張夢圓 余煒偉

牙齒萌出期已過而仍在頜骨組織中未能萌出的牙齒稱為埋伏牙［1］,常通過拍X 光片發(fā)現(xiàn)。埋伏牙阻生常造成牙弓形態(tài)畸形,嚴重情況下甚至造成鄰牙牙根吸收,進而導(dǎo)致咀嚼困難和頜骨發(fā)育不良,若未及時治療會給兒童帶來一定痛苦,甚至?xí)l(fā)生面部變形［2］,進而會嚴重影響兒童心智的形成和日常的精神狀態(tài)［3］。所以兒童的頜面部塑形及正畸治療極為重要。并且兒童正處于生長發(fā)育階段,心智尚未成熟,其耐受度往往會成為口腔治療能否持續(xù)進行的一個重要影響因素。因此選擇一個適合兒童的治療埋伏牙的正畸治療方案尤為重要。CBCT 三維成像能夠?qū)︻M骨結(jié)構(gòu)進行三維重建,可實現(xiàn)埋伏牙位置測量、埋伏牙冠形態(tài)判斷以及確定埋伏牙周圍骨質(zhì)分布情況等,為手術(shù)呈現(xiàn)豐富必要的數(shù)據(jù),確保手術(shù)更加完善［4］。超聲骨刀通過高頻超聲震蕩只對特定硬度的骨組織具有破壞作用,可以選擇性切割相關(guān)組織、減小手術(shù)切口、最大程度防止損傷黏膜、神經(jīng)等軟組織。術(shù)中出血量少,創(chuàng)傷輕微,術(shù)后可促進骨愈合、保護軟組織［5,6］,特別適用于兒童舒適化治療,較少痛苦,易被兒童和家長選擇。所以本研究主要從對兩種不同埋伏牙治療方案進行對比研究,其目的是為了研究CBCT 聯(lián)合超聲骨刀在兒童埋伏牙治療中的可行性,以便在今后的治療過程中選擇最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月～2021 年10 月就診于植得口腔醫(yī)院的86 例低位埋伏牙患兒,按手術(shù)方案不同分為觀察組和對照組,各43 例。患兒自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)植得口腔醫(yī)院和鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。納入標準：臨床確診為低位埋伏牙；且埋伏牙為單發(fā)；矯治設(shè)計均為牽引矯治；矯治愿望強烈,且監(jiān)護人同意。排除標準：嚴重口內(nèi)疾病感染；合并其他錯頜畸形；牙科恐懼癥不能配合。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患兒進行術(shù)前口內(nèi)檢查,拍攝CBCT影像確定埋伏牙發(fā)育形狀和與鄰牙位置關(guān)系,常規(guī)消毒鋪巾,開口器開口。根據(jù)情況排擠牙列,擴大牙弓提供間隙。局麻下可根據(jù)患兒埋伏牙發(fā)育情況選擇常規(guī)開窗方式,如環(huán)切開窗導(dǎo)萌和翻瓣導(dǎo)萌。若牙槽骨已被穿出,唇側(cè)或腭側(cè)黏膜明顯突出,可環(huán)形切除依附于牙尖上的黏膜,直接開窗暴露部分牙冠。若排齊后牙周附著情況良好,可翻瓣導(dǎo)萌。依埋伏牙牙冠的位置在唇側(cè)或腭側(cè)選擇手術(shù)入口,在牙槽嵴項作梯形切口,向上翻開粘骨膜瓣,若埋伏牙埋伏位置較深,需要去除部分阻生骨力,然后暴露埋伏牙牙冠并粘結(jié)牽引附件?？p合并用結(jié)扎絲穿過牽引裝置,牽引埋伏牙；不適隨診,3 周后復(fù)診,并根據(jù)拍片檢查結(jié)果調(diào)整加力。

1.2.2 觀察組 參照CBCT影像定位開窗切口,切開黏膜,翻瓣,清除牙囊,暴露頰側(cè)骨板。使用超聲骨刀切割埋伏牙周圍骨組織進行開窗去骨,暴露埋伏牙。根據(jù)手術(shù)過程中的需要,選擇合適的超聲骨刀工作尖進行埋伏牙周圍的骨組織的增隙松解,使牙冠部充分暴露以便粘結(jié)鏈狀牽引部件。及時用止血劑止血,待術(shù)區(qū)視野干燥后立即用光固化正畸粘結(jié)劑將牽引裝置粘接于牙冠上,待粘結(jié)穩(wěn)定后,施以大量生理鹽水沖洗并縫合創(chuàng)口。每個月復(fù)診,清洗,加力,適當調(diào)整牽引方向。用時9 周可完成埋伏牙牽引。

1.3 觀察指標及判定標準 ①開窗時間和出血量,分別記錄兩組的開窗時間和出血量。②治療效果,評定標準：顯效：埋伏牙牢固無松動、排列整齊,牙根完好,無吸收,牙周、牙髓正常；有效：埋伏牙稍微松動,活動度≤1°,埋伏牙牙根部分有吸收,吸收度≤根尖的1/3,牙周、牙髓活力稍差；無效：埋伏牙明顯松動,埋伏牙牙根、鄰牙牙根吸收嚴重,吸收度＞根尖的1/3?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。③耐受程度,患兒因個體發(fā)育原因?qū)谇恢委熆謶指休^強,在治療整個過程中配合度較差,相對舒適的治療方法有助于減輕患兒的痛苦,所以采用耐受程度代替兒童對口腔治療的接受程度,反應(yīng)治療過程的舒適化程度。然后制作《埋伏牙患兒耐受程度評分問卷表》,針對不同級別進行相應(yīng)打分,其信度系數(shù)為0.718。其中,0 級：在治療過程自如舒適,86～100 分；Ⅰ級：勉強,76～85 分；Ⅱ級：緊張,60～75 分；Ⅲ級：痛苦,＜60 分。耐受度=(0 級+Ⅰ級)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組開窗時間和出血量對比 觀察組開窗時間短于對照組,出血量小于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組開窗時間和出血量對比()

表1 兩組開窗時間和出血量對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組治療效果對比 觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果對比［n,n(%)］

2.3 兩組耐受程度對比 觀察組的耐受度為88.3%,高于對照組的69.8%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組耐受程度對比［n,n(%)］

3 討論

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷進步,CBCT 成像在埋伏牙的治療過程中的影像診斷上發(fā)揮著重要的作用,它能夠使二維圖像重建成三維立體圖像顯示［7-10］,利用矢狀面、軸狀面和冠狀面等三個維度直觀顯示埋伏牙在頜骨中的坐標、形態(tài),能夠精確測量出角度、大小和與周邊鄰牙的距離。在觀察組埋伏牙患兒治療時,CBCT 可清晰顯示全口牙排列情況及埋伏牙的形狀和位置。特別在需要去骨和翻瓣操作時,使用CBCT 能降低手術(shù)難度,減輕了患兒痛苦,更易讓患兒接受。而超聲骨刀工作時具有軟硬組織識別功能,只對特定硬度的骨組織具有破壞作用［11］,在觀察組對埋伏牙采用骨刀開窗導(dǎo)萌時,可選擇采用冷切割模式能降低對軟組織的損傷,縮小微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)口。而對照組埋伏牙患兒采用傳統(tǒng)閉合式開窗時,創(chuàng)傷面較大,出血量大。有時在翻瓣操作時會傷及血管神經(jīng)及口腔黏膜,增加患兒的疼痛。并且采用傳統(tǒng)閉合式開窗時要及時隔濕和止血以免影響牽引裝置粘結(jié),若粘結(jié)面不干燥,會造成牽引裝置脫落,需要再次開窗粘結(jié),使患兒極不耐受。因此在觀察組埋伏牙的治療中使用超聲骨刀能極大地提高手術(shù)的精確性、可靠性和安全性,并且傷口愈合更快,治療效果更好。因此在埋伏牙相關(guān)的治療方案中,采用CBCT 配合超聲骨刀,能使手術(shù)方案簡化,手術(shù)更易操作,最后往往能取得滿意的效果。

綜上所述,CBCT 聯(lián)合超聲骨刀在治療埋伏牙的牽引過程中能夠使手術(shù)精準有效,減輕手術(shù)的創(chuàng)傷,在后期的牽引加力過程中能夠清楚顯示埋伏牙萌出的狀態(tài),能夠使牽引做到有的放矢,有利于埋伏牙盡快萌出,達到與鄰牙排列整齊的治療效果,具有一定的推廣價值。

4 附病例報告

患兒女,年齡9歲,主訴替牙后門牙,未萌出,埋伏牙要求矯治。經(jīng)檢查：替牙期,21 倒置,近中切端于上唇系帶處萌出,治療前口內(nèi)照和CBCT 照見圖1和圖2。

圖1 治療前口內(nèi)照

圖2 治療前CBCT 顯示牙根情況

治療過程：經(jīng)牙槽神經(jīng)阻滯麻醉及頰側(cè)局部浸潤麻醉后,骨刀經(jīng)頰側(cè)水平方向和中軸角處縱向切開,剝離粘骨膜、翻瓣和暴露牙面,然后粘結(jié)牽引附件,1 周后在主弓絲上開始加力牽引,牽引7個月后牙列排齊,亞冠和牙齦形狀和顏色正常,患兒對治療效果滿意,治療過程見圖3。

圖3 開窗、牽引導(dǎo)萌治療過程