王平洋

（浙江省醫(yī)療保障研究會(huì) 杭州 310005）

2020 年以來，短短兩年多時(shí)間，全國(guó)已有28 個(gè)省份、244 個(gè)地級(jí)市推出了177 款惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱惠民保）產(chǎn)品，投保人數(shù)達(dá)1.4 億人，保費(fèi)約140 億元。在惠民保的蓬勃發(fā)展中，有的地方醫(yī)保部門主動(dòng)作為，或引導(dǎo)幫助，或支持推動(dòng)，以各種方式參與其中。醫(yī)療保障部門作為社會(huì)保險(xiǎn)的主管部門，對(duì)屬于商業(yè)健康保險(xiǎn)范疇的惠民保如何認(rèn)識(shí)，如何厘清職能與責(zé)任的邊界，如何防患潛在風(fēng)險(xiǎn)，這些問題值得討論和研究。本文試圖以浙江省開展惠民保工作的實(shí)踐為例，論述醫(yī)療保障部門在惠民保中的責(zé)任和作用。

1 厘清醫(yī)療保障部門在惠民保發(fā)展中的責(zé)任

1.1 建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是醫(yī)療保障部門的重要任務(wù)

《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）提出：“到2030 年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！薄皣?guó)務(wù)院醫(yī)療保障主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，會(huì)同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，指導(dǎo)各地區(qū)政策銜接規(guī)范、保障水平適宜適度”。醫(yī)療保障部門是建立多層次醫(yī)療保障體系的職能部門。

2022 年5 月4 日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022 年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，指出“支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用，探索推進(jìn)醫(yī)保信息平臺(tái)按規(guī)定與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)信息共享”。并明確國(guó)家醫(yī)療保障局是牽頭部門。

惠民保是商業(yè)健康保險(xiǎn)的一種產(chǎn)品形態(tài)，引導(dǎo)推動(dòng)惠民保的健康可持續(xù)發(fā)展是醫(yī)療保障部門的職責(zé)。

1.2 惠民保對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充作用日益顯現(xiàn)

1.2.1 基本醫(yī)保難以完全解決因病致貧返貧問題?；踞t(yī)療保險(xiǎn)定位于?；?，有嚴(yán)格的目錄管理和待遇保障要求，目錄外自費(fèi)藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料不在保障范圍之內(nèi)。目前全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例在50%—60%之間，部分重病群眾報(bào)銷比例還要低于這一水平，群眾實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然很重，因病致貧返貧問題沒有得到根本性緩解（見表1）。主要原因在于政策范圍外的費(fèi)用支出較大，加上現(xiàn)有的商業(yè)健康保險(xiǎn)一般不接受帶病體和60 歲以上的人員投保，而這部分人群卻是最需要有補(bǔ)充保險(xiǎn)的群體。

表1 全國(guó)基本醫(yī)?；鹬С龊蛡€(gè)人自負(fù)占衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入比例

1.2.2 惠民保可有效減輕投保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對(duì)浙江省2021 年參加惠民保且發(fā)生賠付人群，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷之外的總自負(fù)額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（見表2）。結(jié)果顯示，自負(fù)額在5萬—10 萬元的人群，惠民保減負(fù)比例為18.08%；自負(fù)額在10 萬—20 萬元的人群，惠民保減負(fù)比例為23.25%；自負(fù)額在20 萬元以上人群，惠民保減負(fù)比例達(dá)28.60%。

表2 2021年浙江省惠民保減輕投保人員負(fù)擔(dān)情況表

1.2.3 開展惠民保工作是一項(xiàng)政府、群眾、企業(yè)多方共贏的改革舉措。惠民保解決了社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的一些“痛點(diǎn)”“難點(diǎn)”，形成了“政府有為，市場(chǎng)有效，群眾有感，企業(yè)有利”多贏格局。從浙江省開展惠民保的情況來看，惠民保在鞏固脫貧攻堅(jiān)成果、增強(qiáng)群眾健康保險(xiǎn)意識(shí)有積極助力作用，也促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，在增加醫(yī)療資源供給，減輕群眾負(fù)擔(dān)方面成效明顯。2021 年，浙江全省惠民保支付金額前10 位的醫(yī)院賠付總額達(dá)7.4 億元，占全省總賠付的27.25%。前10 位的醫(yī)院全部屬于三甲醫(yī)院，也說明了惠民保側(cè)重保大病保重病的特點(diǎn)（見表3）。

表3 2021年浙江省惠民保支付部分醫(yī)院金額統(tǒng)計(jì)表

1.3 惠民保的發(fā)展需要政府部門的支持和推動(dòng)

從浙江開展惠民保的情況看，惠民保具有“兩低一高”的特點(diǎn)。低門檻：實(shí)行“三不限”，不限既往，允許帶病投保；不限年齡，面向全體基本醫(yī)保參保人員；不限職業(yè)，實(shí)現(xiàn)居民與職工、在職與退休同價(jià)同保障。低保費(fèi)：與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接，年保費(fèi)基本在100 元左右。高保額：為罹患重大疾病、存在大額醫(yī)療費(fèi)用的患者提供費(fèi)用補(bǔ)償，基本醫(yī)保范圍內(nèi)需要個(gè)人自付的費(fèi)用和基本醫(yī)保范圍外藥品、醫(yī)用耗材和檢查項(xiàng)目費(fèi)用，起付線以上的報(bào)銷比例平均達(dá)到60%，封頂線平均在200 萬元以上。

根據(jù)保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，惠民保最大的問題是發(fā)展的可持續(xù)性問題。因此，維持“兩低一高”必須要有“兩高一低”來支撐和平衡。高投保率：投保人數(shù)要達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的50%以上；高賠付率：資金賠付率一般80%—90%，保險(xiǎn)公司的運(yùn)行成本控制在10%以內(nèi)；低平均投保年齡：鼓勵(lì)年輕健康人群投保，投保人員平均年齡要求在50 歲以下。

惠民保既要群眾愿意買（得實(shí)惠），也要商業(yè)保險(xiǎn)公司愿意保（保本微利）。在當(dāng)前群眾對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的信任度不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的背景下，沒有政府的引導(dǎo)推動(dòng)和支持是不可能實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康發(fā)展的。同時(shí)，惠民保屬于商業(yè)健康保險(xiǎn)，實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)作，承保公司是責(zé)任主體，獨(dú)立承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，醫(yī)療保障部門切忌大包大攬，越俎代庖。

2 充分發(fā)揮醫(yī)療保障部門職能作用，促進(jìn)惠民保健康可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)保部門要充分發(fā)揮自身的職能作用，用社會(huì)保險(xiǎn)的理念來推動(dòng)惠民保工作的開展，可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探索。

2.1 宣傳增信

針對(duì)群眾對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)信任度不高的現(xiàn)狀，醫(yī)療保障部門會(huì)同銀保監(jiān)部門可通過新聞發(fā)布會(huì)、App 以及網(wǎng)站、服務(wù)窗口等多渠道協(xié)同推進(jìn)惠民保的宣傳工作，提升群眾對(duì)惠民保的信任度，引導(dǎo)群眾積極投保。

2.2 數(shù)據(jù)支撐

商業(yè)健康保險(xiǎn)在人群中占比不高，缺乏數(shù)據(jù)積累，商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)惠民保產(chǎn)品的設(shè)計(jì)缺少數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)療保險(xiǎn)部門可在確保信息安全的前提下，通過雙方的信息共享機(jī)制，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、投保個(gè)人信息驗(yàn)證、個(gè)人賬戶劃撥和就醫(yī)結(jié)算等環(huán)節(jié)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)共享支撐。從而，幫助承保公司設(shè)計(jì)出更精準(zhǔn)、可持續(xù)的產(chǎn)品，提高群眾投保結(jié)算的便捷度，解決投保煩、理賠難等問題。

2.3 籌資支持

允許職工基本醫(yī)保參保人員使用個(gè)人賬戶結(jié)余為本人和省內(nèi)基本醫(yī)保參保的直系親屬（配偶、子女、父母）購(gòu)買惠民保。同時(shí)，整合政策性扶貧類商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由財(cái)政出資對(duì)貧困對(duì)象投保資助。2021 年浙江省政府為困難群眾購(gòu)買惠民保情況見表4。

表4 2021年浙江省政府為困難群眾購(gòu)買惠民保情況表

2.4 服務(wù)集成

牽引醫(yī)保、醫(yī)院、藥店、商保等跨部門協(xié)同，多系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)投?！耙黄潦健保Y(jié)算“一站式”，賠付明細(xì)“一單式”，切實(shí)提高投保人員便捷度和獲得感。2021 年浙江省惠民保實(shí)施“一站式”結(jié)算情況見表5。

表5 2021年浙江省惠民保實(shí)施“一站式”結(jié)算情況

3 醫(yī)療保障部門在推進(jìn)惠民保工作中需要關(guān)注的幾個(gè)問題

惠民保作為商業(yè)保險(xiǎn)的創(chuàng)新，醫(yī)療保障部門在推動(dòng)支持其發(fā)展過程中需要注意以下幾個(gè)問題，以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)惠民保健康可持續(xù)發(fā)展。

3.1 確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全

醫(yī)療保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司開展數(shù)據(jù)共享時(shí)要嚴(yán)格按照《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作指導(dǎo)意見的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕3 號(hào)）和國(guó)家醫(yī)療保障局網(wǎng)絡(luò)安全和信息化領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于印發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)安全管理辦法的通知》（醫(yī)保網(wǎng)信辦〔2021〕5 號(hào)）的要求，在惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)、投保校驗(yàn)、結(jié)算理賠等環(huán)節(jié)，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)防患。

3.1.1 產(chǎn)品設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)。醫(yī)保部門會(huì)同相關(guān)部門在招標(biāo)確定承保保險(xiǎn)公司時(shí)，保險(xiǎn)公司需要提供產(chǎn)品方案，并有數(shù)據(jù)支撐。有投標(biāo)意向的保險(xiǎn)公司向醫(yī)保部門提出數(shù)據(jù)共享申請(qǐng)，醫(yī)保部門按規(guī)定履行報(bào)批程序，與保險(xiǎn)公司簽訂保密協(xié)議，保險(xiǎn)公司提出與產(chǎn)品設(shè)計(jì)有關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)算模型，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息部門在醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)開展測(cè)算，將測(cè)算統(tǒng)計(jì)結(jié)果提供給保險(xiǎn)公司。醫(yī)保部門不提供數(shù)據(jù)明細(xì)，嚴(yán)禁用拷盤形式提供數(shù)據(jù)或商業(yè)保險(xiǎn)公司信息人員進(jìn)入醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行操作。

3.1.2 投保驗(yàn)證環(huán)節(jié)。通過App 或支付寶等第三方平臺(tái)作為入口，保險(xiǎn)公司信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)通過接口交互投保人員信息?；菝癖Ｍ侗Ｐｒ?yàn)人員信息字段匯總表見表6。

表6 惠民保投保校驗(yàn)人員信息字段匯總表

根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，采集個(gè)人信息時(shí)，應(yīng)當(dāng)向個(gè)人信息主體明示隱私政策，告知數(shù)據(jù)使用目的、方式和范圍等，并獲得個(gè)人信息主體授權(quán)同意。醫(yī)療保障信息部門要按照與保險(xiǎn)公司的協(xié)議要求，對(duì)信息采集的范圍和投保人員個(gè)人授權(quán)的內(nèi)容、格式進(jìn)行審核把關(guān)，并嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。

3.1.3 結(jié)算理賠環(huán)節(jié)。商業(yè)保險(xiǎn)公司沒有建立與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通，無法與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，從全國(guó)情況看，惠民保理賠報(bào)銷有兩種類型。實(shí)時(shí)方式（“一站式”結(jié)算），患者在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥時(shí)，一次性完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和惠民保結(jié)算，患者不用墊付惠民保報(bào)銷的費(fèi)用。事后方式，有兩種情況：一是患者看病購(gòu)藥先行墊付費(fèi)用，事后憑發(fā)票去保險(xiǎn)公司理賠；二是患者先墊付惠民保報(bào)銷的費(fèi)用，醫(yī)保部門將墊付信息推送給保險(xiǎn)公司，由保險(xiǎn)公司通過線上實(shí)行理賠。除憑發(fā)票報(bào)銷外，其他方式都需要醫(yī)療保障部門在信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置投保人員標(biāo)識(shí)和理賠觸發(fā)機(jī)制，事后向保險(xiǎn)公司提供明細(xì)。從目前情況統(tǒng)計(jì)，惠民保的享受人數(shù)小于投保人員的2%，涉及人數(shù)不多，但需要向保險(xiǎn)公司提供詳細(xì)的就醫(yī)數(shù)據(jù)，保護(hù)投保人員的數(shù)據(jù)安全十分重要?；菝癖＠碣r支付信息交互字段匯總表見表7。

表7 惠民保理賠支付信息交互字段匯總表

3.2 防止職工醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買惠民保的審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)各地公開資料統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)有59 款產(chǎn)品開通了使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余購(gòu)買惠民保的通道，占政府支持的惠民保產(chǎn)品的48%?！墩憬♂t(yī)療保障條例》（2021年3 月26 日經(jīng)浙江省第十三屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十八次通過，自2021 年7 月1 日起施行）第十三條第二款：“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以使用個(gè)人賬戶歷年結(jié)余繳納商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。”浙江省從立法層面明確了使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的合法性。

國(guó)家層面的法規(guī)文件中沒有明文禁止職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，但也沒有明確個(gè)人賬戶結(jié)余可以購(gòu)買。筆者認(rèn)為利用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余購(gòu)買惠民保是個(gè)人賬戶“活化”的改革探索，省級(jí)層面沒有明確可以探索的地方，如貿(mào)然出臺(tái)政策，則存在著一定的審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，建議各地醫(yī)保部門在開展此項(xiàng)工作過程中，要協(xié)調(diào)爭(zhēng)取財(cái)政、審計(jì)等部門的支持配合，并向上級(jí)部門做好溝通匯報(bào)。

3.3 正確處理群眾投訴，防范輿情風(fēng)險(xiǎn)

惠民保是政府指導(dǎo)推動(dòng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司宣傳不到位或投保人員理解不到位，部分投保人員會(huì)認(rèn)為惠民保是政府部門舉辦的，在發(fā)生理賠糾紛時(shí)，會(huì)找政府部門投訴，如處理不妥，有可能產(chǎn)生一定的輿情。因此，醫(yī)療保障部門需要未雨綢繆，提前做好準(zhǔn)備工作。一是要求惠民保承保公司發(fā)揮主體作用，通過建立微信公眾號(hào)、專線電話，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立辦事窗口，全力做好咨詢服務(wù)工作。二是協(xié)同銀保部門和行業(yè)協(xié)會(huì)加強(qiáng)對(duì)承保公司保險(xiǎn)資金的安全監(jiān)管，保證資金安全，杜絕保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員利用惠民保名義搭售其他健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。三是醫(yī)療保障部門會(huì)同銀保監(jiān)部門每年委托第三方對(duì)惠民保運(yùn)行情況進(jìn)行審計(jì)，審計(jì)結(jié)果和運(yùn)行情況向全體投保人員公布，接受群眾監(jiān)督。