張玉潔 李楠楠 巫浣玲 呂梅梅 崔妮

目前PICC導(dǎo)管作為一種中長(zhǎng)期靜脈輸液通路,已廣泛應(yīng)用于血液腫瘤化療兒童中,其留置時(shí)間較長(zhǎng),每周至少需要維護(hù)一次,若貼膜潮濕、松動(dòng)或污染應(yīng)及時(shí)更換,兒童好動(dòng),出汗較多,反復(fù)使用和揭除貼膜和膠帶極易發(fā)生破潰,導(dǎo)致兒童醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率高于成人［1］。醫(yī)用粘膠劑是將一些外在物品,如膠布、導(dǎo)管、造口袋等固定于皮膚的產(chǎn)品。隨著臨床技術(shù)不斷發(fā)展,醫(yī)用粘膠類(lèi)產(chǎn)品已廣泛應(yīng)用于臨床工作的各個(gè)環(huán)節(jié),在PICC 置入預(yù)防相關(guān)性皮膚損傷中尤為盛行。與此同時(shí),由于醫(yī)用粘膠導(dǎo)致的皮膚問(wèn)題也隨之凸顯,研究表明,醫(yī)用粘膠類(lèi)皮膚損傷是皮膚損傷主要類(lèi)型,其發(fā)生率為 3.13%～31.52%,其是指在醫(yī)用粘膠被移除后,皮膚出現(xiàn)持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間紅斑伴有水泡或撕裂等皮膚異常癥狀?？祷轄柾该髻N屬于水膠體敷料,能吸收創(chuàng)面滲液,改善對(duì)局部組織供養(yǎng)情況［2］,減輕醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生。作者對(duì)此進(jìn)行研究,詳細(xì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年1 月在本院行PICC 置入的60 例患兒,隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組,各30 例。對(duì)照組年齡1～10 歲,平均年齡(5.11±1.93)歲；試驗(yàn)組年齡1～10 歲,平均年齡(5.09±1.95)歲。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為血液腫瘤的患兒；②年齡≤10 歲；③調(diào)查期間在本院住院或PICC 門(mén)診進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù),允許進(jìn)行皮膚觀察的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞10 歲；②既往有皮膚病史、免疫缺陷性疾病病史；③非血液腫瘤的患兒；④本人或家屬拒絕參加本次研究的患兒。

1.3 方法 對(duì)照組采取10 cm×12 cm 的3M(HP 型)透明貼膜直接固定PICC 和減壓套筒及連接器,試驗(yàn)組用無(wú)菌剪刀將康惠爾透明貼裁剪為4 cm×3 cm 大小橫貼于減壓套筒及連接器下,3M(HP 型)透明貼膜加以固定?？剖医y(tǒng)一三向瓣膜式PICC 插管及維護(hù)流程。對(duì)外周PICC 導(dǎo)管進(jìn)行操作及維護(hù)的護(hù)士,均由具有PICC 操作資質(zhì)的專(zhuān)科護(hù)士完成。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷 機(jī)械性損傷分為表皮剝脫傷、皮膚撕裂傷、張力性損傷。表皮剝脫傷的損傷通常是淺表的,形狀不規(guī)則,皮膚可能有紅斑或水皰形成。皮膚撕裂傷由剪切力、摩擦力引起皮膚層部分分離導(dǎo)致。張力性損傷因醫(yī)用粘膠粘貼不當(dāng),導(dǎo)致表皮與真皮分離,出現(xiàn)損傷。皮炎分為接觸性皮炎,過(guò)敏性皮炎。接觸性皮炎為化學(xué)物質(zhì)引起的非過(guò)敏性皮炎,邊界清晰,可有水皰等,持續(xù)時(shí)間短。過(guò)敏性皮炎為粘膠中的某些成分刺激細(xì)胞介導(dǎo),而引發(fā)免疫應(yīng)答反應(yīng),可發(fā)生在與膠布接觸區(qū)內(nèi),界限模糊,有典型的紅斑表現(xiàn),持續(xù)約5 d。浸漬,皮膚在膠布下長(zhǎng)期處于潮濕環(huán)境,伴有起皺、發(fā)白情況。毛囊炎表現(xiàn)為患兒毛囊周?chē)l(fā)紅,可以是非化膿性丘疹等。

1.4.2 臨床評(píng)分 ①皮膚損傷評(píng)分：出現(xiàn)機(jī)械性皮膚損傷、潮濕相關(guān)性皮膚損傷、毛囊炎。按照癥狀折算為0～10 分,得分越高,表明患兒癥狀越嚴(yán)重。②壓瘡評(píng)分：0 分為患兒皮膚血液出現(xiàn)暫時(shí)性循環(huán)問(wèn)題,產(chǎn)生紅腫等；1 分為患兒紅腫部位仍保持受壓狀態(tài),局部靜脈產(chǎn)生淤血,且紅腫部位向外繼續(xù)浸潤(rùn),顏色逐漸變成紫紅色,按壓無(wú)褪色現(xiàn)象；2 分為患兒水皰擴(kuò)大、進(jìn)而發(fā)生感染；3 分為患兒壞死組織逐漸滲透至肌肉層,并繼續(xù)向深部繼續(xù)感染,進(jìn)而破壞骨質(zhì)［3］。③疼痛評(píng)分：使用兒童疼痛行為量表進(jìn)行評(píng)估,其中包括5個(gè)項(xiàng)目,即揭除貼膜時(shí)觀察患兒面部表情：0 分為無(wú)特定表情或笑容；1 分為偶爾面部扭曲或皺眉；2 分為持續(xù)顫抖下頜,緊縮下顎,緊皺眉頭。肢體動(dòng)作：0 分為正常體位或放松狀態(tài)；1 分為不適,肌肉或神經(jīng)緊張,肢體間段彎曲或伸展；2 分為踢或拉直腿,高張力,擴(kuò)大肢體彎曲或伸展,發(fā)抖?；顒?dòng)狀態(tài)：0 分為正常體位,可順利移動(dòng)；1 分為急促不安,來(lái)回移動(dòng),緊張；2 分為卷曲或痙攣,來(lái)回?cái)[動(dòng),頭左右搖晃,揉搓身體某部位?？摁[：0 分為不哭不鬧；1 分為呻吟,偶爾哭泣,嘆息；2 分為不斷哭泣,尖叫或抽泣,呻吟?？砂参慷龋? 分為平靜的,滿(mǎn)足的,放松,不要求安慰；1分為可通過(guò)偶爾身體接觸消除疑慮,分散注意；2分為安慰有困難。將得分相加,折算為0～10分,得分越高,表明患兒疼痛情況越嚴(yán)重［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組機(jī)械性損傷、皮炎、浸漬、毛囊炎的發(fā)生率少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2 兩組臨床評(píng)分比較 試驗(yàn)組皮膚損傷評(píng)分、疼痛評(píng)分、壓瘡評(píng)分分別為(4.63±0.11)、(4.15±0.19)、(0.92±0.15)分,均低于對(duì)照組的(7.27±0.17)、(6.22±0.29)、(2.01±0.19)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床評(píng)分比較(,分)

表2 兩組臨床評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷為PICC 置管患兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥,是由于0～7歲兒童皮膚角質(zhì)層薄,基底膜發(fā)育未完善,真皮及表皮未能緊密結(jié)合,容易分離,易于脫落［5］；化療藥物對(duì)兒童皮膚的結(jié)構(gòu)造成影響［6］,皮膚長(zhǎng)時(shí)間處于減壓套筒及連接器下,導(dǎo)致局部出現(xiàn)刺痛、或是輕微發(fā)紅等［7］。醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷作為臨床常見(jiàn)的醫(yī)源性皮膚損傷,已越來(lái)越受到關(guān)注,因有較高的可預(yù)防性,成為臨床研究的熱點(diǎn)［8-10］。PICC 導(dǎo)管在兒科應(yīng)用較為廣泛,能減輕患兒痛苦,臨床普遍運(yùn)用3M(HP 型)透明貼膜對(duì)患兒PICC 進(jìn)行固定,因患兒皮膚透明度較高,皮膚中富含毛細(xì)血管較為豐富,減壓套筒及連接器組成部分均屬于塑料制品,更易導(dǎo)致皮膚產(chǎn)生壓瘡,加之貼膜的加壓固定,導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率增高,繼而增加痛苦感,從而引發(fā)護(hù)患糾紛［11］?？祷轄柾该髂z帶含有親水性敷料,主要成為水膠體以及粘性材料等。研究顯示,其能降低醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率：①康惠爾透明膠帶屬于水膠體敷料,具有彈性,可順著皮膚進(jìn)行移動(dòng),使患兒感覺(jué)舒適,難以因卷曲而造成脫落,從而延長(zhǎng)粘貼時(shí)間,此外,患兒進(jìn)行局部活動(dòng)時(shí),可減少減壓套筒及連接器與皮膚間的摩擦,降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］；②醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷形成重要因素包括局部汗液刺激等,而康惠爾透明貼屬于無(wú)菌半透明,具有透氣不透水特點(diǎn),可滲透水蒸氣,緩解局部汗液產(chǎn)生,保持皮膚干燥,能避免減壓套筒及連接器直接接觸皮膚,緩解壓力,減少醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷形成因素,從而達(dá)到預(yù)防壓瘡發(fā)生目的；③水膠體有溶解纖維蛋白效果,從而減少壓瘡產(chǎn)生［13］；④水膠體中含有羧基纖維素鈉,使用時(shí)可釋放多種生長(zhǎng)因子,能刺激中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞趨化,提高局部殺菌效果,建構(gòu)一層可預(yù)防細(xì)菌侵入屏障,預(yù)防醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷形成［14］；⑤康惠爾透明貼具有半透明表面,有助于及時(shí)解決皮膚異常,此外,其成本低,可減少患兒家庭經(jīng)濟(jì)壓力［15］。操作時(shí)需注意康惠爾透明膠帶需貼服、避免出現(xiàn)折角等狀況。

綜上所述,康惠爾貼膜對(duì)PICC 置入患兒相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防效果顯著,能減少局部皮膚損傷,值得推廣。