周淑敏 索建芳 孫越勛 陸良愿

[摘要]目的 觀察經(jīng)皮穴位電刺激輔助全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉管理及效果的影響。方法 選擇北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年3月至2020年3月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊手術(shù)患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)皮穴位電刺激組（T組）和常規(guī)麻醉組（C組），最終每組各38例（兩組各有2例自愿退出）。T組于麻醉誘導(dǎo)前30min經(jīng)皮電刺激足三里、內(nèi)關(guān)、合谷穴直至手術(shù)結(jié)束，C組則采用常規(guī)全身麻醉方法完成手術(shù)，不給予穴位電刺激。記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管時(shí)（T2）、切皮時(shí)（T3）、手術(shù)探查時(shí)（T4）、術(shù)畢拔管時(shí)（T5）心率、平均血壓。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)術(shù)后（8、16、24、48h）疼痛情況進(jìn)行評(píng)估并記錄疼痛評(píng)分，記錄術(shù)中麻醉藥物用量、手術(shù)時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果T組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量少于C組（P<0.05）。T組術(shù)畢拔管時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間短于C組（P<0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)心率、平均血壓變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T組患者術(shù)后8、16hVAS評(píng)分顯著高于C組（P<0.05），但兩組術(shù)后24、48hVAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T組患者術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)及嗜睡發(fā)生率少于C組（P<0.05）。結(jié)論全身麻醉輔助應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激技術(shù)，可使患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，減輕術(shù)后疼痛，有利于促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的早期康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮穴位電刺激;全身麻醉;腹腔鏡膽囊手術(shù);并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2022）12-0066-05

針灸作為一種非侵入性、非藥理的輔助干預(yù)手段，已廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等方面。除了傳統(tǒng)的手工針灸，電針和經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）也被用于臨床實(shí)踐，TEAS操作簡(jiǎn)單，安全無(wú)創(chuàng)，能夠減少麻醉用藥帶來(lái)的不良反應(yīng)，在圍手術(shù)期發(fā)揮顯著作用，在臨床運(yùn)用中，彰顯出其方便、安全無(wú)創(chuàng)、患者耐受性好、依從性高、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，表明其具有較高的實(shí)用價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。TEAS通過(guò)刺激穴位調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制在減少麻醉藥物用量、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)胃腸道、調(diào)節(jié)循環(huán)、改善術(shù)后認(rèn)知功能、提高機(jī)體免疫力、抗炎、降低應(yīng)激反應(yīng)等方面有顯著作用[1-3]，因此廣泛運(yùn)用于臨床。本研究擬觀察在傳統(tǒng)全身麻醉過(guò)程中輔助應(yīng)用TEAS，對(duì)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者臨床麻醉效果進(jìn)行研究。評(píng)價(jià)TEAS輔助全身麻醉對(duì)此類手術(shù)患者的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年3月至2020年3月北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)皮穴位電刺激組（T組）和常規(guī)麻醉組（C組）。每組各40例，研究過(guò)程中兩組各有2例患者主動(dòng)退出研究，最終入選病例每組各38例。T組男16例，女22例，平均年齡（53.31±1.62）歲，平均體重指數(shù)（26.23±0.72）kg/m2。C組男14例，女24例，平均年齡（54.12±1.81）歲，平均體重指數(shù)（26.21±0.51）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（2018EC033），患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤65周歲，性別不限;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí);術(shù)前肺功能檢查無(wú)嚴(yán)重通氣功能障礙（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1≥70%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用針灸治療;嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括預(yù)先存在的凝血障礙、高血壓[收縮壓≥180mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒張壓≥110mmHg]、心血管疾病和糖尿病者;慢性疼痛史，或阿片類藥物和酒精濫用者;選穴部位皮膚異常，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者;心理或生理不能耐受本方法者。

1.2方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行麻醉前訪視及宣教，禁食8h，禁飲2h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏、氧飽和度、體溫、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），開放靜脈通路，輸液使用液體加溫儀。T組患者于入室后使用SDZ-II型號(hào)電子針療儀（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），頻率20Hz，分別接上陰陽(yáng)極導(dǎo)線，通過(guò)電極片對(duì)雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、足三里穴位進(jìn)行電刺激，漸進(jìn)法使刺激強(qiáng)度增加到患者出現(xiàn)酸、麻、脹、重感并輕微疼痛時(shí)為最適宜強(qiáng)度，30min后麻醉誘導(dǎo)，維持刺激直至手術(shù)結(jié)束。C組患者不貼電極片，不給予經(jīng)皮穴位電刺激。

兩組患者按下述方案進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及維持：丙泊酚1～2.5mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg，待BIS值≤60時(shí)維持5s后行喉罩插管，確認(rèn)喉罩位置正確后，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量6～8ml/kg，通氣頻率10～12次/min，維持呼氣末二氧化碳35～45mmHg。手術(shù)過(guò)程中持續(xù)泵入丙泊酚4～10mg/（kg·h），0.25～4μg/（kg·min）瑞芬太尼，維持BIS40～60，血壓波動(dòng)范圍為基礎(chǔ)血壓±20%。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管時(shí)（T2）、切皮時(shí)（T3）、手術(shù)探查時(shí)（T4）、術(shù)畢拔管時(shí)（T5）的心率及平均血壓。記錄兩組患者手術(shù)及拔管所需時(shí)間、術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量。對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪2d，記錄患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間，以及術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用視覺模擬評(píng)分量表（visual analogue score，VAS）4對(duì)患者術(shù)后8、16、24、48h疼痛情況進(jìn)行評(píng)估并記錄疼痛評(píng)分，VAS評(píng)分分值為0～10分。0分：無(wú)痛;1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，或采用[M（P25，P75）]表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中麻醉藥物用量、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間比較T組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯少于C組（P<0.05），T組術(shù)畢拔管所需時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間短于C組（P<0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者術(shù)中心率、平均血壓變化情況比較

兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)心率、平均血壓變化情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。2.3兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較T組患者術(shù)后8、16hVAS評(píng)分顯著低于C組（P<0.05），但兩組術(shù)后24、48hVAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

T組患者術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)及嗜睡發(fā)生率均少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，微創(chuàng)外科展現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡膽囊手術(shù)廣泛應(yīng)用。但腹腔鏡中人工氣腹的建立造成腹腔內(nèi)壓增高，影響患者正常的肺通氣及循環(huán)功能[5]。

傳統(tǒng)的全身麻醉，可保證麻醉深度，具有麻醉時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，但大劑量的麻醉藥物，對(duì)呼吸循環(huán)等抑制作用不利于早期恢復(fù)[6]。越來(lái)越多的研究認(rèn)為，使用TEAS聯(lián)合全身麻醉的接受度日益增加[7-10]。主要是因?yàn)門EAS可以維持適度的鎮(zhèn)靜深度，可以降低插、拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)麻醉效果，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，并且具有心臟保護(hù)作用，減少阿片類藥物的消耗和相關(guān)惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)采用經(jīng)皮穴位電刺激的方式，將傳統(tǒng)穴位刺激技術(shù)引入現(xiàn)代麻醉中，術(shù)前選擇患者內(nèi)關(guān)、合谷、足三里穴位，通過(guò)高頻率、小波寬的脈沖技術(shù)，達(dá)到穴位刺激的效果，從而用于全身麻醉的輔助。使用經(jīng)皮穴位電刺激組患者術(shù)中全身麻醉藥物的使用量較常規(guī)麻醉組更少，體現(xiàn)了TEAS對(duì)全身麻醉具有一定輔助作用，可減少術(shù)中麻醉藥物的使用量。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，經(jīng)皮穴位電刺激組患者的拔管時(shí)間更短，血流動(dòng)力學(xué)可迅速恢復(fù)到麻醉前水平，說(shuō)明在全身麻醉過(guò)程中使用TEAS有利于患者從麻醉狀態(tài)中的早期恢復(fù)。

針刺能夠改變中樞及自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)和控制作用，可降低交感神經(jīng)興奮，使迷走神經(jīng)興奮、血管擴(kuò)張、外周阻力下降、心肌耗氧降低，同時(shí)減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使血壓、心率波動(dòng)減小2?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》記載：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈”。內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，別走至手少陽(yáng)三焦經(jīng)，也是八脈交會(huì)穴中陰維脈的會(huì)穴，其功能有寧心安神、鎮(zhèn)靜定痛功效。

TEAS的應(yīng)用增加了術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，并且有效減少圍手術(shù)期惡心、嘔吐的發(fā)生率3。合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，乃多氣多血之手陽(yáng)明經(jīng)的原穴，具有鎮(zhèn)驚、止痛的作用。在本研究中，經(jīng)皮穴位電刺激組患者麻醉藥物的用量減少，術(shù)后8、16h疼痛評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P《0.05），兩組患者在術(shù)后24h以后疼痛程度之間無(wú)顯著差異。針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制實(shí)際上與內(nèi)源性阿片系統(tǒng)激活有關(guān)4。在連續(xù)電針刺激或經(jīng)皮電刺激的作用下，可促進(jìn)內(nèi)源性三種阿片肽的釋放，延緩鎮(zhèn)痛耐受。高強(qiáng)度與低強(qiáng)度電刺激相比，高強(qiáng)度電刺激能產(chǎn)生更廣泛、更持久的鎮(zhèn)痛作用，這是由于電刺激對(duì)腦干負(fù)反饋系統(tǒng)的活化作用[15]。

足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，可以調(diào)理脾胃、和胃降逆，抗惡心、嘔吐等牽拉反應(yīng)。電針刺激足三里穴可興奮迷走神經(jīng)，繼而使腸神經(jīng)系統(tǒng)的肌間神經(jīng)叢活動(dòng)發(fā)生改變，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)6。術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間常作為腸道功能恢復(fù)的重要標(biāo)志，是術(shù)后患者進(jìn)飲食的重要參考。本研究顯示，全身麻醉過(guò)程中輔助以經(jīng)皮穴位電刺激技術(shù)，可以有效促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)過(guò)程。

本研究在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，采用全身麻醉輔助應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激技術(shù)，雖然受限于樣本量較小，但在研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，全身麻醉過(guò)程中輔助應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激技術(shù)，能使腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，并能一定程度上減輕術(shù)后疼痛刺激，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的早期康復(fù)，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，其具體效果需要更多的臨床研究加以證實(shí)。

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（收稿日期：2022-03-21）