王琪

摘要：自傷行為已經(jīng)成為當(dāng)前社會青少年群體中較為流行的一種壓力應(yīng)對方式，是許多班主任頭痛的班級管理難題。DBT療法（辯證行為療法）以生物社會理論和辯證法為基礎(chǔ)，是一種適用性極強的綜合性心理治療方法，可以用于應(yīng)對非自殺性自傷行為青少年共有的特殊情緒與行為問題。以來訪學(xué)生的自傷行為個案研究為參考，分析青少年自傷現(xiàn)象的表現(xiàn)形式，并采用DBT療法進(jìn)行輔導(dǎo)，希望可以尋找一套適用于初中適齡階段青少年自傷行為的解決方法。

關(guān)鍵詞：自傷行為;DBT療法;初中生

中圖分類號：G44 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-2684（2022）20-0036-04

一、引言

“每次當(dāng)我心情糟糕，沒人理解的時候，我就會劃自己的胳膊，很痛，但是好像心里不那么難過了?！?/p>

“班里有同學(xué)那樣做，老師看到后就再也沒有批評過他，所以我也覺得這是個避免被老師批評的好方法。”

“我覺得那樣做很酷，有種頹廢的美?！?/p>

這些是曾經(jīng)來到心理輔導(dǎo)室的學(xué)生所說的，沒錯，出自一個個中學(xué)生——花一樣年紀(jì)的孩子的口中。對于這類學(xué)生，班主任也是非常頭疼，一方面，擔(dān)心非自殺性自傷行為會對孩子造成嚴(yán)重的身心傷害;另一方面，也顧慮這種行為在擅長模仿的同齡人中彌散開來，影響整個學(xué)校氛圍。

二、自傷行為及辯證行為療法

對自傷行為的研究最早可追溯到1938年Karl Menninger的研究，但是學(xué)者們一直沒有對這一概念做統(tǒng)一界定，不過在幾個方面達(dá)成基本共識：

（1）無自殺動機。這一特點從本質(zhì)上區(qū)分了自殺行為與自傷行為。（2）故意宣泄性。個體在采取自傷行為時是有意識的，而且這種行為有具體事件、情緒的指向，并能夠達(dá)到宣泄的目的。（3）不被社會認(rèn)可，傷害軀體的行為是不被大眾接納和認(rèn)可的。（4）重復(fù)性，當(dāng)個體通過自傷來達(dá)到宣泄的目的后，后續(xù)可能會持續(xù)使用此種方式。整理對于青少年非自殺性自傷行為的干預(yù)性研究，我發(fā)現(xiàn)，多為自閉癥或者功能性障礙患者的青少年個案研究及干預(yù)，方法多為認(rèn)知技能訓(xùn)練和情緒管理訓(xùn)練，以及現(xiàn)在比較流行的后現(xiàn)代干預(yù)方法。

辯證行為療法（DBT）以生物社會理論和辯證法為基礎(chǔ)，將辯證法運用于治療過程，強調(diào)通過“接受與改變的辯證平衡與綜合”來改變行為和管理情緒，是一種適用性極強的綜合性心理治療方法。DBT直接瞄準(zhǔn)刻意非自殺性自傷行為青少年共有的特殊情緒與行為問題，教給青少年相關(guān)技巧來處理他們的情緒問題。

辯證行為治療模式包括個體治療、團(tuán)體技能訓(xùn)練、電話聯(lián)系、治療師督導(dǎo)/咨詢團(tuán)體討論。它主張將治療階段概念化，即每個階段有特定的治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)可以將治療的過程分為1個治療前階段和4個治療階段。下文以有自傷行為的青少年R為例，介紹不同階段的重點內(nèi)容。

三、辯證行為療法應(yīng)用于青少年自傷行為輔導(dǎo)

R是在校初一年級學(xué)生，女，13歲。浙江省杭州市本地人，有一個三歲弟弟。學(xué)習(xí)成績班級排名比較靠后，但人際關(guān)系良好，R自稱自己很會照顧人，所以朋友比較多。但是R內(nèi)心覺得自己其實是為了迎合他人才做很多事情。班級中，班長L對R比較有敵意，R稱有幾次對方在公開場合讓她下不來臺，甚至對其有身體上的傷害。新冠肺炎疫情之后，戴口罩讓R覺得非常有安全感，而且即使在夏天，R仍然堅持穿秋季長袖校服。

引起班主任和心理教師注意的原因是，R因為L的欺負(fù)，寫下了一些有極端語言的文字，并且在教室中出現(xiàn)情緒失控。來到心理輔導(dǎo)室詳談的過程中，我發(fā)現(xiàn)R有長達(dá)三年的自傷經(jīng)歷。R在小學(xué)期間也有一些被欺凌的經(jīng)歷，家長雖然知道，但是并沒有進(jìn)行妥善處理，孩子的情緒沒有被看到和接納，導(dǎo)致R在初中仍然不能夠合理地應(yīng)對同伴關(guān)系。所以R自述，在自己情緒低落或者難以自我調(diào)適的情況下，會用小刀劃傷自己的左臂，并且常年穿長袖來掩蓋自己的自傷行為。

（一）輔導(dǎo)前的承諾與認(rèn)同階段

心理教師在輔導(dǎo)前向來訪學(xué)生詳細(xì)介紹辯證行為療法，并做出為了達(dá)成輔導(dǎo)目標(biāo)所需承擔(dān)義務(wù)的承諾，同時與來訪學(xué)生建立穩(wěn)固的治療關(guān)系，為后續(xù)輔導(dǎo)提供良好的關(guān)系基礎(chǔ)[2]。

心理教師：我能理解，你會割傷自己，這個狀況已經(jīng)持續(xù)半年多了，主要是為了處理當(dāng)時非常糟糕的情緒，是嗎？

R：是的，剛開始有點害怕，但是放血了會感覺好一點。

心理教師：看來這種做法確實起到了一些作用，之后你確實平靜下來了，對不對？

R：是的，我想只要不是太頻繁，不被人發(fā)現(xiàn)，其實就沒有什么問題。

心理教師：我很了解你的感受?？赡苣銍L試過很多其他的方法，但是都沒有達(dá)到你想要的結(jié)果。所以，這是你最后可能想到的辦法。

R：是的，我無能為力。

心理教師：事實上，如果不做輔導(dǎo)和改變，自傷行為通常會一直持續(xù)到成年階段。你認(rèn)為對你來說，如果能讓自傷停止，你需要做的改變是什么？

R：我不知道，但是我想，如果壓力變小，可能會好一些。

心理教師：那你認(rèn)為自己怎么樣才能做得到？

R：有成功改變的人嗎？我想如果有人能做得到，也許，我應(yīng)該也可以吧。

心理教師：你說得對，你可能需要一些人的幫助，但是得經(jīng)歷一個不太舒服的過程，你能接受嗎？

R：應(yīng)該可以。我也覺得劃傷自己確實不太好。

心理教師：太好了，如果你愿意，我會在這個過程中一直陪伴著你。

建立承諾是一個細(xì)致的工作，要讓來訪學(xué)生認(rèn)識到，自己雖然處于行為無效的狀態(tài)中，但是他（她）仍然有智慧應(yīng)對這一切。心理教師也要認(rèn)識到，承諾是會消長的，所以在后面的階段中，要不斷對其承諾進(jìn)行評估。

（二）獲得基本能力階段

在這個階段，通過穩(wěn)定情緒和減少創(chuàng)傷性行為，使來訪學(xué)生獲得正常的生活模式。該階段強調(diào)遵循一定的輔導(dǎo)順序，即先應(yīng)對威脅生命的行為，如自殺、自殘;再處理影響輔導(dǎo)的行為，如不按時參加輔導(dǎo)，沉默，拒絕交談，侮辱心理教師，不愿意完成家庭作業(yè)等;最后處理影響生活目標(biāo)的行為，如不參加團(tuán)體治療，不與人交往，飲食失調(diào)，不會處理同伴關(guān)系等。

R：我什么都不想做，我就是個很沒用的人。

心理教師：我知道你其實還是對自己有一些要求的。或許我們可以把一些事情分成小塊來做，看起來就不會那么糟糕了。

R：我說了，我做不到，提不起任何興趣。而且我不認(rèn)為這么簡單，你一點都不理解！

心理教師：我不認(rèn)為這是一件簡單的事情。我想你可能對我的表述有一些誤會，我只是想試著幫你達(dá)到目標(biāo)。

R：我做不到。一旦我有那種糟糕的感受，我就控制不了自己的情緒！那種糟糕的感受無法忍受，你們大人永遠(yuǎn)無法了解這種感覺！

此時來訪學(xué)生明顯有強烈的抗拒情緒，輔導(dǎo)處于停滯狀態(tài)。

心理教師：我知道你是對的，可能我前面的話給你的感覺是，說得容易。但是我想說，簡單和容易還是不一樣的，不過你的誤解也有道理。我明白，現(xiàn)在割傷自己好像是你能做的唯一有效的方法，但是我想，我們必須一起努力來幫助你找到更好地處理問題的方法。

R：是啊，你知道沒人理解多痛苦了，我在承受雙重的痛苦。

心理教師：我能感受到，我也能夠看到你的辛苦，所以我也很想繼續(xù)陪伴你、鼓勵你。

R：可能會讓我感到有一點點不同。但是你知道，改變很難，我并不一定能夠堅持。

這個時候會感受到，彼此之間有些松動的感覺，來訪學(xué)生似乎有一點力量愿意嘗試突破困境。

（三）獲得健康情緒階段

這個階段幫助來訪學(xué)生體驗健康的情緒，調(diào)整心態(tài)，治療心理創(chuàng)傷;鼓勵來訪學(xué)生回憶和接受創(chuàng)傷事實，減少恥辱感、自我非合理化認(rèn)同及自我責(zé)備。

心理教師：讓我們來回顧一下，上周五那天你割傷了自己，具體是什么時候。

R：有點忘記了……那天有點晚了，我記得我已經(jīng)換上睡衣了。

心理教師：那你記得那個念頭第一次出現(xiàn)是在什么時候嗎？

R：不記得了……我沒想過，事情就這樣發(fā)生了。當(dāng)時和我媽吵架了。

心理教師：我很想知道，你和媽媽之間發(fā)生了什么矛盾。但是，首先我們要了解當(dāng)時你是怎么割傷自己的。

R：當(dāng)時我和我媽吵架之后，就換上睡衣準(zhǔn)備睡覺了。我在衛(wèi)生間里想著想著，就非常難過，我看到刮眉刀，就想也不想開始割自己。我只是需要一點情緒上的緩解。

心理教師：當(dāng)你換睡衣的時候，有沒有想過要傷害自己？

R：嗯，有點吧。我當(dāng)時生氣極了，我就想，也許像以往一樣割自己，可能情緒會好一點。可能也有點想報復(fù)她（媽媽）的感覺。

心理教師：所以，當(dāng)你換上睡衣的時候，你先是出現(xiàn)了這個想法，聽起來好像需要通過那樣的方式，你的心情才可以獲得救贖？

R：是的，剛好看到眉刀，我就這么做了。

心理教師：看來，在你有這種心情的時候，我們需要幫你找到自傷之外的其他解決途徑。我們需要找到可以讓你慢下來的方法，幫助你改變心情，然后你就可以思考，試著用我們學(xué)到的一些技巧。

R：我確實很想知道，哪些是有用的方法和技巧。其實對于割傷這件事情，我也很害怕，感覺那個時候的自己跟瘋了一樣。

和來訪學(xué)生分析割傷自己時的情景、感受，幫助他建立找到其他方法的信心。

（四）提高自尊階段

這個階段，通過一系列技能訓(xùn)練幫助來訪學(xué)生解決日常生活中遇到的問題，引導(dǎo)其產(chǎn)生合理的自我效能感，提高自尊。

心理教師：現(xiàn)在我們可以看出，當(dāng)時那種可怕的心情似乎會讓你陷入傷害自己的模式中，我們看看這個小技巧能不能幫到你。

R：好，但是我以前嘗試這么做的時候，似乎并沒有什么用。

心理教師：我相信那是真的，但是我想，如果我們再多花點心力，也許你就會知道如何讓自己從可怕的情緒中擺脫出來。

“專注”可以讓來訪學(xué)生學(xué)會聚焦在目前進(jìn)行的事情上，而不受情緒的影響，或者不對自己產(chǎn)生負(fù)面的看法;讓來訪學(xué)生知道，如何在不評判的方式下觀察與描述自己的想法與情緒。當(dāng)這一步可以自動化的時候，他們就有能力來調(diào)節(jié)和管理自己的情緒，從而進(jìn)行理智的思考。

心理教師：當(dāng)你陷入沮喪情緒的時候，你能夠馬上知道嗎？

R：不一定。有時候我知道自己處于這種情緒中，其實很長時間我都是這種情緒狀態(tài)。

心理教師：好。我是這樣想的。我們之前談?wù)撨^，你在遇到一些人際關(guān)系或者和學(xué)習(xí)有關(guān)的情況時，很容易產(chǎn)生這樣的情緒。我們需要努力做的就是，把前面練習(xí)的那些專注技巧用起來，你就可以觀察和描述那種情況，也能對自己的負(fù)面情緒有所準(zhǔn)備。我知道這說起來挺簡單，但是開始做真的很難，需要多練習(xí)才行。我想，下一步就是學(xué)習(xí)一些調(diào)節(jié)情緒的技巧及忍受低落情緒的技巧。你知道哪些技巧對你有用嗎？

R：是的，我感覺自己一直在做一些可以舒緩情緒的事情。

心理教師：哇，太棒了！對你來說，哪些技巧你覺得有用呢？當(dāng)你開始覺察出現(xiàn)負(fù)面情緒的時候，你會采取哪種行動？

R：散步，聽音樂，或者看看書，我會嘗試這么做。

（五）獲得持續(xù)愉悅感階段

這個階段，幫助來訪學(xué)生克服存在的不完整感，增強愉悅感，獲得維持快樂的能力。來訪學(xué)生基本上掌握了一些調(diào)節(jié)情緒的技巧，以及利用“情緒行為日記”來察覺自己的情緒及應(yīng)對行為。此時需要做的是，幫助來訪學(xué)生審視當(dāng)時她（他）的做法，不斷進(jìn)行陽性強化。

三個月后，在與R的追蹤訪談中了解到，R的自我覺察記錄表明，5次出現(xiàn)負(fù)性情緒時，有1次沒有采用劃傷自己的方式來宣泄。心理教師鼓勵來訪學(xué)生覺察那次不同的感受和所采用的專注技巧等，同時對R的進(jìn)步表示非常開心。心理教師也很希望，當(dāng)R所有的信念成為自動化行為，并且進(jìn)行正強化之后，“自傷”這種處理情緒的極端方式漸漸從R的生活中淡出。

四、辯證行為療法應(yīng)用于青少年自傷行為輔導(dǎo)需注意的問題

多項研究表明，辯證行為療法對于應(yīng)對自傷行為有著積極意義，如：可以有效降低來訪學(xué)生的自傷率，并提高其幸福感;可以提高來訪學(xué)生的正念水平、痛苦忍受能力、情緒調(diào)節(jié)能力;可以改善來訪學(xué)生的人際關(guān)系;可以提高來訪學(xué)生的依從性等。對于有自傷行為的青少年，辯證行為療法雖然不是一個奇跡式的輔導(dǎo)方法，但是就目前的研究及實踐結(jié)果來看，它是最好的也是最省時的。

辯證行為療法會教給青少年新的行為方式，但是其最終目標(biāo)是協(xié)助青少年處理自己的情緒問題。還要提醒的是，在輔導(dǎo)中需注意以下問題。

（一）接受、確認(rèn)情緒經(jīng)驗

很多青少年之所以出現(xiàn)自傷行為，是因為一直處于情緒失調(diào)的狀態(tài)中，這時如果直接提供一個解決方案，很可能造成災(zāi)難性的影響。最先應(yīng)該做的是，協(xié)助來訪學(xué)生認(rèn)識到，自己的情緒狀態(tài)是真實且重要的，這也是確認(rèn)情緒經(jīng)驗的關(guān)鍵步驟。否則，青少年會認(rèn)為自己的情緒是夸大的，做作的，不足以信賴的，同時也阻礙了其領(lǐng)悟到情緒想要傳遞給他們的信息。

（二）“專注”中獲得成功

運用辯證行為療法時，青少年會從中了解到，自傷行為不是自己個性方面的缺陷，而是情緒失調(diào)的結(jié)果，自己是可以習(xí)得一些技巧來停止自傷行為的?！皩Ｗⅰ敝傅氖怯心芰劢乖谧约旱淖⒁饬ι希瑫r能夠接受新的信息。辯證行為療法引導(dǎo)來訪學(xué)生聚焦在“事實”上，而不是直接去想結(jié)果如何。經(jīng)過練習(xí)，青少年可以學(xué)會聚焦在目前所進(jìn)行的事物上，而不會受到情緒泛濫的影響，或者對自己產(chǎn)生負(fù)面的想法?！皩Ｗⅰ钡木毩?xí)也會讓青少年知道，如何在不評判的方式下，客觀地覺察自己的情緒和想法，更有利于他們調(diào)節(jié)與管理自己的情緒。

（三）家長的參與必不可少

在針對青少年自傷行為的辯證行為治療過程中，家長的參與是必不可少的。一方面，可以讓家長了解，是什么樣的人要與自己的孩子一起合作面對問題;另一方面，家長的出現(xiàn)可以讓孩子更加慎重地面對自己對輔導(dǎo)的承諾，同時在后續(xù)的輔導(dǎo)中能夠更好地配合。

五、討論及總結(jié)

首先是輔導(dǎo)倫理方面的問題。R的家長對學(xué)校有一些敵意，雖然學(xué)校曾經(jīng)建議家長帶孩子去專業(yè)正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行心理測評，但被家長拒絕。對于心理教師來說，R的狀況某種程度上已經(jīng)超出了他的工作能力及范圍，雖然他所進(jìn)行的一系列干預(yù)方案取得了很大的成效，但是從咨詢倫理上來說，心理教師對自傷青少年所做的一些工作是否合適，也有待進(jìn)一步由督導(dǎo)給出適當(dāng)?shù)慕ㄗh。其次，根據(jù)R的個案記錄，DBT確實是一種行之有效的針對自傷行為的治療方法，但對心理教師的現(xiàn)場把控能力有較高的要求。

參考文獻(xiàn)

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編輯/張國憲 終校/石 雪