(xiǎn)；隨著留置尿管時(shí)間的延長(zhǎng)，泌尿系統(tǒng)與外部環(huán)境直接相通的時(shí)間也增加，尿道對(duì)細(xì)菌的抵抗力降低[7]，尿路感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。與李飛等[8-9]研究結(jié)果相符。有研究報(bào)道，留置尿管時(shí)間不超過7 d，病人尿路感染發(fā)生率為6.25%；留置時(shí)間超過14 d，病人尿路感染發(fā)生率高達(dá)58.33%[10]。

3.1.2 尿管插管次數(shù) 尿管插入會(huì)造成病人尿道黏膜損傷，隨著插管次數(shù)的增多導(dǎo)致反復(fù)損傷，病人正常生理屏障遭到破壞[11]，免疫功能降低，為細(xì)菌入侵構(gòu)建有利環(huán)境，細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖誘發(fā)感染。

3.1.3 血清清蛋白水平 血清清蛋白是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)之一。有研究表明，低蛋白血癥與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)、感染情況等密切相關(guān)[12]。對(duì)老年人而言，低蛋白水平甚至可作為預(yù)測(cè)老年人死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[13]。針對(duì)CAUTI 而言，血清清蛋白水平降低會(huì)導(dǎo)致病人免疫力下降，尿道黏膜防御機(jī)制減弱[14]，再加上一系列侵入性操作，ICU 病人本身危重疾病的影響，發(fā)生CAUTI 的風(fēng)險(xiǎn)隨之上升。

3.1.4 尿亞硝酸鹽 革蘭陰性菌在尿路感染中占比較高，它能將尿液中的硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。因此，尿液中亞硝酸鹽的檢測(cè)可以間接了解泌尿系統(tǒng)細(xì)菌感染情況。Middelkoop 等[15]分析病人的尿標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，尿亞硝酸鹽陽(yáng)性診斷尿路感染的靈敏度和特異度分別為32.9%和93.7%。杜娟等[16]研究表明，亞硝酸鹽對(duì)尿路感染的診斷特異性＞95%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80%。通過尿亞硝酸鹽的定性測(cè)定，可迅速得到尿路感染的篩查結(jié)果，利于診斷和分析。

3.2 防控措施

3.2.1 明確留置尿管指證，及時(shí)拔除尿管 留置尿管作為ICU 病人疾病治療的一項(xiàng)必要干預(yù)措施，必須在有效使用指示的情況下進(jìn)行，切實(shí)減少置管率，避免使用不當(dāng)。提示：①臨床醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作要求，規(guī)范導(dǎo)尿技術(shù)，尤其做好手衛(wèi)生[17]。ICU 可安裝手衛(wèi)生電子監(jiān)控設(shè)備，對(duì)科室人員特別是醫(yī)護(hù)人員和護(hù)工的手衛(wèi)生依從性進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和提醒，切實(shí)提高其手衛(wèi)生依從性。②對(duì)病人留置尿管必要性進(jìn)行早期、系統(tǒng)、全面評(píng)估，通過多學(xué)科（如感染科、泌尿外科）會(huì)診等方式明確尿管留置的必要性，還可以建立早期拔管提醒系統(tǒng)，力求盡早拔管。嚴(yán)格掌握留置尿管指證，執(zhí)行非必要不置管原則，縮短尿管留置時(shí)間，是預(yù)防CAUTI 關(guān)鍵且有效的方法。

3.2.2 循證護(hù)理措施與個(gè)體化護(hù)理相結(jié)合 尿管留置期間護(hù)理要基于循證基礎(chǔ)，運(yùn)用集束化措施[18]，并非所有ICU 病人都需要相同的綜合措施來(lái)預(yù)防CAUTI，應(yīng)當(dāng)在分析客觀數(shù)據(jù)、積累豐富經(jīng)驗(yàn)、熟悉病人的基礎(chǔ)上，提出科學(xué)、有效的預(yù)防CAUTI 措施，結(jié)合診療常規(guī)和護(hù)理常規(guī)，對(duì)留置尿管病人進(jìn)行科學(xué)化管理。建議參考指南、文獻(xiàn)，結(jié)合科室實(shí)際情況，自制CAUTI 標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指導(dǎo)書和專科護(hù)理質(zhì)量指導(dǎo)單，形成統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)流程，達(dá)到減少尿路感染發(fā)生的目的。

3.2.3 日常監(jiān)測(cè)，信息共享 開展醫(yī)院感染日?qǐng)?bào)告制度，建立單病種醫(yī)院感染防控路徑，將結(jié)果指標(biāo)向過程指標(biāo)轉(zhuǎn)化，選擇可監(jiān)控的過程指標(biāo)，如對(duì)無(wú)菌操作合格率、尿袋位置正確率、尿液正確收集率等指標(biāo)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，以期減少病人尿路感染發(fā)生率。雖然尿液細(xì)菌培養(yǎng)是尿路感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在耗時(shí)較長(zhǎng)、費(fèi)用高等不足，不利于病人早期快速篩查和治療。本研究結(jié)果顯示，尿亞硝酸鹽變化對(duì)尿路感染具有較好的預(yù)測(cè)作用。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分利用該項(xiàng)指標(biāo)，通過早期監(jiān)測(cè)、密切關(guān)注，早期發(fā)現(xiàn)和識(shí)別有CAUTI風(fēng)險(xiǎn)的病人，提前進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。過程指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可通過定期觀察或隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行，數(shù)據(jù)的收集主要通過核查表的方式完成，監(jiān)測(cè)可由醫(yī)院感染科專職人員完成，亦可作為護(hù)理管理者質(zhì)量控制、考核的手段，通過考核或激勵(lì)的方式降低人為因素造成的尿路感染。

3.2.4 科學(xué)管理，多學(xué)科合作 實(shí)行科學(xué)管理，綜合運(yùn)用管理工具，積極開展留置尿管質(zhì)量控制管理，以期達(dá)到減少尿路感染的目的[19]。目前，質(zhì)量控制手法多種，如PDCA 循環(huán)、6S 管理、根本原因分析法、追蹤方法學(xué)等，采取適合醫(yī)院的管理方式。同時(shí)學(xué)會(huì)應(yīng)用信息化途徑，基于醫(yī)院大數(shù)據(jù)，構(gòu)建醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制。開展以感染防控為主題的多學(xué)科診療，感控專業(yè)人員應(yīng)與醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥學(xué)、影像等各個(gè)專業(yè)互相合作，密切配合，完善診斷、治療、監(jiān)測(cè)、護(hù)理流程。

綜上所述，分析ICU 留置尿管病人發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素，可幫助識(shí)別病人發(fā)生CAUTI 的高危因素，有助于早期鑒別和干預(yù)，在此基礎(chǔ)上采取針對(duì)性的措施具有更好的效果。CAUTI 既是重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，又是護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，更是醫(yī)院感染質(zhì)量控制核心指標(biāo)，獲得醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染的三重關(guān)注，臨床工作者需特別重視，力求降低CAUTI 的發(fā)生。