□ 曾莉瑾 ZENG Li-jin 廖文婷 LIAO Wen-ting

醫(yī)療費用的快速增長引發(fā)社會的廣泛關注，為解決這一問題，政府從2009年開始試點，在全國多家醫(yī)院和科室推廣臨床路徑[1]，以規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為，避免過度醫(yī)療。截止到2019年2月底，全國有1599家（占比75.32%）三級醫(yī)院、4563家（占比60.89%）二級醫(yī)院開展了臨床路徑管理。同時，國家衛(wèi)健委對外公布了1212個臨床路徑，從涵蓋的病種種類、開展單位看，臨床路徑推廣工作已進入正軌并日趨成熟[2]。

本研究以上海市某三甲醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術為例，對臨床路徑管理模式的實施效果和控制患者醫(yī)療費用的作用進行評價，探討臨床路徑在醫(yī)療費用控制及療效方面的效果，為規(guī)范診療流程、合理降低患者醫(yī)療費用提供依據(jù)。

研究對象與方法

1.研究對象。納入和排除標準。納入標準：(1)腹腔鏡膽囊切除術患者；(2)年齡18～80歲；(3)診斷明確、治療方案變異小（一般以并發(fā)癥較少為標準）；(4)無嚴重內(nèi)科慢性病癥，或有其他內(nèi)科病癥但在本次住院期內(nèi)無需處理也不影響第一診斷。排除標準：(1)臨床數(shù)據(jù)記錄或統(tǒng)計不合規(guī)，無法進行回顧分析；(2)存在其他外科重大疾病，可在一次手術中同時解決膽囊病變的患者。根據(jù)納入及排除標準，在該院病案管理系統(tǒng)中篩選出在2018年1月1日至12月31日第一手術診斷為腹腔鏡膽囊切除術患者1125例。

2.研究方法。采用回顧性調(diào)查，以每個出院病例為單位，收集患者年齡、性別、住院日、術前待床日、是否入臨床路徑、住院總醫(yī)療費用及各類費用(包括手術費、西藥費)、術后康復情況等信息。

患者住院費用計算[3]。腹腔鏡膽囊切除術患者的住院費用=患者住院醫(yī)療費用+誤工費，即患者住院醫(yī)療費用+患者當?shù)厝掌骄べY×患者住院天數(shù)?；颊咦≡浩陂g所支付的相關醫(yī)療費用包括：床位、診療、護理、檢查、化驗、治療、手術、藥品、使用材料等費用；誤工費：患者的時間成本和無法工作造成的誤工損失。

分析指標：成本效果分析通過采用單一的成本指標(貨幣)和單一的效果指標(治愈率)來衡量。成本效果比=Cn/En，式中： Cn為方案的總成本，En為方案的效果。具體算法是比較各方案在單位效果上的成本高低(即成本最小化分析)，成本最小方案則為最優(yōu)方案。

3.統(tǒng)計學分析。將篩選出的1125例患者的相關資料導出，采用EXCEL2010建立數(shù)據(jù)庫并核查，用SPSS19.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，性別用χ2檢驗，分類變量進行差異性分析。由于年齡、平均住院日、術前待床日等不服從正態(tài)分布，成本效果分析中各項成本數(shù)據(jù)總體方差非齊性，因此組間比較采用獨立樣本t檢驗，假設方差不相等，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

臨床路徑病種成本核算

1.按臨床路徑病種成本的核算方法。病種成本是從醫(yī)院的角度，醫(yī)院為獲得醫(yī)療收入(患者花費的醫(yī)療費用)所支出的醫(yī)療成本。病種成本數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和整理，較為復雜，需要在科室全成本核算的基礎上，結合臨床治療資料，才有可能較為準確地核算出住院患者某一病種的成本。病種成本= 病種臨床路徑成本+ 病種基本成本。

病種臨床路徑成本[4]通過病種臨床路徑的制定，確定患者在病房和手術中直接的診療項目、藥品、一次性耗材，包括：病房治療成本、臨床路徑涉及的藥品成本，醫(yī)技成本和手術麻醉成本等。病種基本成本包括不能計入直接成本的醫(yī)院支出的勞務費、福利費、公務費、衛(wèi)生材料費等，需要進行分攤。病種核算應以科室全成本核算為基礎[5]，而科室成本核算的準確性和分攤核算的合理性會直接對病種成本核算結果產(chǎn)生影響。由于數(shù)據(jù)問題，筆者尚不能獲得此相關數(shù)據(jù)，故本文對臨床路徑病種成本的計算方法簡化處理。

2.兩組病種成本的測算及比較。目前上海市公立醫(yī)療機構已全面實現(xiàn)藥品零加成。故本文在核算腹腔鏡膽囊切除術的成本時沒有考慮藥品成本。將科室的總成本分別按臨床路徑組和非臨床路徑組醫(yī)療總費用占科室總醫(yī)療費用的比重進行分攤[6]，核算臨床路徑組和非臨床路徑組腹腔鏡膽囊切除術的成本并進行比較分析，為制定合理的病種付費標準提供科學依據(jù)。

2018年1—12月，我院普外科出院總醫(yī)療費用(去除藥費)為57297481元，其中腹腔鏡膽囊切除術臨床路徑組出院總醫(yī)療費用(去除藥費)為7590882元，非臨床路徑組出院總醫(yī)療費用(去除藥費)為6609613元?？剖铱偝杀荆ㄓ捎跀?shù)據(jù)的獲得問題，采用績效口徑，為科主任的可控成本）為38849621元。則：

可知，腹腔鏡膽囊切除術臨床路徑組均次成本比非臨床路徑組低2046元，這表明從醫(yī)院的角度，對腹腔鏡膽囊切除術患者進行臨床路徑管理，能夠較好地控制醫(yī)院的醫(yī)療成本支出[7]。

實施效果分析

1.研究對象基本情況。腹腔鏡膽囊切除術患者1125例，其中男436例，女689例；年齡從18到80歲不等。進入臨床路徑組患者共有662例，其中男255例，女407例，平均年齡為55.22±12.91歲；非臨床路徑組有463例，其中男181例，女282例，平均年齡為54.68±13.24歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

2.臨床路徑組與非臨床路徑組患者住院時間比較。臨床路徑組腹腔鏡膽囊切除術患者平均住院日、術前平均待床日分別為4.71±2.60天（t=-6.768，p＜0.001）和2.08±1.67天(t=-2.943，p＜0.005)，較非臨床路徑組縮短20.84%和14.40%。臨床路徑組平均住院日、術前平均待床日均低于非臨床路徑組，差異均具有統(tǒng)計學意義，見表1。

3.臨床路徑組與非臨床路徑組患者醫(yī)療費用比較。臨床路徑組患者人均醫(yī)療費用為14717.71±4580.52元，顯著低于非臨床路徑組17004.56±7130.20元(t=-6.079，p＜0.001)。臨床路徑組患者人均醫(yī)療費用明顯低于非臨床路徑組。在具體費用類別中，臨床路徑組患者花費的手術費、西藥費均低于非臨床路徑組，兩者之間差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05，p＜0.001)，見表1。

表1 患者住院天數(shù)與醫(yī)療費用

4.臨床路徑組與非臨床路徑組患者誤工費比較。2018年度上海市職工平均工資85582元，則人均日工資為235元。誤工費=235元×住院天數(shù)，臨床路徑組、非臨床路徑組患者的人均誤工費分別為1106.84±609.76、1398.83±775.64元，臨床路徑組患者人均誤工費明顯少于非臨床路徑組，兩者差異具有統(tǒng)計學意義(t=-6.768，p＜0.001)，見表2。

5.臨床路徑組與非臨床路徑組患者治療效果分析。綜上，臨床路徑組患者總住院費用（醫(yī)療費+誤工費）為15824.56±5049.56，非臨床路徑組患者總住院費用為18403.39±7730.39，前者明顯少于后者[8]，兩者差異具有統(tǒng)計學意義(t=-6.299，p＜0.001)，見表2。

臨床路徑組治愈率達96.1%，較非臨床路徑組高1.7個百分點。成本效果比(患者總住院費用/治愈率)分別是16466.76、19495.12，臨床路徑組每增加1例治愈患者需要增加費用16466.76元，較非臨床路徑組低15.53%，表明臨床路徑組的方案較優(yōu)，見表2。因此，從患者角度，采用臨床路徑模式來管理腹腔鏡膽囊切除術的整個醫(yī)療過程，可以有效降低患者醫(yī)療費用，達到患者低成本高效果的目的。

表2 患者費用與治療效果

討論

1.臨床路徑效果評價。本研究旨在驗證臨床路徑組患者的數(shù)據(jù)——平均住院日、術前平均待床日遠低于非臨床路徑組；且患者住院的直接費用（手術費、西藥費）和間接費用（誤工費）均遠遠低于非臨床路徑組[9]；而在效果評價方面，臨床路徑組的治愈率略高于非臨床路徑組1.7個百分點。

成本效果分析結果顯示，臨床路徑組的成本效果比低于非臨床路徑組，說明相同療效情況下，臨床路徑組的成本更低，兩組差異具有統(tǒng)計學意義。因此臨床路徑方案較優(yōu)，可降低患者醫(yī)療費用，且未影響腹腔鏡膽囊切除術的療效。

1.1 醫(yī)療費用一般按照住院天數(shù)來進行計算和收費，這意味著患者住院時長直接影響花費。臨床路徑組通過控制平均住院日和術前平均待床日有效降低了上述費用[10]。

1.2 醫(yī)師有時會出現(xiàn)過度醫(yī)療的情況，同時因為各個醫(yī)院、科室習慣和規(guī)定不同，住院患者的常規(guī)化驗與檢查項目也不盡相同，造成了費用上的較大差異。臨床路徑通過規(guī)范診療行為而降低了有關費用。規(guī)范住院期間每天必需完成的輔助檢查及治療流程，只保留必需的檢查化驗項目，改變了以往臨床醫(yī)師憑個人經(jīng)驗和工作習慣的診療行為，從而降低了有關醫(yī)療費用。

2.建議

2.1 建立臨床路徑的經(jīng)濟學評價體系。我國的臨床路徑管理模式尚處在發(fā)展初期，框架還在起步階段，較為粗略，諸多復雜因素，例如患者人口特征、病例復雜度等尚未納入考量。管控流程、策略和技術參數(shù)也略有欠缺，導致實施過程未能準確契合。少部分病患缺乏治療方案，且醫(yī)院也較易出現(xiàn)服務水準下降、推諉重癥患者以降低單病種患者醫(yī)療費用的情況。由此可見，對臨床路徑應進行多方面管控及完善，以期在覆蓋更多學科、納入更多類型患者的同時，達到保質(zhì)控費的目的。

2.2 完善臨床路徑的信息管理平臺。臨床路徑管理模式一定程度上增加了臨床工作人員的工作量，所以進一步完善醫(yī)院電子病案系統(tǒng)，將臨床路徑信息管理系統(tǒng)納入到病案管理系統(tǒng)中，制定完善的模板，使檢驗、化驗、治療及護理等項目套餐化，能使臨床路徑的實施程序化、規(guī)范化，有效提高工作效率，減少醫(yī)師工作負擔[11]。

另外，針對變異可能較大的病種，可采用全院信息統(tǒng)一管理與交換，由后臺統(tǒng)一綜合信息后進行評價；對于變異較小、費用較高的手術治療病種，也可以利用信息評價系統(tǒng)進行實時評價。