□ 洪伊敏 HONG Yi-min 賀婷 HE Ting 袁勇 YUAN Yong 馬永奧 MA Yong-ao

為進一步提升醫(yī)?；鹗褂眯剩?020年10月國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)了《區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》，提出“將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預算與點數法相結合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式”，并在71個統(tǒng)籌地區(qū)內開展醫(yī)保支付方式從按項目付費轉向以預算為重心的總額預算管理的改革試點工作[1]。面對醫(yī)保支付制度的改革，如何實現(xiàn)醫(yī)院運營的平穩(wěn)過度成為了各大醫(yī)療機構高度關注的問題，與此同時，如何保持公立醫(yī)院公益性、落實急危重癥及疑難復雜疾病的救治、發(fā)展醫(yī)學技術及人才培養(yǎng)等也是公立醫(yī)院改革的重點方向及核心任務[2]。為此，各地醫(yī)療機構陸續(xù)開展績效改革，將績效管理作為明確引導員工努力方向、客觀評價員工勞動價值、有效提升員工工作積極性的重要手段[3]。

廣東省中山市自2010年起實施按病種分值付費制度，至今已有十多年的實踐經驗[4]，并于2016年12月同步實施取消藥品及衛(wèi)生材料加成的政策。本研究以中山市一所大型公立綜合醫(yī)院為對象，探討在醫(yī)保支付制度改革過程中實現(xiàn)平穩(wěn)過渡，保持醫(yī)院公益性以及救治急危重癥和疑難復雜疾病為重點的功能定位等問題。醫(yī)院于2017年6月起全面開展績效管理改革，運用關鍵績效指標法，結合平衡計分卡形式，建立了涵蓋學科建設、質量安全、工作效率、經濟運營、患者滿意度多維度的綜合績效評價體系，引導醫(yī)護人員關注診療工作績效。此外，目標醫(yī)院于配套建立了DRG專項考核指標體系(主要包括總權重、CMI值、DRG組數、時間消耗指數、費用消耗指數、病例RW值分段評價等指標)，用于兼顧醫(yī)務人員在疑難重癥患者救治工作上的價值體現(xiàn)[5]。研究依托上述醫(yī)改的政策背景，運用間斷時間序列分析，對目標醫(yī)院實行DRG專項績效改革前后運營指標及DRG績效評價相關指標進行評價，旨在為醫(yī)院提供績效管理改革的相關經驗與參考依據。

資料與方法

1.資料來源。本研究選取廣東省中山市某大型綜合醫(yī)院2017年6月至2021年5月運營數據及DRG績效指標數據，DRG績效指標數據取自廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息網絡直報系統(tǒng)。目標醫(yī)院于2019年6月起實現(xiàn)DRG專項績效改革，因此，將2017年6月至2019年5月定義為改革前組，2019年6月至2021年5月定義為改革后組，所有統(tǒng)計數據無缺失值。

2.研究方法。研究指標主要包括出院人數、入組人數、平均住院天數、手術次數、病床使用率、入組率、總權重、病例組合指數(case mix index，CMI)、時間消耗指數、費用消耗指數、RW值分段病例數及占比。其中，CMI值用于評價醫(yī)療機構收治患者的難易程度，CMI值越高代表收治患者相對更加復雜，需要投入的醫(yī)療資源相對越多[6]。對前五個研究變量，使用兩獨立樣本t檢驗方法研究指標均值在改革前后差異是否存在統(tǒng)計學意義，對余下指標使用間斷時間序列分析(interrupted time series，ITS)的分段回歸模型進行分析，旨在評價目標醫(yī)院在按病種分值付費制度下，DRG專項績效管理改革對醫(yī)院運營指標的影響效果。間斷時間序列分析近年在國內衛(wèi)生政策研究領域的應用日趨廣泛，作為評估政策干預效果的有力工具，被認為能夠評價政策實施前后同一指標的變化趨勢，使政策實施的效果得以被客觀評價[7]。本研究的數據處理用軟件stata15進行，判斷水平為p=0.05。

結果

1.基本情況。從表1的統(tǒng)計數據可見，DRG專項績效改革前后，月均出院人次、月均入組人數、月均手術次數有所下降，平均住院天數稍有上升，但通過統(tǒng)計學檢驗p＞0.05，表明該四項指標的均值變化無統(tǒng)計學意義，提示目標醫(yī)院在改革前后上述運行效率相關指標未受到明顯影響，即未因實施鼓勵收治重癥患者的相關政策而影響對普通患者提供的診療活動。病床使用率改革前后分別為95.83%和83.86%，p＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 改革前后基本情況

2.效果評價

2.1 能力及效率指標。表2為改革前后DRG入組率的變化情況。改革前，入組率呈下降趨勢，每月約下降0.024%(t=-2.20，p=0.033)，改革后當月隨即下降0.917 %(t=-0.98，p=0.331)，沒有統(tǒng)計學意義；改革后入組率每月上升0.12%，較改革前上升0.145%(t=2.73，p=0.009)，具有統(tǒng)計學意義。改革后，入組率即刻變化不明顯，趨勢變化明顯，呈上升趨勢。

表2 改革前后入組率的分段回歸模型

改 革 前 后 的CMI均 值 分 別 為1.361±0.054、1.533±0.075(t=-9.114，p＜0.001)，改 革 后CMI值 上升，具有統(tǒng)計學意義。從表3數據可見，改革前CMI值每月上升0.006(t=7.97，p＜0.001)，改革后當月即刻變化為0.074(t=2.10，p=0.042)，具有統(tǒng)計學意義，改革后每月變動為上升0.002，較改革前降低0.004(t=-1.97，p=0.056)，未提示逐月變化存在統(tǒng)計學意義。改革后的CMI值均值較改革前顯著上升，反映收治患者的難度系數增加，目標醫(yī)院整體技術難度提升。

表3 改革前后CMI值的分段回歸模型

總權重指標用于反映醫(yī)療機構的服務總量，是醫(yī)療機構服務能力的重要評價標準之一[8]。表4為改革前后總權重的變化情況，改革前，總權重每月下降11.025(t=-0.47，p=0.639)，改 革 后 的 瞬 時 變 化 為-22.165(t=-0.03，p=0.977)，沒有統(tǒng)計學意義，改革后，總權重每月約增加85.723，較改革前增加96.748(t=2.10，p=0.041)，有統(tǒng)計學意義。改革后，總權重即刻變化不明顯，趨勢變化明顯，呈上升趨勢。

表4 改革前后總權重的分段回歸模型

表5為改革前后時間消耗指數的變化情況。改革前，時間消耗指數逐月上升0.001(t=1.49，p=0.144)，改革后，即期變化為增加0.020(t=1.51，p=0.138)，沒有統(tǒng)計學意義；改革后時間消耗指數每月變動為下降0.002，較改革前下降0.003(t=-3.60，p=0.001)，有統(tǒng)計學意義。改革后，時間消耗指數即刻變化不明顯，趨勢變化明顯，呈下降趨勢。

表5 改革前后時間消耗指數的分段回歸模型

2.2 疾病嚴重程度指標。RW值用于綜合反映各DRG組別的疾病嚴重程度和資源消耗情況，按醫(yī)療費用越高消耗的資源越多，病情相對越嚴重的總體原則，計算各個DRG組相對全省次均費用的權重值，RW值越高，代表病例所消耗的醫(yī)療資源越多、嚴重程度越高[7-8]。分析不同區(qū)間RW值的病例數及例數占比可得出醫(yī)療機構病例結構變化趨勢，反映醫(yī)療機構診療工作的變化情況。按疾病的嚴重程度從低至高，將RW值依次劃分為＜2、≥2且＜5、≥5且＜10、≥10共四個區(qū)間進行分析。從表6的統(tǒng)計結果可見，RW值＜2的例數改革前后分別為5909.04±630.17、5485.58±1017.44(t=1.733，p=0.090)，無統(tǒng)計學意義。但除RW值＜2的例數變化無統(tǒng)計學意義外，表內其余分段RW值的例數均值變化均呈上升趨勢，且有統(tǒng)計學意義。提示目標醫(yī)院疑難復雜患者數量增加。

表6 改革前后RW值

此外，表7為改革前后RW值≥10占比的變化情況。改革前，RW值≥10占比月均減少0.008%(t=-3.40，p=0.001)，改 革 后 當 月 即 刻 變 化 為0.184%(t=2.79，p=0.008)，有統(tǒng)計學意義；改革后每月增長0.005%，較改革前增加0.013(t=2.56，p=0.014)，有統(tǒng)計學意義。改革后，RW值≥10占比的即刻變化及趨勢變化均明顯，呈上升趨勢。提示目標醫(yī)院在改革后患者疑難程度高的患者占比上升，患者整體結構在發(fā)生變化。

表7 改革前后RW值≥10占比的分段回歸模型

2.3 質量指標。從客觀來說導致患者死亡的原因大致可以分為兩類：臨床過程和疾病本身?；颊咚劳鲲L險根據與疾病本身關聯(lián)程度高低分為四類：低風險組、中低風險組、中高風險組、高風險組。其中，低風險死亡率、中低風險死亡率為反映醫(yī)療機構醫(yī)療質量情況的重要指標，如數值越高則代表臨床過程的醫(yī)療質量安全存在的隱患或問題越明顯。研究數據表明，目標醫(yī)院低風險死亡率改革前后分別為0.023‰±0.112‰、0.012‰±0.061‰(t=0.402，p=0.690)，改革前后低風險死亡率差異無統(tǒng)計學意義；中低風險死亡率改革前后分別為0.763‰±0.598‰、0.686‰±0.695‰(t=0.408，p=0.685)，改革前后中低風險死亡率差異無統(tǒng)計學意義。數據分析結果提示，改革前后目標醫(yī)院質量安全未受到明顯影響。

討論

1.能力指標、效率指標持續(xù)提升。醫(yī)療機構運行效率的提升，對節(jié)約醫(yī)院運行成本、優(yōu)化區(qū)域內優(yōu)質醫(yī)療資源的供給與配置有著重要的意義[9]。研究數據顯示，目標醫(yī)院在實行DRG專項績效改革后，入組率和總權重的瞬時變化不明顯，但趨勢變化明顯，呈上升趨勢；時間消耗指數即刻變化不明顯，但趨勢變化明顯，呈下降趨勢。時間消耗指數是用于反映與省內平均水平相比，治療同類型疾病患者住院時間的長短，如指標結果小于1則代表時間消耗較平均水平低，效率較平均水平高，數據越小效率越高[10]。自改革實施以來，通過績效改革的促進，目標醫(yī)院的DRG績效評價能力指標及時間效率指標持續(xù)向好，提示績效改革對醫(yī)院運營起到一定程度的促進作用。在新冠疫情的影響下，公立醫(yī)院醫(yī)療秩序受到嚴重影響，運營效率急劇下降[11]，醫(yī)療機構在績效改革的過程中尤其需要關注醫(yī)療服務的提供量及效率水平，合理有效的績效改革措施不僅體現(xiàn)了醫(yī)院的精細化管理水平更有助于提高運行效率，更有效地滿足患者對醫(yī)療資源日益增加的需求[12]。

2.病例疑難復雜程度上升明顯，常規(guī)運營指標未受到影響。馮芳玲等學者認為，充分理解DIP支付制度的核心指標，將CMI等指標有效地應用于績效管理將有利于臨床診療能力及服務水平的提升[13]。改革后，目標醫(yī)院的CMI均值呈現(xiàn)明顯上升趨勢，即刻變化明顯但趨勢變化不明顯。同時，在改革后，目標醫(yī)院的RW值組成結構發(fā)生變化，RW值＜2的病例數占比明顯下降，RW值≥2的各階段病例數占比明顯上升。其中，RW值≥10的病例數占比在改革后的即刻變化及趨勢變化均為明顯，針對該現(xiàn)象考慮是由于在改革前，臨床?？剖罩沃匕Y患者會導致醫(yī)療費用及平均住院天數增加、科室周轉降低影響其他患者的收治、醫(yī)療費用增加引起醫(yī)?；鹛潛p等情況，進而引起科室綜合績效考評成績降低并與科室績效工資掛鉤。自改革后，DGR激勵機制通過對病例的RW值進行分段考核，重點關注高分段病例收治情況，對所有參與救治的設立專項獎勵機制，彌補臨床?？埔蚓戎渭蔽Ｖ匕Y及疑難疾病患者對綜合績效考評帶來的影響，鼓勵醫(yī)生收治疑難重癥患者，確保醫(yī)院的公益性不受影響，并持續(xù)強化以救治急危重癥和疑難復雜疾病的功能定位。與此同時，在改革實施后，盡管在2020年上半年受到疫情影響，目標醫(yī)院的月均出院人數、入組人數及手術次數等服務提供量指標均未收到明顯影響，提示政策方案對維持特殊時期醫(yī)院整體業(yè)務的正常運營起到一定的積極作用。

3.質量指標未受到影響。從分析結果來看，中低風險死亡率的瞬時變化和趨勢變化差異均無統(tǒng)計學意義，表明DRG專項績效管理改革在有效優(yōu)化疾病嚴重程度的結構變化下，并未對醫(yī)療質量帶來實質性的影響。質量安全作為醫(yī)療機構的核心管理重點，目標醫(yī)院將此作為綜合績效評價五大維度之一進行重點管理，在該綜合績效評價體系的支持及保障下，實行DGR激勵機制改革，使得醫(yī)務人員避免因一味地追求收治高RW值患者而忽略對患者的安全負責，做到始終將實際醫(yī)療技術能力及診療風險放在首位的情況下持續(xù)提高技術能力。因此，多維度的綜合績效評價體系結合DRG專項績效改革，為臨床科室持續(xù)提升疑難重癥患者的救治提供了質量安全保障及內生動力。

總體而言，目標醫(yī)院在實行多維度的綜合績效評價體系結合DRG專項績效改革后，在不影響醫(yī)療運營效率的情況下，優(yōu)化了疑難病種的病例結構、提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給量及時間消耗效率，對醫(yī)療機構在面臨醫(yī)療保險按病種分值付費(DIP)制度改革時，維持穩(wěn)定并實現(xiàn)持續(xù)增長發(fā)揮了積極的參考作用，有利于促進大型綜合醫(yī)院落實公益性，堅持救治疑難及急危重癥患者的功能定位，同時此改革方案在具體實施過程中有較好的可復制性，適用于大部分同級別綜合醫(yī)院。