喬若飛, 黃璐, 王鳳英△

1河南科技大學第一附屬醫(yī)院脊柱外科(河南洛陽 471002)； 2河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)重癥醫(yī)學科(河南洛陽 471002)

頸髓損傷患者因存在呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物增多，容易并發(fā)肺部感染[1]，且容易合并多重耐藥菌感染[2]。肺不張、肺部感染是影響頸髓損傷患者預后的主要原因之一，因此會導致脊髓損傷患者ICU住院時間延長、住院花費增加，甚至導致死亡[3]。氣道廓清技術是結合不同類型患者的病理生理特點，按需采用不同的藥物和(或)非藥物治療方法，幫助氣道分泌物的排出，從而達到預防、控制肺部感染的目的[4]。研究表明氣道廓清技術具有改善重癥患者氧合狀況、縮短ICU住院時間的作用[5-6]。根據(jù)頸髓損傷有創(chuàng)機械通氣患者的疾病特點，本課題組制定個體化的氣道廓清治療方案，觀察其對頸髓損傷有創(chuàng)機械通氣患者肺功能及感染指標的影響，效果顯著。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月至2021年6月河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)重癥醫(yī)學科收治的52例頸髓損傷同時進行有創(chuàng)機械通氣的患者作為研究對象，根據(jù)脊髓損傷的嚴重程度進行分級，分級標準依據(jù)脊髓損傷神經(jīng)功能分類(ASIA，2011)[7]進行，應用數(shù)字表法將入選病人隨機分為對照組(26例)與氣道廓清組(26例)，治療前對兩組患者的性別、年齡、脊髓損傷分級及損傷平面進行比較，結果無明顯差異(P>0.05)，見表1。

1.1.1 納入標準 (1)依據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學資料確診為頸髓損傷；(2)行氣管切開術后；(3)使用有創(chuàng)呼吸機；(4)無慢性阻塞性肺疾病及支氣管哮喘病史；(5)無心、肝、腎等重要臟器嚴重損傷。

1.1.2 排除標準 (1)入選前已存在肺部感染；(2)合并有重要臟器損傷；(3)有嚴重心、肝、腎等器官功能障礙；(4)病理性骨折引起的頸髓損傷(如結核、腫瘤等)；(5)血流動力學不穩(wěn)定者。

本研究已報醫(yī)院倫理委員會審核并批準，并取得入選患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理措施及藥物治療方法。護理措施包括嚴密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度、定時翻身拍背、輔助患者進行縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸肌功能鍛煉、主動及被動肢體功能鍛煉、心理疏導等。藥物治療包括應用甘露醇脫水、氨溴索化痰及營養(yǎng)支持等。

1.2.2 氣道廓清組 氣道廓清組在對照組治療基礎上加用氣道廓清治療措施。(1)應用N-乙酰半胱氨酸(海南贊邦制藥有限公司)霧化吸入，3 mL/次，2次/d；(2)根據(jù)痰液性質(zhì)及痰液量使用黏液促動劑或黏液調(diào)節(jié)劑：痰液量多者給予布地奈德混懸液(阿斯利康制藥有限公司)1 mg/次，2次/d；痰液量少者給予硫酸特布他林霧化液(阿斯利康制藥有限公司)5 mg/次，2次/d；(3)每天進行肺部聽診，結合影像學檢查，如果出現(xiàn)痰液堵塞引起肺不張，進行體位引流；(4)機械輔助排痰，10 min/次，每6 h 1次；(5)在患者用力呼氣時由外部對患者上腹部施壓，3次/d，可按需加用。

兩組以10 d為1個療程，分別于治療前、治療后第5天及治療后第10天對觀察指標進行監(jiān)測記錄。

1.3 觀察指標

1.3.1 感染指標觀察 觀察治療前、治療后第5天及治療后第10天感染指標的變化，分別于觀察時間點抽取患者靜脈血送本院檢驗中心化驗C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)，同時進行臨床肺部感染評分[8-9](clinical pulmonary infection score，CPIS)，進行記錄。

1.3.2 血氣分析及其他項目 分別于治療前、治療后第5天及治療后第10天抽取患者動脈血進行血氣分析檢測，計算患者的氧合指數(shù)(oxygenation index,PaO2/FiO2)，同時觀察患者動態(tài)肺順應性(dynamic pulmonary compliance,Cdyn)、最大肺通氣量(maximum pulmonary ventilation,MVV)、呼氣流量峰值(peak expiratory flow,PEF)、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health score,APACHEⅡ評分)的變化。

1.3.3 其他 統(tǒng)計兩組患者應用機械通氣的總時間、在ICU的停留時間及在ICU期間的治療費用，比較兩組間的差異。

2 結果

2.1 兩組治療前后 CRP、IL-6、PCT 及CPIS的比較 治療前兩組患者CRP、IL-6、PCT水平及CPIS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與同組治療前比較，對照組治療后10 d的CRP、IL-6及氣道廓清組治療后5 d的CRP、IL-6水平明顯下降(P<0.05)，氣道廓清組治療后10 d的CRP、IL-6、PCT 及CPIS下降顯著(P<0.05，P<0.01)；其中氣道廓清組治療后10 d的CRP、IL-6、PCT 及CPIS下降水平明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CRP、IL-6、PCT 及CPIS的比較

2.2 兩組治療前后PaO2/FiO2、Cdyn、MVV、PEF及APACHE Ⅱ評分的比較 治療前兩組患者PaO2/FiO2、Cdyn、MVV、PEF及APACHE Ⅱ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與同組治療前比較，對照組治療后10 d的PaO2/FiO、PEF及氣道廓清組治療后5 d的PaO2/FiO、PEF明顯改善(P<0.05)，氣道廓清組治療后10 d的PaO2/FiO2、Cdyn、MVV、PEF及APACHE Ⅱ評分均顯著改善(P<0.05,P<0.01)；其中氣道廓清組治療后10 d的PaO2/FiO2、Cdyn、MVV、PEF及APACHE Ⅱ評分改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者機械通氣總時間、ICU停留時間及在ICU期間治療費用的比較 氣道廓清組的機械通氣總時間及ICU停留時間明顯少于治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；氣道廓清組在ICU期間的治療費用稍低于對照組，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

頸髓損傷具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點[10],嚴重的頸髓損傷后可導致患者呼吸功能和神經(jīng)功能障礙，其肺功能特點為限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為肺活量、第1秒用力呼氣率下降，殘氣量明顯增加[11]。同時頸髓損傷后患者咳嗽無力，咳痰困難，容易發(fā)生肺不張，是導致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥甚至死亡的重要原因[12-13]。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等是頸髓損傷的常見并發(fā)癥，常常導致患者住院時間延長、治療費用增高，甚至危及患者生命。

表3 兩組PaO2/FiO2、Cdyn、MVV、PEF及APACHE Ⅱ評分的比較

表4 兩組患者機械通氣總時間、ICU停留時間及住ICU期間治療費用的比較

頸髓損傷患者一方面普遍存在痰液潴留和呼吸功能減退，呼吸肌功能的弱化、咳嗽咳痰能力減退甚至消失[14]，感染造成氣道纖毛清除能力降低，患者呼吸道內(nèi)的痰液難以順利排出，而痰液潴留使得微生物更容易繁殖[15]，甚至出現(xiàn)多重耐藥菌感染。另一方面頸髓損傷患者普遍長時間處于臥床狀態(tài)，受體位的限制，患者胸廓活動程度受限，肺通氣-血流狀態(tài)亦發(fā)生改變，進而影響患者呼吸功能[16]。因此在常規(guī)護理及藥物治療外，需結合患者情況，綜合應用多種措施增強患者氣道廓清能力、促進痰液排出、改善呼吸功能，減少呼吸道感染的發(fā)生，以期達到早期康復作用。

氣道廓清技術方法包括氣道廓清藥物的使用，包括黏液溶解劑、黏液調(diào)節(jié)劑的霧化吸入，以及輔助患者增強呼吸深度和呼吸肌力的呼吸技術、促進患者痰液排出的物理方法等。此類方法通過外力使呼吸道內(nèi)分泌物發(fā)生松動，促進排出體外，從而達到改善患者通氣功能，恢復呼吸肌力量，誘發(fā)并輔助患者咳嗽咳痰能力，自主清除氣道分泌物，最終達到降低氣道阻力、促進肺康復的作用[17]。已有研究證實氣道廓清技術對ICU患者肺部感染具有很好的防治效果[18]，但選取的病例大多不是頸髓損傷患者，氣道廓清技術應用于ICU中頸髓損傷氣管切開術后機械通氣患者肺部感染防治的報道目前未發(fā)現(xiàn)。

根據(jù)頸髓損傷氣管切開術后機械通氣患者的特點，針對患者多合并有肺不張、痰液排出障礙、咳嗽咳痰能力受限的實際情況。本研究選擇適當?shù)臍獾览寮夹g，主要包括氣道廓清藥物霧化、體位引流、外震蕩技術、輔助咳嗽的使用，相應達到改善氣道分泌物狀態(tài)，增強患者呼吸肌力量，促進痰液充分排出的作用。結果顯示，通過聯(lián)合使用氣道廓清技術，氣道廓清組治療后第5天的CRP、IL-6及治療后第10天的CRP、IL-6、PCT、CPIS均較治療前明顯下降；其中氣道廓清組治療后第10天的CRP、IL-6、PCT 及CPIS下降水平明顯優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合氣道廓清技術可有效降低頸髓損傷術后機械通氣患者的感染指標，預防肺部感染的發(fā)生。在本研究中，氣道廓清組治療后第5天的PaO2/FiO、PEF及治療后第10天的PaO2/FiO2、Cdyn、MVV、PEF、APACHE Ⅱ評分均較治療前顯著改善；其中氣道廓清組治療后第10天的PaO2/FiO2、Cdyn、MVV、PEF及APACHE Ⅱ評分改善明顯優(yōu)于對照組。與對照組比較，氣道廓清組應用機械通氣的總時間及ICU停留時間明顯減少，但兩組在ICU期間的治療費用無明顯差異。表明氣道廓清技術可提高頸髓損傷術后機械通氣患者肺康復的療效，改善肺功能，降低患者疾病危重程度，減少患者應用機械通氣的總時間及ICU停留時間，但不增加在ICU期間的治療費用，值得臨床推廣應用。本研究不足之處在于，選取的病例均為住院患者，且入選病例較少，缺乏多中心、大樣本的研究數(shù)據(jù)支持，需進一步觀察及研究。

利益相關聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻說明：喬若飛執(zhí)筆撰寫論文，黃璐文獻整理，王鳳英構思設計及修改論文。