□ 陳振宇 CHEN Zhen-yu 陳方亮 CHEN Fang-liang 陳波 CHEN Bo

藥品集中采購(gòu)是省、市、自治區(qū)統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)以有效降低藥品費(fèi)用的政策，在前期的實(shí)踐中，藥品集中采購(gòu)規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥企間的購(gòu)銷(xiāo)行為，減少了藥品流通的中間環(huán)節(jié)，起到了減輕患者用藥負(fù)擔(dān)和控制醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的作用。由于藥品招標(biāo)、采購(gòu)、使用環(huán)節(jié)涉及多方利益，只招不采、二次議價(jià)、醫(yī)保無(wú)相關(guān)配套政策、配送商和藥企的回款周期得不到保證等問(wèn)題已經(jīng)嚴(yán)重制約了藥品集中采購(gòu)政策的執(zhí)行，特別是有些企業(yè)為了提高利潤(rùn)，避免有效的投標(biāo)競(jìng)價(jià)，不斷變換規(guī)格，導(dǎo)致藥品品種、規(guī)格、劑型越來(lái)越多，淡化了市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，阻礙了藥品價(jià)格進(jìn)一步下降，以及招采藥品的使用。

為了進(jìn)一步降低藥品價(jià)格，減少醫(yī)保資金支出，推進(jìn)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)全覆蓋，醫(yī)保藥品集中帶量采購(gòu)應(yīng)運(yùn)而生，將藥品的招標(biāo)、采購(gòu)、使用、醫(yī)保資金墊付和結(jié)算、企業(yè)的回款進(jìn)行有效整合，讓中選企業(yè)的藥品采購(gòu)數(shù)量和資金回款周期得到保證，投標(biāo)各方形成競(jìng)爭(zhēng)，中選企業(yè)的藥品價(jià)格大幅下降。表1對(duì)兩種藥品價(jià)格進(jìn)行對(duì)比。

表1 恩替卡韋分散片和奧美拉唑腸溶膠囊的價(jià)格分析

要弄明白藥品有如此降價(jià)幅度的原因，首先要了解藥企的投資盈虧平衡基本模型：QP=CvQ+Cf式中，Q為產(chǎn)量，P為價(jià)格，Cv為單位產(chǎn)品可變成本，Cf為固定成本。藥企的固定成本主要由廠房、設(shè)備、技術(shù)等前期投入組成，它是企業(yè)的主要成本，也是沉沒(méi)成本。不管生產(chǎn)不生產(chǎn)藥品，或生產(chǎn)多少藥品，已投入的固定成本是無(wú)法改變的。唯有提高生產(chǎn)銷(xiāo)售量才能讓分?jǐn)偟矫亢谢蛎恐幍墓潭ǔ杀鞠陆?。例如，某藥企的固定成本投入?000萬(wàn)，假設(shè)生產(chǎn)銷(xiāo)售量為100萬(wàn)盒，每盒分?jǐn)偟墓潭ǔ杀緸?0元；假設(shè)生產(chǎn)銷(xiāo)售量為1億盒，每盒分?jǐn)偟墓潭ǔ杀緸?.1元，相差100倍，即“量決定價(jià)”。所以要讓藥品的銷(xiāo)售價(jià)格大幅下降，最好的辦法就是讓藥企藥品銷(xiāo)量大幅增加。藥品集中帶量采購(gòu)自2019年底開(kāi)始于我省，因中選藥品普遍常用、療效確切、質(zhì)量可靠、價(jià)格便宜等特點(diǎn)，迅速在我省得到推廣，極大地降低了藥品費(fèi)用，降低了醫(yī)保和病人負(fù)擔(dān)。本研究通過(guò)對(duì)臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))的三家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥企的長(zhǎng)期相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在了解醫(yī)院的藥品成本變化和藥企的各成本費(fèi)用支出情況，為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展提供參考。

醫(yī)院資料分析

1.資料與方法。由于各院的采購(gòu)入庫(kù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)由不同工作人員維護(hù)，維護(hù)信息存在著各種差異，多院區(qū)跨院區(qū)的信息采集不能進(jìn)行完全有效的整合，統(tǒng)計(jì)工作繁鎖。我集團(tuán)在采購(gòu)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了藥品信息流、商流、資金流的“三流合一”，根據(jù)平臺(tái)藥品基礎(chǔ)信息的唯一性和多維度等特點(diǎn)，利用電子表格的數(shù)據(jù)透視表和統(tǒng)計(jì)函數(shù)的快速統(tǒng)計(jì)功能，簡(jiǎn)化了信息統(tǒng)計(jì)工作，實(shí)現(xiàn)多維度統(tǒng)計(jì)。通過(guò)平臺(tái)提取各醫(yī)院2018年第一季度到2021年第一季度的藥品采購(gòu)信息，包括藥品編碼、藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、采購(gòu)價(jià)格、數(shù)量、來(lái)源名稱(chēng)等信息。

2.按院區(qū)統(tǒng)計(jì)各季度所有帶量藥品采購(gòu)量。由圖1可知，隨著中選品種數(shù)的增加及使用量的上升，各醫(yī)院集中帶量采購(gòu)藥品金額連續(xù)五個(gè)季度增長(zhǎng)明顯，但由于中選品種價(jià)格低廉，2021年第一季度的全集團(tuán)藥品集中帶量采購(gòu)金額為959.13萬(wàn)元，相對(duì)其單季度20865.86萬(wàn)元總采購(gòu)金額只占比4.60%。單純從采購(gòu)金額角度來(lái)統(tǒng)計(jì)分析，無(wú)法明確藥品集中帶量采購(gòu)對(duì)藥品成本降低的貢獻(xiàn)度，需要進(jìn)一步測(cè)算藥品集中帶量采購(gòu)能節(jié)省多少藥品費(fèi)用。

圖1 醫(yī)院藥品集中帶量采購(gòu)情況

3.方法。選擇所有帶量中選藥品與2019年未實(shí)施政策前的同品種藥品，進(jìn)行等規(guī)格劑量的單位價(jià)格對(duì)比，按等規(guī)格劑量計(jì)算各個(gè)中選藥品的降價(jià)額度；如存在多個(gè)對(duì)應(yīng)的同品種情況，按等規(guī)格劑量計(jì)算各自采購(gòu)的比例，綜合計(jì)算等規(guī)格劑量的降價(jià)額度；再乘以中選藥品采購(gòu)量，最后累加來(lái)測(cè)算對(duì)應(yīng)的原在用同品種費(fèi)用金額和節(jié)省下的藥品金額，見(jiàn)圖2。

圖2 醫(yī)院藥品集中帶量采購(gòu)金額及節(jié)省藥品金額

4.結(jié)果。藥品集中帶量采購(gòu)自2019年年底開(kāi)始，逐季呈上升趨勢(shì)，到2021年第一季度，累計(jì)采購(gòu)中選藥品金額3355.8萬(wàn)元，轉(zhuǎn)化為同品種費(fèi)用累計(jì)測(cè)算金額11909.3萬(wàn)元，相對(duì)實(shí)施前醫(yī)院累計(jì)減少藥品費(fèi)用支出8553.5萬(wàn)元。

藥企資料分析

1.資料與方法。截至2021年3月31日，浙江省已推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)品規(guī)數(shù)共計(jì)195個(gè)，其中藥品集中帶量采購(gòu)中選品種數(shù)最多的企業(yè)為浙江華海藥業(yè)股份有限公司，品種數(shù)達(dá)15個(gè)，占比7.69%?？梢源_定華海藥業(yè)是藥品集中帶量采購(gòu)實(shí)施最典型的企業(yè)，下載華海藥業(yè)近4年對(duì)社會(huì)公開(kāi)的企業(yè)財(cái)務(wù)報(bào)表，進(jìn)行成本分析。

2.方法。收集藥品生產(chǎn)企業(yè)2017年至2020年財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，根據(jù)公式利潤(rùn)=銷(xiāo)售收入-成本，計(jì)算藥企收入與成本。企業(yè)生產(chǎn)成本主要由研發(fā)費(fèi)用、營(yíng)業(yè)費(fèi)用、銷(xiāo)售費(fèi)用、管理費(fèi)用構(gòu)成，按年報(bào)逐年提取利潤(rùn)表中的營(yíng)業(yè)總成本中主要的四類(lèi)費(fèi)用信息，并計(jì)算形成如下表格。

表2 藥品生產(chǎn)企業(yè)四費(fèi)結(jié)構(gòu)

3.結(jié)果

3.1 藥企為了提高質(zhì)量，促進(jìn)產(chǎn)品生產(chǎn)研發(fā)，掌握自主產(chǎn)權(quán)，就需要大力度的投入人員和資金來(lái)研發(fā)，促進(jìn)藥企的可持續(xù)發(fā)展，研發(fā)費(fèi)用投入占比逐年上升，從2017年的3.53億元開(kāi)始，2018年為3.97億元，增長(zhǎng)率為12.46%；2019年為4.67億元，增長(zhǎng)率為17.63%；2020年為5.66億元，增長(zhǎng)率為21.19%；近幾年實(shí)現(xiàn)雙位數(shù)的增長(zhǎng)，特別是開(kāi)展藥品集中帶量采購(gòu)后，研發(fā)費(fèi)用增加超過(guò)20%?？梢?jiàn)藥企對(duì)研發(fā)的重視程度。

3.2 營(yíng)業(yè)費(fèi)用在2017—2020年分別為22.03億元、20.50億元、21.26億元、23.52億元，營(yíng)業(yè)費(fèi)用隨著營(yíng)業(yè)總收入的增加，金額上呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，但在四費(fèi)之中的占比呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，說(shuō)明隨著生產(chǎn)工藝和流程的改善，單位藥品生產(chǎn)成本呈下降趨勢(shì)。

3.3 銷(xiāo) 售 費(fèi) 用 在2017年 為9.05億 元，增 長(zhǎng) 率47.15%；2018年12.94億元，增長(zhǎng)率42.98%；2019年9.61億元，增長(zhǎng)率為-25.73%；2020年9.96億元，增長(zhǎng)率3.64%；銷(xiāo)售費(fèi)用在藥品集中帶量采購(gòu)實(shí)施前增長(zhǎng)迅速，而在政策實(shí)施后又快速回落，并且在四費(fèi)中占比下降非常明顯，主要是藥品集中帶量采購(gòu)的推進(jìn)有效地促使華海藥業(yè)降低自身的銷(xiāo)售費(fèi)用、削減銷(xiāo)售人員的數(shù)量[1]。說(shuō)明藥品集中帶量采購(gòu)實(shí)現(xiàn)了減少流通環(huán)節(jié)中的成本支出，降低了醫(yī)務(wù)相關(guān)人員的廉潔風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 管理費(fèi)用占比上升且費(fèi)用逐年提高，反應(yīng)了管理人員通過(guò)努力實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)費(fèi)用占比與銷(xiāo)售費(fèi)用占比同時(shí)下降，可以促進(jìn)企業(yè)降低成本支出提高效益，提升管理人員的工資福利待遇。

討論

1.顯著改善公立醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效，提升資金運(yùn)轉(zhuǎn)效率。藥品集中帶量采購(gòu)在保證藥品質(zhì)量安全和藥品供應(yīng)的前提下，最大可能地壓縮了配送企業(yè)與醫(yī)院選擇藥品的自主權(quán)，降低藥品流通環(huán)節(jié)的水分，不僅保證藥品質(zhì)量和藥品供應(yīng)，又凈化了醫(yī)藥市場(chǎng)，給公立醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)帶來(lái)巨大變化。隨著藥品集中帶量采購(gòu)中選品種和使用量的逐漸增多，患者藥品費(fèi)用比重將大大降低，在促進(jìn)合理用藥的同時(shí)減少了患者費(fèi)用支出，讓百姓得到了實(shí)惠。藥品集中帶量采購(gòu)有利于醫(yī)院的成本控制，首先，醫(yī)保部門(mén)為了落實(shí)藥品集中帶量采購(gòu)的政策為醫(yī)院提供了藥品預(yù)付款，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金充足；其次，藥品集中帶量采購(gòu)后藥品價(jià)格明顯下降，使得醫(yī)院有激勵(lì)機(jī)制在藥劑科配置擺藥機(jī)和發(fā)藥機(jī)，提升了藥品管理效率和用藥安全性；再次，藥價(jià)下降后藥品占用醫(yī)院的存貨金額也隨之下降，可有效的提升資金運(yùn)轉(zhuǎn)效率。

2.提升國(guó)產(chǎn)藥品的企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力和品牌影響力。藥企的銷(xiāo)售費(fèi)用一直在成本管控中占很高比例，主要原因是服務(wù)的客戶(hù)數(shù)量多和相關(guān)流通環(huán)節(jié)多。中選藥品集中帶量采購(gòu)的藥品后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽定的藥品集中帶量采購(gòu)合同執(zhí)行采購(gòu)，并由各級(jí)醫(yī)保部門(mén)督促進(jìn)度完成情況；并且生產(chǎn)企業(yè)可自主選定配送能力好、信譽(yù)度好、財(cái)務(wù)狀況好的經(jīng)營(yíng)企業(yè)來(lái)配送中選品種，極大節(jié)省了銷(xiāo)售費(fèi)用支出。藥品集中帶量采購(gòu)促進(jìn)藥企的有效整合，淘汰自主研發(fā)能力弱、競(jìng)爭(zhēng)力差的藥企，減少無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，讓優(yōu)質(zhì)藥企獲得更多的市場(chǎng)份額，進(jìn)而提高研發(fā)能力，形成良性循環(huán)，促進(jìn)仿制藥質(zhì)量提高和新藥開(kāi)發(fā)。

3.提升配送企業(yè)和社會(huì)藥店的服務(wù)能力。藥品集中帶量采購(gòu)后藥品的價(jià)格大幅下降，在配送費(fèi)率不變的情況下，賺取的配送費(fèi)下降，企業(yè)的營(yíng)業(yè)收入也隨之下降，弱小的配送企業(yè)將面臨被淘汰的風(fēng)險(xiǎn)。配套政策的落地促使公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)在30日內(nèi)的支付藥品款，解決了配送企業(yè)回款難的困難，迅速降低企業(yè)的負(fù)債率，財(cái)務(wù)運(yùn)行成本有效降低，企業(yè)現(xiàn)金流明顯改善。能全方面為醫(yī)院質(zhì)量、安全、信息服務(wù)，提升藥品物流信息化和數(shù)據(jù)化建設(shè)的配送企業(yè)將更多獲得生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的青睞。以藥品為主要收入的藥店直接面對(duì)藥品價(jià)格下降帶來(lái)的沖擊，能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)實(shí)信息有效互動(dòng)，以大數(shù)據(jù)管理為基礎(chǔ)的多功能智慧藥房將改變以往傳統(tǒng)單一的人工售藥服務(wù)。