曾 凱 王 濤 王少剛 劉繼紅 王志華 王新敏 李 強(qiáng) 王勤章，**

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，泌尿外科（湖北武漢 430030）；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科（新疆石河子 832008）

隨著人口老齡化、生活飲食方式的改變以及對(duì)前列腺特異性抗原篩查的不斷普及，中國前列腺癌（prostate cancer,PCa）的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年快速增長的趨勢，而在西方發(fā)達(dá)國家PCa發(fā)病率已躍居男性惡性腫瘤的第二位，嚴(yán)重威脅著全世界男性的生命健康[1-3]。對(duì)于早期低?；蚓植窟M(jìn)展性的PCa患者，根治性前列腺切除術(shù)（Radical Prostatectomy,RP）聯(lián)合內(nèi)分泌治療是目前最重要的治療手段[4]。隨著腔鏡泌尿外科的不斷發(fā)展，RP逐漸從開放術(shù)式發(fā)展為腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（Laparoscopy Radical Prostatectomy,LRP），而機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺根治術(shù)因具有操作靈活、解剖精細(xì)、出血少等優(yōu)勢目前也逐漸成為PCa患者新的選擇。然而，經(jīng)多臨床中心報(bào)道及薈萃分析發(fā)現(xiàn)，LRP術(shù)后尿控、腫瘤切緣陽性等手術(shù)安全性問題均隨著手術(shù)量的積累而遞減，此外還需要外科醫(yī)師經(jīng)過長時(shí)間的訓(xùn)練和操作才能適應(yīng)精細(xì)的盆腔解剖手術(shù)技巧[5-7]。因此，如何快速掌腹腔鏡技術(shù)要點(diǎn)，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥是目前泌尿外科研究的熱點(diǎn)。

目前認(rèn)為手術(shù)操作難度系數(shù)與LRP術(shù)后“五連勝”密切相關(guān)[8]。在盆腔內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)操作，尤其是腹膜外途徑的LRP，經(jīng)常會(huì)遇到“鏡面效應(yīng)”或“離屏效應(yīng)”，手術(shù)視野的限制與患者的盆腔空間、骨盆骨性結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，俗稱“困難骨盆”[9，10]。“困難骨盆”患者骨盆深，且空間狹窄，恥骨結(jié)節(jié)向盆腔內(nèi)突嚴(yán)重影響手術(shù)視野暴露及術(shù)中操作，大大增加手術(shù)難度，因此這部分患者在術(shù)后也多發(fā)生漏尿、腫瘤切緣陽性、尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。那么如何在術(shù)前準(zhǔn)確測量盆腔各條徑線并進(jìn)行合理組合了解盆腔空間大小，預(yù)估LRP手術(shù)操作難度是目前亟需解決的問題。目前有報(bào)道前列腺尖部距恥骨上緣水平線的垂直距離與術(shù)后腫瘤切緣陽性、尿失禁風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[10，11]，而骨盆入口前后徑、坐骨棘間徑及恥骨聯(lián)合角等參數(shù)均不能準(zhǔn)確判斷手術(shù)后患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。然而，我們認(rèn)為骨盆狹窄程度與LRP的手術(shù)難易程度尚有待更深入的研究。因此，本研究擬利用術(shù)前核磁共振更深度地挖掘骨盆徑線及成角間的關(guān)系，旨在為術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)估手術(shù)難度提供理論參考。

材料和方法

一、一般資料

本研究采取回顧性病例對(duì)照研究，選取2017年3月-2020年11月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象。納入本研究的患者需符合2019版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的RP手術(shù)指征，局部進(jìn)展期及局限性高?；颊叱Ｒ?guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）既往盆腔手術(shù)、放療病史；（2）骨盆外傷、畸形病史；（3）合并嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。術(shù)者均由我院至少主刀100例以上LRP的主任醫(yī)師完成，流程圖見圖1。隨訪及觀察指標(biāo)：術(shù)后定期復(fù)查并記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、切緣陽性、尿管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。術(shù)后3月患者第一次復(fù)查PSA指標(biāo)，對(duì)于PSA大于0.1ng/mL或手術(shù)切緣陽性的患者行輔助放療及輔助內(nèi)分泌治療。尿控恢復(fù)指患者經(jīng)盆底康復(fù)訓(xùn)練后全天無或偶爾漏尿，無需使用尿墊；不可恢復(fù)尿失禁指患者每日至少使用一個(gè)尿墊。

圖1 流程圖

二、術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)

回顧性收集與患者圍手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素資料。術(shù)后并發(fā)癥按照Claivien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)[13]（Clavien-Dindo Classification System,CDCS）進(jìn)行分級(jí)（見表1），其中與手術(shù)困難程度相關(guān)的腫瘤切緣陽性及不可恢復(fù)的尿失禁歸類于III類并發(fā)癥，因切緣陽性患者術(shù)后多需要配合局部放療，而尿失禁嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。根據(jù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，我們將患者分為無并發(fā)癥發(fā)生組和并發(fā)癥組。

表1 LRP并發(fā)癥的Claivien-Dindo分級(jí)

三、骨盆徑線及角度的核磁共振測量方法

所有患者在術(shù)前均完成盆腔前列腺平掃增強(qiáng)核磁共振檢查并進(jìn)行三維重建，檢查結(jié)果由兩名影像科副主任醫(yī)師共同進(jìn)行讀片、測量并記錄結(jié)果。測量徑線包括（圖1）：（1）骨盆入口前后徑（Anteroposterior diameter of the pelvic inlet,API）：骶岬前緣至恥骨聯(lián)合上緣的距離；（2）中骨盆前后徑（Anteroposterior diameter of the pelvic midplane,APM）：骶尾交接點(diǎn)與恥骨聯(lián)合下緣連線距離；（3）骨盆出口前后徑（Pelvic outlet,PO）：尾骨尖與恥骨聯(lián)合下緣連線距離；（4）中骨盆橫徑（Interspinous distance,ISD）：坐骨棘水平連線距離；（5）骨盆出口橫徑（Intertuberous distance,ITD）：坐骨結(jié)節(jié)水平連線距離；（6）恥骨上下徑（Pubic tubercle height,PTH）：恥骨上下緣連線距離；（7）骶尾徑（Sacral length,SL）：骶骨岬前緣與尾骨間連線距離；（8）骨盆深度（Pelvic depth,PD）：前列腺尖部與骶岬前緣距離；（9）前列腺尖深度（Apical prostate depth,ADP）：前列腺尖與平恥骨上緣水平線垂直距離；（10）盆腔指數(shù)（Pelvic Cavity Index,PCI）：API×ISD/PD；（11）前列腺體積（Prostate volume,PV）分別在矢狀位、冠狀位、橫斷面測量前列腺最大截面距離，用于前列腺體積計(jì)算。骨盆矢狀位角度測量包括（圖2），角α（Angleα）：骨盆入口前后徑與骶尾徑的夾角；角β（Angleβ）：骨盆入口與出口前后徑的夾角；角γ（Angle γ）：骶尾徑與骨盆出口橫徑與的夾角；恥骨聯(lián)合角δ（Angleδ）：恥骨上下徑與恥骨上緣水平線的夾角。

圖2 核磁共振盆腔測量參數(shù)

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)入Logistic回歸分析篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素。使用一元及多元線性回歸分析與手術(shù)時(shí)間相關(guān)的危險(xiǎn)因素。所有指標(biāo)以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

經(jīng)納入排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選后，本研究共納入377例行LRP的前列腺癌患者。共納入22項(xiàng)與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)及影響手術(shù)時(shí)間的指標(biāo)，患者一般參數(shù)包括年齡，體質(zhì)指數(shù)（Body mass index,BMI），合并基礎(chǔ)疾?。ㄋ幬锟刂品€(wěn)定的高血壓、糖尿病或慢性心肺疾?。?，前列腺體積，盆腔淋巴結(jié)清掃，PCa風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（低危、中危和高危）；骨盆測量參數(shù)包括：骨盆入口前后徑、中骨盆前后徑、骨盆出口前后徑、中骨盆橫徑、骨盆出口橫徑、恥骨上下徑、骶尾徑、骨盆深度、前列腺尖深度、盆腔指數(shù)、中骨盆橫徑/前列腺體積、角α、角β、角γ及恥骨聯(lián)合角δ?；颊咂骄挲g為（68.41±7.63）歲，平均手術(shù)時(shí)間為（175.44±20.09）min。手術(shù)切緣陽性患者有12例（3.18%），盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者47例（12.47%）。病理分期pT2期296例（78.51%）、pT3a期36例（9.55）、pT3b期29例（7.69%）、pT4期16例（4.24%）患者。經(jīng)前列腺危險(xiǎn)因素等級(jí)分析確認(rèn)低危患者183例（48.54%），中?；颊?13例（29.97%）及高?；颊?1例（21.49%）。

運(yùn)用CD（Clavien-Dindo,CD）系統(tǒng)對(duì)并發(fā)癥分級(jí)，15.12%（57/377）的患者發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，其中Ⅰ級(jí)并發(fā)癥9例（2.39%），Ⅱ級(jí)并發(fā)癥17例（4.51%），Ⅲ級(jí)并發(fā)癥29例（7.69%），Ⅳ級(jí)并發(fā)癥2例（0.53%）。單因素分析結(jié)果表顯示BMI、PV、ISD、ISD/PV、PCI/PV及角α6項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)后并發(fā)癥存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表2）。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示僅ISD/PV、PCI/PV及角Angle α是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表3）。

表2 LRP術(shù)后并發(fā)癥單因素分析

表3 LRP術(shù)后并發(fā)癥多因素分析

線性回歸分析結(jié)果表明與手術(shù)時(shí)間相關(guān)的因素有：清掃盆腔淋巴結(jié)、ISD、PD、角δ和角α（P＜0.05）；多元線性回歸結(jié)果表明與手術(shù)時(shí)間相關(guān)的因素有恥骨聯(lián)合角δ、PD和骨盆入射角α，結(jié)果解釋為隨著角δ（β=-11.338，95%CI=-12.657，-10.020，P＜0.001）、角α（β=-1.444，95%CI=-2.169,-0.719，P＜0.001）減小，手術(shù)時(shí)間也隨著延長；而隨著盆腔深度PD值（β=1.761，95%CI=0.416,3.107，P=0.010）的增加，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)增加。

表4 LRP手術(shù)時(shí)間的影響因素比較

討 論

腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)是治療早期前列腺癌，尤其是局限性前列腺癌的主要治療手段之一[4]。理想的LRP手術(shù)是在術(shù)后獲得“五連勝”，即將腫瘤完整切除的同時(shí)，能夠控制排尿、維持性功能、切緣陰性和不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，這也是泌尿外科醫(yī)師共同追求的目標(biāo)[14]。然而，LRP受盆腔空間的限制，手術(shù)難度極大，在臨床實(shí)踐中要同時(shí)達(dá)到“尿控、瘤控、性功能、切緣、無并發(fā)癥”是比較困難的。盆腔由骨性結(jié)構(gòu)包圍，且盆腔周圍器官、前列腺體積及盆腔脂肪組織共同決定了盆腔空間的限制，尤其對(duì)于骨盆深邃，且恥骨結(jié)節(jié)向內(nèi)突的患者，讓手術(shù)難度更上升一個(gè)臺(tái)階。因此，在術(shù)前準(zhǔn)確測算盆腔空間掌握骨盆結(jié)構(gòu)特征，準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)難度，提前優(yōu)化手術(shù)策略，最大程度上降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生方面十分重要[15，16]。

目前已有相關(guān)研究報(bào)道使用盆腔徑線判斷骨盆形狀對(duì)腹腔鏡盆腔手術(shù)及LRP手術(shù)困難程度的影響[17，18]。然而，大多數(shù)文獻(xiàn)納入的盆腔測量參數(shù)并不完善，造成研究結(jié)論不十分可靠。而本研究參考了國內(nèi)外關(guān)于盆腔空間測量的文獻(xiàn)[9-11，15，17-18]，全面納入了17項(xiàng)與盆腔狹窄程度的參數(shù)，包括9條測量徑線、4個(gè)量角和4個(gè)組合指標(biāo)。盆腔矢狀面上面測量了7條徑線和3個(gè)角，其中API、APM、PO、角α代表骨盆形狀，測量值越小表明骨盆越趨于扁平；代表骨盆深度的參數(shù)：PTH、SL、PD、ADP、角β、角γ，其中ADP表示前列腺在盆腔內(nèi)的深度；盆腔橫斷面上ISD和ITD參數(shù)代表骨盆入口和中骨盆平面上骨盆的寬度。恥骨聯(lián)合角δ用于評(píng)估恥骨內(nèi)突程度。組合指標(biāo)包括：PCI、ISD/PV、PCI/PV。在選擇衡量手術(shù)難度的分層指標(biāo)上，目前多以手術(shù)切緣陽性率、尿失禁及手術(shù)時(shí)間來評(píng)價(jià)。本研究認(rèn)為是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)時(shí)間評(píng)價(jià)手術(shù)難度更加真實(shí)客觀。為此引入Clavien-Dinodo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)[13]，利用CD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行并發(fā)癥分類，將腫瘤切緣陽性及尿失禁歸類于重度并發(fā)癥組。

本研究共實(shí)施完成377例LRP手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率為15.12%（57/377），與國內(nèi)外報(bào)道基本一致[19-21]。單因素及多因素Logistic回歸分析ISD/PV、PCI/PV及Angleα是術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hong等認(rèn)為PCI是評(píng)價(jià)盆腔腹腔鏡操作空間的重要參數(shù)，但與手術(shù)時(shí)間無顯著相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致[18]。同時(shí)代表中骨盆空間的指標(biāo)ISD在多因素分析中與術(shù)后并發(fā)癥等級(jí)無顯著關(guān)系，與他們的研究結(jié)論一致，而在本研究中ISD/PV確存在顯著影響。我們認(rèn)為雖然PCI可代表盆腔空間大小，但未考慮前列腺體積的大小。因此我們引入PCI/PV和ISD/PV參數(shù)，研究結(jié)果表明隨著PCI/PV和ISD/PV比值的減小，CDIII、IV級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率也隨著增加。然而PV僅在單因素分析中與并并發(fā)癥存在顯著性關(guān)系，但并不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，僅借助PCI和ISD來判斷骨盆空間存在一定的偏倚，必須要考慮到前列腺體積的大小。中骨盆平面是LRP中解剖前列腺周圍間隙和吻合膀胱尿道的主要區(qū)域，坐骨棘間徑越小同時(shí)前列腺體積越大，直接導(dǎo)致了LRP手術(shù)難度的增加。

手術(shù)時(shí)間也是衡量LRP難度的重要指標(biāo)，既往LRP報(bào)道BMI、前列腺體積、前列腺深度、骨盆空間等是影響手術(shù)時(shí)間的重要參數(shù)[22]。BMI通常反應(yīng)皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的厚度，而內(nèi)臟脂肪又被認(rèn)為是盆腔手術(shù)難度的重要因素，多項(xiàng)研究表明BMI越大代表腹腔鏡盆腔操作空間越小，增加LRP和腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間[23-25]。然而，也有研究結(jié)果表明BMI與手術(shù)時(shí)間及手術(shù)切緣陽性并無相關(guān)性，他們認(rèn)為肥胖不能反應(yīng)盆腔的脂肪厚度，并且與盆腔的大小和深度也無關(guān)聯(lián)性[20]。前列腺體積是目前LRP術(shù)前普遍注重的一重要參數(shù)，普遍認(rèn)為前列腺體積越大手術(shù)難度越高，但目前多項(xiàng)研究觀點(diǎn)認(rèn)為在考慮前列腺大小的同時(shí)，更要兼顧盆腔空間的大小[26]。而本研究多元線性回歸結(jié)果表明僅恥骨聯(lián)合角、PD、盆腔入射角與手術(shù)時(shí)間存在顯著性關(guān)系，PV和BMI與手術(shù)時(shí)間無關(guān)。相比PTH、SL、角β、角γ骨盆深度參數(shù)，PD更能反應(yīng)骨盆的深度。同時(shí)與ADP相比，盆腔深度PD也更能反應(yīng)手術(shù)難度。雖然也有文獻(xiàn)報(bào)道前列腺尖部與恥骨上緣水平線的垂直距離（ADP）越大手術(shù)難度也越大，術(shù)后切緣陽性率也越高[17]。但本研究結(jié)果表明ADP與手術(shù)時(shí)間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們認(rèn)為在手術(shù)操作過程中，PD值越大表示骨盆更深邃，在術(shù)中造成穿刺通道與前列腺尖部距離更長，增加前列腺尖部分離和膀胱尿道的吻合時(shí)間。與ADP相比，PD更能準(zhǔn)確反應(yīng)骨盆的深度。此外，盆腔入射角越小手術(shù)時(shí)間也越長，并發(fā)癥發(fā)生等級(jí)也越高。盆腔入射角代表是盆腔矢狀面上骨盆入口前后徑與骶尾徑的夾角，盆腔入射角度代表盆腔越趨向扁平。有研究表明男性較女性骨盆盆腔入射角更小，即男性骨盆更為深窄，而女性骨盆更淺寬[27]。這也符合男、女性骨盆差異的特點(diǎn)。本研結(jié)果表明盆腔入射角越小且盆腔更深意味著患者骨盆扁平深邃，手術(shù)難度較大。恥骨聯(lián)合角與手術(shù)時(shí)間也存在顯著負(fù)相關(guān)，恥骨聯(lián)合角越小表示恥骨越向盆腔內(nèi)凸，造成腹腔鏡頭觀察背深靜脈復(fù)合體和前列腺尖部時(shí)出現(xiàn)盲區(qū)，影響視野的暴露。此外，內(nèi)凸的恥骨結(jié)節(jié)更會(huì)干擾手術(shù)器械的操作，增加手術(shù)難度。

PCI/PV、ISD/PV、盆腔入射角、恥骨聯(lián)合角及盆腔深度5項(xiàng)指標(biāo)是衡量“困難骨盆”的重要參數(shù)。尤其對(duì)于處在LRP學(xué)習(xí)曲線初期的醫(yī)師，更有助于術(shù)前了解骨盆的類型，提前優(yōu)化手術(shù)策略，改善術(shù)中視野暴露，降低操作難度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前測量盆腔徑線如判斷為恥骨內(nèi)凸且骨盆扁平較深的患者，可將腹腔鏡頭穿刺通道適當(dāng)上移減小恥骨結(jié)節(jié)的遮擋。同時(shí)將操作通道適當(dāng)下移，縮小手術(shù)器械與操作平面的距離，獲得更佳的操作角度，同時(shí)也可避免腹腔鏡頭對(duì)操作器械的干擾。此外，對(duì)于大體積前列腺癌文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血多，且術(shù)后尿控及勃起功能恢復(fù)慢。但本研究結(jié)果表明ISD/PV、PCI/PV相比PV更有效提示中骨盆平面空間大小，避免僅依賴前列腺體積來判斷操作空間大小和手術(shù)難度。因此，中骨盆平面相對(duì)狹窄的患者建議LRP技術(shù)熟練的醫(yī)師去操作完成。根據(jù)盆腔測量參數(shù)可提示不同骨盆類型患者，建議手術(shù)醫(yī)師在不同學(xué)習(xí)階段選擇不同難度的患者，既有助于術(shù)者選擇迅速過渡LRP學(xué)習(xí)曲線，有可減少術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，測量盆腔徑線和成角關(guān)系可準(zhǔn)確判斷骨盆空間維度，客觀評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，輔助術(shù)者在術(shù)前制定個(gè)性化手術(shù)方案。對(duì)于“困難骨盆”患者，可通過改變穿刺通道布局，優(yōu)化手術(shù)策略最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。