劉鐵奇

去骨瓣減壓是顱腦損傷患者常見的外科治療方法,可能伴隨水、腦緩沖液等并發(fā)癥,也會留下大規(guī)模的顱骨缺損,容易延誤患者的神經恢復,影響準備工作［1］。以往早期采用腦室-腹腔分流術治療腦積水,降低顱內壓,2～5 個月后根據情況進行顱骨缺損修復［2］。然而,近年來臨床試驗證實,顱腦損傷患者在同一時期接受腦室-腹腔放電或腦室-心房分流術可以減少術后并發(fā)癥,增加患者治療預后的效果［3］。所以通過對比不同時期采用腦室-腹腔分流術對改善顱腦外傷術后顱骨缺損合并腦積水患者的效果,比較其并發(fā)癥發(fā)生情況及預后情況,找尋一種可靠安全的治療策略。現將詳細過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次觀察樣本取自2020 年2 月～2021 年5 月朝陽市第二醫(yī)院神經外科收治的30 例顱腦外傷術后顱骨缺損合并腦積水患者,隨機分為觀察組和對照組,各15 例。觀察組患者年齡16～63 歲,平均年齡(41.7±8.8)歲。對照組患者年齡18～65 歲,平均年齡(43.2±8.4)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準［4］①患者均為顱腦外傷術后出現顱骨缺損合并腦積水；②臨床表現為行走障礙、認知不清、腸道功能不全；③頭骨損傷面積＞3 cm×3 cm；④影像學檢查提示出現側腦室增大,三腦室呈外向性增大,側腦室額角腦脊液擴大＞1 cm；⑤患者或家屬簽字知情同意書。

1.3 排除標準［5］①患有有嚴重的肝腎疾病、心血管疾病及惡性腫瘤患者；②因血管畸形、動脈瘤導致的顱內出血；③患有神經系統(tǒng)內科疾病,伴有功能不全；④患有血液系統(tǒng)或凝血功能障礙等疾病；⑤發(fā)病前有使用影響凝血功能藥物史；⑥處于妊娠及哺乳期的患者。

1.4 手術方法 觀察組在行腦室-腹腔分流術同期進行顱骨缺損修補術,腦室-腹腔分流術后等到顱骨內壓下降至安全值時,且膨脹的腦組織縮小到一定大小后,再操作顱骨修補術,其間隔時間較短,可看做同一時段。對照組在行腦室-腹腔分流術后3 個月擇期行顱骨缺損修補術。腦室-腹腔分流術操作過程如下：患者采用全身麻醉,取仰臥位偏頭,切口按照常規(guī)位置作為切口,鉆孔,將分流管緩慢置入腦室,放出適量的腦組織,在皮瓣下安置分流閥。選擇同樣位置同側下腹切開至腹膜,將通條從額、耳后等部位穿通皮下隧道引出分流管,初步檢測合格后將腹腔端置入腹腔內。顱骨修補術操作過程如下：全身麻醉后,沿著原來的手術切口切開至皮下層,按照常規(guī)剝離,充分暴露顱骨缺損部位,但避免腦膜破裂,止血,預備經過消毒的鈦網,采用覆蓋法對缺損部位進行修補,鈦網固定后將缺損的腦膜懸掛,預防血腫和積液產生,縫合傷口。

1.5 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的預后情況(GOS 評分、Fugl-Meyer 運動功能評分、GCS 評分和神經功能缺損評分)及并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括分流管堵塞、感染、腦脊液漏、皮下積液水腫、頭皮壞死和顱內血腫等。GCS 評分：眨眼4 分,活動能力6分,言語能力5分,共計15分,分數越高,改善情況越優(yōu)良。GOS 評分：從癥狀消失到死亡共分為5 個階段,共計5分,分數越高,改善情況越優(yōu)良［6］。Fugl-Meyer運動功能評分共計100 分,＜50 分視作劇烈功能不全,50～80 分視作典型功能不全,80～90 分視作明顯功能不全,90～99 分視作輕微功能不全,100 分視作正常［7］。神經功能缺損評分滿分為45 分,評分越高代表癥狀越重［8］。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的預后情況比較 觀察組患者術后的GCS 評分(12.87±2.33)分、GOS 評分(4.21±0.76)分、Fugl-Meyer運動功能評分(72.55±9.85)分顯著高于對照組的(9.96±2.13)、(3.11±0.57)、(64.88±9.35)分,神經功能缺損評分(14.90±2.91)分顯著低于對照組的(22.76±3.19)分,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的預后情況比較(,分)

表1 兩組患者的預后情況比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率13.33%顯著低于對照組的53.33%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

減壓顱骨切除術可以有效降低顱內壓,提高腦灌注壓力,降低顱腦損傷患者的死亡率和殘疾率［9］。但有研究發(fā)現［10］,顱腦損傷減壓術后腦積水發(fā)生率為12%～18%,容易誘發(fā)惡心嘔吐、頭暈頭痛、神經紊亂等癥狀。顱骨缺陷對預后的影響主要反映在腦組織中缺乏顱骨支持,異常腦血流動動力學和阻斷腦代謝［11］。在顱骨缺陷狀態(tài)很長一段時間會對腦組織造成不可逆轉的損害,神經功能難以恢復［12］。早期的顱骨修復可以盡快恢復受影響的顱內動脈的血流,避免顱骨缺損引起的繼發(fā)性腦損傷,促進顱內壓和腦生理功能的恢復,然后提高預后［13］。分流術還可以解決腦積水的癥狀,促進神經功能的復蘇,提高預后［14］。近年來,同期手術的可行性和安全性是臨床研究的關注點［15］。大量試驗證實［16-18］,對于顱骨損傷后顱骨缺損合并腦積水的患者,腸內腹腔或室性心房分流可應用于緩解腦積水的癥狀,隨著顱內壓明顯下降,然后可以進行顱骨缺陷修復。但是早期分流器容易發(fā)生腦組織位移,延遲或加劇神經功能的恢復并影響患者的預后［19］。相關試驗證明,腦室-腹腔或腦室-心房分流術修復顱骨缺損可減少術后并發(fā)癥,促進神經功能恢復,改善臨床預后［20］。此次試驗證實,觀察組患者術后的GCS 評分、GOS 評分、Fugl-Meyer 運動功能評分顯著高于對照組,神經功能缺損評分顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,同期進行腦室-腹腔分流術和顱骨缺損修補術對顱腦外傷術后顱骨缺損合并腦積水患者的癥狀改善更顯著,并發(fā)癥更少,預后更優(yōu)良,臨床效果更明顯,值得臨床推廣應用。