張小艷，李清祥，劉勇，熊文祺，楊琴，譚立明

（1.南昌市第三醫(yī)院檢驗科, 江西 南昌330009；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，江西 南昌330006）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD） 是以持續(xù)性氣流受限為特征的一種疾病， 與肺部和氣道對有害物質(zhì)慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[1]。 患者病情急性加重時，肺功能急劇惡化，易出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥，危重者并 發(fā) 呼 吸 衰 竭 （Respiratory failure，RF），RF 是COPD 晚期常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者生命帶來極大的威脅[2-3]。因此對于COPD 合并RF 的早期預(yù)防和監(jiān)測極為重要。 紅細(xì)胞分布寬度 （Red blood cell distribution width，RDW） 是貧血分類指標(biāo)之一，并與體內(nèi)炎性反應(yīng)相關(guān)，可用于反映機(jī)體炎癥水平[4]。 近期研究表明RDW 是小兒呼吸衰竭的標(biāo)志物，且與成人肺功能惡化相關(guān)[5]。 中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值 （Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）是綜合反映體內(nèi)炎性反應(yīng)和免疫功能的指標(biāo)，與多種疾病預(yù)后有關(guān)，如肝臟疾病、心血管疾病以及呼吸道感染等[6-7]。 有研究顯示，COPD 患者NLR 水平明顯升高，NLR 水平高的COPD 患者肺功能越差、 死亡率越高[8]。 目前， 對于RDW 和NLR 在COPD 合并RF 中的研究較為少見， 本研究對南昌市第三醫(yī)院合并RF 的COPD 患者RDW、NLR 水平進(jìn)行分析， 旨在探究RDW 和NLR 在COPD 合并RF 中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1 月至2019 年12 月南昌市第三醫(yī)院呼吸科確診COPD 患者117 例，其中46 例合并RF，納入COPD 合并RF 組，男31例，女15 例，平均年齡( 74.52±9.69 )歲；其余71 例納入COPD 組， 男44 例， 女27 例， 平均年齡(75.86±9.52)歲；同時選取同期體檢中心健康體檢者40 例作為健康對照組，男25 例，女15 例，平均年齡（71.86±6.11）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷明確，COPD 診斷均符合2017 版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在海平面、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓(PO2)＜60 mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓(PCO2)＞50 mmHg。 （2）有詳實完整的臨床、影像及實驗室檢查資料； 采血前1 個月內(nèi)未出現(xiàn)感染性、炎癥相關(guān)性疾病和血液系統(tǒng)疾病。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動性肺結(jié)核、肺間質(zhì)性疾病、支氣管擴(kuò)張等呼吸道疾病者；（2）嚴(yán)重心腦血管疾病者；（3）惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法 通過南昌市第三醫(yī)院電子病例系統(tǒng)收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、病程、血壓（收縮壓／舒張壓）等。 采集所有受試對象空腹8 h 靜脈（EDTA-K2 抗凝）全血2.0 mL，使用日本Sysmex-4000i 全自動血球分析儀及配套試劑檢測血液分析參數(shù)白細(xì)胞數(shù)（White blood cell, WBC）、中性粒細(xì)胞數(shù) （Neutrphil, NEUT）、 淋巴細(xì)胞數(shù)（Lymphocyte,LYMPH）、 嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)（Eosinophilic, EOS）、血紅蛋白（Hemoglobin,HGB）和RDW；同時采集非抗凝靜脈血3.0 mL, 靜止30 min 后，2 500 r/min 離心15 min 分離血清，采用德國西門子BNP 特定蛋白檢測儀測定血清中CRP 含量。 檢測操作嚴(yán)格遵照儀器操作流程及該室標(biāo)準(zhǔn)SOP 文件進(jìn)行。 所有標(biāo)本均在患者知情條件下獲得，并經(jīng)南昌市第三醫(yī)院倫理委員會許可。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理分析。 計量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗和Levene’s 檢驗分析數(shù)據(jù)正態(tài)性和方差齊性；正態(tài)分布資料以±s 表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布資料以[M(Q)]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，多組間比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis 檢驗；計數(shù)資料以頻率表示，組間比較采用χ2檢驗； 通過二元logistic 回歸評估COPD 并發(fā)RF 的實驗室危險因素； 繪制受試者工作特征曲線（ROC），通過曲線下面積（AUC）評估并比較各指標(biāo)診斷COPD 合并RF 的價值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料及實驗室檢測結(jié)果比較 各組研究對象性別、 年齡、 血壓等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；COPD 合并RF 組EOS、RDW、NLR 水平顯著高于COPD 組和健康對照組（P＜0.05）；CRP 水平在COPD 合并RF 和COPD 患者間無顯著差異（P=0.282）,但均顯著高于健康對照組。 見表1。

表1 基線資料及實驗室檢測結(jié)果比較

2.2 COPD 合并RF 危險因素分析 單因素logis-tics 回 歸 分 析 顯 示，RDW 、NLR、EOS 和 病 程 與COPD 合 并RF 相 關(guān)(P<0.05)，OR(95%CI)分 別 為2.329 （1.660~3.269）、1.584 （0.989~1.089）、0.009（0.000~0.459）、1.050（1.007~1.096）。進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)RDW、NLR 是COPD 合并RF 的獨立危險因素，OR (95%CI) 分別為2.051 （1.404~2.998）、1.465（1.016~1.118）。 見表2。

表2 COPD 合并RF 危險因素分析

2.3 RDW 和NLR 對COPD 合并RF 的診斷價值ROC 曲線分析顯示，RDW 和NLR 診斷COPD 合并RF 的AUC 分別為0.778 和0769， 見圖1、表3。

圖1 RDW 和NLR 的ROC 曲線

表3 RDW 和NLR 的ROC 曲線參數(shù)

3 討論

COPD 表現(xiàn)為長期呼吸困難和氣流受限，該病是一種進(jìn)行性疾病， 通常會隨著病程的進(jìn)展發(fā)生急性加重[10]。 COPD 氣道在慢性炎性反應(yīng)的長期刺激下，多種炎癥因子在氣道損傷過程中上調(diào)，氣道結(jié)構(gòu)重塑，肺泡和肺間質(zhì)組織完整性被破壞，導(dǎo)致阻塞性通氣障礙，引起二氧化碳儲留[11]。 COPD 嚴(yán)重急性加重時， 機(jī)體由于長時間的高碳酸血癥而發(fā)展為急性呼吸性酸血癥， 這一現(xiàn)象稱之為急性呼吸衰竭，隨時危及患者生命[12]。 目前，對于COPD合并RF 的診斷主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)以及實驗室血氣分析等檢測手段， 但是當(dāng)臨床癥狀明顯或者檢測結(jié)果明確時，已經(jīng)發(fā)生了RF。所以研究人員極力尋找相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)，可在RF 發(fā)生早期對其進(jìn)行風(fēng)險評估及預(yù)測。

本研究中合并RF 的COPD 患者RDW 水平(15.22±2.22) 顯著高于未合并RF 的COPD 患者（13.69±1.20 ） 以及健康體檢者 （12.53±0.71 ），COPD 患者氣道狹窄， 長期處于氣流受限狀態(tài)，肺通氣功能不足，因此機(jī)體存在一定程度的缺氧。 缺氧狀況誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子生成， 促使促紅細(xì)胞生成素脈沖釋放， 進(jìn)一步促使未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放到血液循環(huán)中，引起RDW 升高[13]。 Grant 等[14]在研究中提到， 在對一組無明顯呼吸系統(tǒng)疾病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，RDW 越高的患者，肺功能越差，可用于反映病情嚴(yán)重程度。 合并RF 的COPD 患者，肺功能急劇下降， 甚至需要借助無創(chuàng)通氣， 因此RDW水平高于單純COPD 患者。 NLR 可用于評價體內(nèi)炎癥水平，COPD 發(fā)病機(jī)制尚不明確， 普遍認(rèn)為炎癥反應(yīng)是其主要機(jī)制， 本研究中COPD 患者NLR中位數(shù)水平3.75 顯著高于健康者1.77， 說明COPD 是炎性反應(yīng)相關(guān)性疾病，Sahin 等[15]人研究指出COPD 患者NLR 水平顯著升高， 且NLR 與COPD 患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)證實NLR與COPD 密切相關(guān)。COPD 合并RF 發(fā)生時，患者器官衰竭，病情危重，機(jī)體免疫功能受損，淋巴細(xì)胞再分布和凋亡導(dǎo)致淋巴細(xì)胞水平降低[16]。 同時COPD 合并RF 建立在COPD 急性加重的基礎(chǔ)上，全身性炎性反應(yīng)加強(qiáng)，中性粒細(xì)胞水平上升,最終引起NLR 升高，這解釋了本研究中COPD 合并RF患者NLR 中位數(shù)水平6.16 顯著高于未合并RF 的COPD 患者這一現(xiàn)象。

吸煙、有毒的粉塵、顆粒和有害氣體等是引發(fā)COPD 的危險因素， 目前關(guān)于COPD 合并RF 的危險因素主要為感染，包括細(xì)菌性感染、病毒性感染和真菌感染， 有關(guān)實驗室危險因素的分析報道少見。本研究中，經(jīng)危險因素分析證實RDW、NLR 為COPD 發(fā)生RF 的獨立危險因素。Lee 等[17]人在其研究中證實，NLR＞=2.8 是COPD 急性加重的危險因素。 Yang 等[18]也提出，RDW 與COPD 患者病情加重相關(guān)，可能是COPD 病情加重的危險因素。 由此可見， 臨床對COPD 患者合并RF 進(jìn)行風(fēng)險評估時， 可將RDW 和NLR 作為常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)， 對于RDW 和NLR 處于高水平的患者應(yīng)高度重視，減少RF 發(fā)生的風(fēng)險。 In 等[19]的研究發(fā)現(xiàn)NLR 與COPD病情密切相關(guān)， 用于診斷COPD 急性加重的AUC為0.863，提示NLR 可用于COPD 的臨床診斷。 此外，本研究發(fā)現(xiàn)RDW 和NLR 對COPD 合并RF 具有一定診斷價值，AUC 分別為0.778、0.769， 證實RDW 和NLR 在COPD 合并RF 中具有診斷價值。據(jù)此， 本研究得出結(jié)論，RDW 和NLR 可用于評估COPD 合并RF 的風(fēng)險，早期預(yù)測RF 的發(fā)生。

RDW 和NLR 是血液分析中的簡易參數(shù)，本文探究了COPD 合并RF 患者RDW、NLR 水平，發(fā)現(xiàn)RDW 和NLR 是COPD 發(fā)生RF 的獨立危險因素，對COPD 合并RF 診斷具有一定臨床價值，可作為監(jiān)測患者病程進(jìn)展的參考指標(biāo)。 這項檢測具有方便、廉價、實用等特點，對于臨床具有重要意義。