許輝茹 馮慧晶 任秀寶 張俊萍

我國的癌癥發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升，自2010年以來，癌癥已經(jīng)成為我國死亡率第1 位的疾病，并成為一個(gè)重大公共衛(wèi)生問題，在我國最常見的4 種癌癥是肺癌、胃癌、肝癌和食道癌[1]。近年來，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）在癌癥尤其是肺癌的治療中[2]取得了較為滿意的效果，較大地改變了傳統(tǒng)的腫瘤治療策略，為患者提供了更多的生存獲益。ICIs 主要包括細(xì)胞程序性死亡受體-1/配體-1 （programmed cell death 1/programmed cell deathligand 1，PD-1/PD-L1）抑制劑和細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）抑制劑。其關(guān)鍵機(jī)制是與PD-1/PD-L1 或CTLA-4 靶點(diǎn)特異性結(jié)合破壞腫瘤免疫耐受，激活淋巴細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞。一旦產(chǎn)生反應(yīng)，就有可能實(shí)現(xiàn)長期的腫瘤控制。然而，激活的免疫系統(tǒng)也可能累及正常組織和器官，并引起相關(guān)的不良反應(yīng)，稱為免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)（immune-related adverse effects，irAEs）。這些癥狀可能發(fā)生在用藥后數(shù)周或數(shù)年，幾乎會(huì)影響任何器官系統(tǒng)，有些可能是嚴(yán)重的甚至是致命的。

雖然目前的研究發(fā)現(xiàn)，影響irAEs 發(fā)生的因素很多，包括藥物類型和劑量、宿主因素、免疫微環(huán)境、免疫遺傳學(xué)等，但目前還尚無標(biāo)準(zhǔn)的生物標(biāo)志物來預(yù)測其發(fā)生。使用基于臨床和血液學(xué)參數(shù)的生物標(biāo)志物可能是最方便的方法。目前，ICIs 除了單藥及雙免聯(lián)合以外，聯(lián)合化療、抗血管治療、靶向治療等均在不同腫瘤中顯示出了不錯(cuò)的效果，但考慮聯(lián)合治療可能影響機(jī)體的免疫和炎癥系統(tǒng)，降低預(yù)測效能，本研究的對象主要是ICIs 單藥或雙免治療的患者。本研究旨在建立基于真實(shí)數(shù)據(jù)的單純ICIs 治療惡性腫瘤患者ir-AEs 的臨床和血液學(xué)指標(biāo)預(yù)測模型。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入2016 年1 月至2020 年12 月在天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院和山西白求恩醫(yī)院接受ICIs 治療的惡性腫瘤患者474 例。所有患者在治療前均簽署知情同意書。本回顧性研究依據(jù)《赫爾辛基宣言》進(jìn)行，經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：bc2021248）。入組標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)病理學(xué)確診的實(shí)體惡性腫瘤；2）至少接受過1 劑ICIs 治療；3）病史資料記錄較完善；4）接受ICIs 治療前1 周內(nèi)有基線數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）ICIs 聯(lián)合其他治療者，包括化療、放療、靶向治療、抗血管生成治療等；2）病史資料記錄不完善；3）無基線數(shù)據(jù)或基線數(shù)據(jù)過少；4）有嚴(yán)重感染、慢性肝腎功能不全、活動(dòng)性自身免疫性疾病及多器官功能衰竭等慢性疾病不適合接受治療者。

1.2 方法

患者接受ICIs 治療（包括抗PD-1 抗體、抗PDL1 抗體和抗CTLA-4 抗體）至少1 個(gè)周期，直到腫瘤進(jìn)展、出現(xiàn)不可接受的藥物毒性、停藥或死亡。入組患者收集相關(guān)資料，包括人口學(xué)特征（年齡、性別、既往病史、過敏史）和臨床特征，如腫瘤類型、分期、PDL1 表達(dá)、體力狀況評分（Karnofsky performance status, KPS）、ICIs 藥物類型和劑量、治療線數(shù)。基線測量定義為接受ICIs 前1 周內(nèi)的檢驗(yàn)結(jié)果。基線外周血數(shù)據(jù)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、生化和心肌酶、心肌標(biāo)志物、凝血功能、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原和鐵蛋白，以建立一個(gè)真實(shí)的腫瘤免疫治療數(shù)據(jù)庫。

利用外周血絕對中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（absolute neutrophil count，ANC）、絕對單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（absolute monocyte count，AMC）、絕對淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（absolute lymphocyte count，ALC）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、血清白蛋白（albumin，ALB）計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）即（ANC/ALC）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）即（PLT/ALC）、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值（lymphocyte to monocyte ratio，LMR）即（ALC/AMC）、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）即ALB（g/L）＋5×ALC（109/L）和系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammation index，SII）即（PLT×ANC/ALC）用于后續(xù)統(tǒng)計(jì)分析。

采用美國國家癌癥研究所不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）4.03 版評估不良事件。irAEs 被定義為反映免疫系統(tǒng)紊亂的不良事件，如發(fā)燒、皮疹、肺炎、肝炎、結(jié)腸炎、甲狀腺紊亂和其他。記錄irAE 的發(fā)生時(shí)間、類型、級別、持續(xù)時(shí)間、治療和轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

患者被分為低-和高-NLR[3]（分別為＜3 和 ≥3）,低-和高-PLR[4]（分別為＜180 和≥180）, 低-和高-LMR[5]（分別為＜2.5 和≥2.5）, 低-和高-PNI[6]（分別為＜47 和≥47）,和低和高-SII[7]（分別為＜730 和≥730）組。這些臨界值是根據(jù)文獻(xiàn)及其中位數(shù)選擇的。

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)用于分析有無irAEs 患者的基線特征。采用Logistic 回歸分析臨床及血液學(xué)標(biāo)志物與irAEs 之間的關(guān)系。根據(jù)單因素分析的臨床相關(guān)性和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義選擇最終納入多因素Logistic 回歸模型的變量，最終建立預(yù)測模型。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

本研究中，共納入428 例在天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院接受了至少1 個(gè)周期ICIs 免疫治療的惡性腫瘤患者（表1）?；颊咂骄挲g為62（15～84）歲，腫瘤類型中肺癌占52.3%，大部分為Ⅳ期（91.6%）, KPS 評分≥80 分者占59.6%，1 線治療占23.1%，大部分為抗PD-1 單抗（94.9%），中位ICIs 治療周期數(shù)為4.28（2.10～11.50）次。

表1 患者臨床特征（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）

另外，還納入了46 例在山西白求恩醫(yī)院胸部腫瘤科的患者(表2)?；颊咂骄挲g為64.04（12.00～83.00）歲，主要病種為肺癌（56.5%）和惡性黑色素瘤（23.9%），大部分為中晚期患者，Ⅳ期占73.9%，KPS評分≥80 分者占95.7%；1 線治療占23.9%，絕大部分為抗PD-1 單抗（95.6%），中位ICIs 治療周期數(shù)為5.5（2.0～12.0）次。

表2 患者臨床特征（山西白求恩醫(yī)院）

為了避免不同年份治療的差異，將天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院腫瘤免疫治療數(shù)據(jù)按年份隨機(jī)分為2 個(gè)數(shù)據(jù)集，其中66.7%作為訓(xùn)練集，另外33.3%結(jié)合山西省白求恩醫(yī)院免疫治療數(shù)據(jù)作為驗(yàn)證集，對預(yù)測模型進(jìn)行評價(jià)和驗(yàn)證。

首先，比較了285 例訓(xùn)練集和189 例驗(yàn)證集的基線特征，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，）表3。

表3 訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的基線特征

2.2 免疫相關(guān)不良事件

各級和嚴(yán)重（≥3 級）irAEs 的發(fā)生率分別為16.03%和2.32%。共76 例患者發(fā)生了105 次irAEs, 其中11 例患者發(fā)生了嚴(yán)重irAEs,10 例患者同時(shí)發(fā)生了3種及以上irAEs。抗PD-1 單抗中最常用的藥物為信迪利單抗26.6%（126/474），其次為帕博麗珠單抗25.3%（120/474）和納武利尤單抗13.7%（65/474），其irAEs 的發(fā)生率分別為19.0%、13.3%和10.8%，不同ICIs 治療的irAEs 發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.888，P=0.825）。

約80%的irAEs 都發(fā)生在免疫治療后半年之內(nèi)，內(nèi)分泌毒性（37.1%）是最常見的irAEs，其次是肺炎（19.0%）和皮膚毒性（15.2%），發(fā)生的中位時(shí)間分別為10 周、12 周和8 周；最常見的嚴(yán)重irAE 是肺炎（7.6%）。IrAEs 的毒性譜見圖1，不同器官毒性的例數(shù)、發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及治療轉(zhuǎn)歸情況見表4。

表4 irAEs 毒性譜、發(fā)生及持續(xù)時(shí)間、治療情況及轉(zhuǎn)歸

發(fā)生irAEs 的患者均嚴(yán)格按照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）及中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）《免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性管理指南》進(jìn)行治療，主要采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、替代療法和對癥治療。大多數(shù)經(jīng)歷嚴(yán)重irAEs 的患者使用糖皮質(zhì)激素±免疫抑制劑治療，且大部分患者預(yù)后良好。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05, 表5）。

表5 訓(xùn)練集和驗(yàn)證集irAEs 發(fā)生情況

2.3 Logistic 回歸分析篩選變量

在訓(xùn)練集中，首先采用單因素二元Logistic 回歸分析篩選irAEs 的危險(xiǎn)因素。根據(jù)單因素分析的臨床相關(guān)性和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義選擇最終納入多因素Logistic 回歸模型的變量（截?cái)嘀担篜=0.20，表6）。

表6 單因素和多因素二元Logistic 回歸分析結(jié)果

表6 單因素和多因素二元Logistic 回歸分析結(jié)果 （續(xù)表6）

表6 單因素和多因素二元Logistic 回歸分析結(jié)果 （續(xù)表6）

多因素Logistic 回歸結(jié)果表明，與≥3 線治療相比，2 線治療irAEs 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更大（OR=3.302，P＜0.05）。在血液學(xué)檢查中，球蛋白（OR=1.086,P＜0.05）與ir-AEs 的發(fā)生呈正相關(guān)，而直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）（OR=0.723,P＜0.05）與其呈負(fù)相關(guān)。

2.4 構(gòu)建irAEs 預(yù)測模型

根據(jù)以上分析結(jié)果，采用Logistic 回歸方法建立基于“ICIs 類型、治療線數(shù)、球蛋白、DBIL 和LMR”的預(yù)測模型。繪制該模型下的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線（圖2A），曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.775（95% CI：0.711～0.840，P＜0.05），臨界值為0.118，敏感度和特異度分別為92.5%和56.6%。

將上述參數(shù)輸入驗(yàn)證集，繪制ROC 曲線，驗(yàn)證預(yù)測模型。AUC 為0.782（95% CI：0.684～0.880，P＜0.05）（圖2B），敏感度和特異度分別為100%和52.1%。

基線特征 訓(xùn)練集 n（%） 驗(yàn)證集 n（%） χ2 P性別 0.512 0.474男193（67.7） 122（64.6）女92（32.3） 67（35.4）年齡（歲） 0.929 0.335＜60 112（39.3） 66（34.9）≥60 173（60.7） 123（65.1）病種 12.699 0.123肺癌 156（54.7） 94（49.7）食管癌 15（5.3） 10（5.3）胃腸道腫瘤 14（4.9） 13（6.9）泌尿系腫瘤 19（6.7） 21（11.1）婦科腫瘤 14（4.9） 4（2.1）惡性黑色素瘤 22（7.7） 26（13.8）惡性淋巴瘤 12（4.2） 4（2.1）肝膽胰腫瘤 12（4.2） 7（3.7）其他 21（7.4） 10（5.3）分期（期） 7.791 0.051Ⅱ3（1.1） 3（1.6）Ⅲ15（5.3） 22（11.6）Ⅳ265（93.0） 161（85.2）不詳 2（0.7） 3（1.6）ICIs類型 0.319 0.853抗PD-1單抗 270（94.7） 177（93.7）信迪利單抗 78（27.4） 48（25.4）帕博麗珠單抗 71（24.9） 49（25.9）納武利尤單抗 37（13.0） 28（14.8）替雷利珠單抗 19（6.7） 9（4.8）卡瑞利珠單抗 19（6.7） 10（5.3）特瑞普利單抗 6（2.1） 15（7.9）不明或在研藥物 40（14.0） 18（9.5）抗PD-L1單抗 8（2.8） 7（3.7）度伐利尤單抗 5（1.7） 2（1.1）阿替利珠單抗 2（0.7） 4（2.1）不明或在研藥物 1（0.4） 1（0.5）雙免（抗PD-1單抗+抗CTLA-4單抗） 7（2.5） 5（2.6）納武利尤單抗+伊匹木單抗 5（1.7） 4（2.1）卡瑞利珠單抗+伊匹木單抗 1（0.4） 0（0）帕博麗珠單抗+伊匹木單抗 1（0.4） 1（0.5）治療線數(shù) 6.704 0.082輔助 10（3.5） 16（8.5）1線 63（22.1） 48（25.4）2線 112（39.3） 66（34.9）≥3線 100（35.1） 59（31.2）IrAEs 0.006 0.938否239（83.9） 159（84.1）是46（16.1） 30（15.9）

例數(shù)IrAEs類型 好轉(zhuǎn)例數(shù)（例）各級 ≥3級 發(fā)生率（%） 中位發(fā)生時(shí)間（周）中位持續(xù)時(shí)間（周）糖皮質(zhì)激素治療數(shù)免疫抑制劑治療數(shù)激素替代治療ICIs停藥例數(shù)（例）內(nèi)分泌毒性 39 0 8.2 10 持續(xù) 0 0 37 1 39肺炎 20 8 4.2 12 4 17 2 0 7 19皮膚毒性 16 0 3.4 8 4 1 0 0 1 16肝炎 11 4 2.3 7 4 6 1 0 4 11心臟毒性 5 1 1.1 16 4 1 1 0 2 5骨骼肌毒性 5 0 1.1 16 4 3 1 0 0 5發(fā)熱/乏力 2 0 0.4 12 2 0 0 0 0 2血液學(xué)毒性 4 2 0.8 11 3 3 0 0 0 4胃腸道毒性 2 0 0.4 4 2 0 0 0 0 2口腔黏膜損害 1 0 0.2 48 8 1 0 0 1 1

各級 n（%）≥3級 n（%）χ2/P訓(xùn)練集 驗(yàn)證集 訓(xùn)練集 驗(yàn)證集內(nèi)分泌毒性 26（24.7） 13（13.3） 0.758/0.384 - - -甲狀腺功能減退 23（21.9） 10（9.5） - -甲狀腺功能亢進(jìn) 1（0.9） 1（0.9） - -腎上腺皮質(zhì)功能減退 2（1.9） 2（1.9） - -肺炎 13（13.3） 7（6.7） 0.207/0.649 4（3.8） 4（3.8） 0.348/0.555皮膚毒性 8（7.6） 8（7.6） 0.708/0.400 - - -肝炎 9（8.6） 2（1.9） 2.210/0.137 4（3.8） - 2.675/0.102心臟毒性 2（1.9） 3（2.9） 0.854/0.355 1（0.9） - 0.665/0.415骨骼肌毒性 3（2.9） 2（1.9） 0.000/0.995 - - -發(fā)熱/乏力 1（0.9） 1（0.9） 0.086/0.769 - - -血液學(xué)毒性 3（2.9） 1（0.9） 0.372/0.542 2（1.9） - 1.332/0.248胃腸道毒性 1（0.9） 1（0.9） 0.086/0.769 - - -口腔黏膜損害 - 1（0.9） 1.511/0.219 - - -總計(jì) 105（100.0） 15（14.2）毒性類型χ2/P

單因素分析 多因素分析（OR ，95%CI） P （OR ，95%CI） P性別 0.770男1.107（0.559～2.194）女1（參照）年齡（歲） 0.312＜60 1（參照）≥60 1.412（0.724～2.754）病種 0.952肺癌 1（參照）食管癌 1.095（0.290～4.131） 0.894特征

3 討論

近年來，免疫治療在多種惡性腫瘤的治療中均占據(jù)越來越重要的地位，較大地延長了患者的生存期。然而，irAEs 會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者的負(fù)擔(dān)，延遲或中斷治療，甚至危及患者的生命。因此惡性腫瘤免疫治療不僅需要選擇最可能獲益的人群，而且要最大限度地降低irAEs 的風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)前的免疫治療時(shí)代，尋找高效和特異的irAEs 預(yù)測生物標(biāo)志物是勢在必行的。目前幾種具有早期預(yù)測價(jià)值的潛在生物標(biāo)志物[8-10]，這些標(biāo)志物主要來自循環(huán)血液、受累器官、腫瘤微環(huán)境和臨床參數(shù)，其中臨床特征結(jié)合血液學(xué)生物標(biāo)志物無疑是最方便、最容易獲得的指標(biāo)。如果在免疫治療前就能預(yù)測到irAEs 的風(fēng)險(xiǎn)，那么不良事件的發(fā)生就能在很大程度上得到預(yù)防或避免。

在以往的研究中，irAEs 的發(fā)病率報(bào)道各不相同，但多達(dá)80%的接受ICIs 治療的患者經(jīng)歷了irAEs[11-12]。在本研究中，16.03%的患者發(fā)生了irAEs?？赡苡邢率鰩讉€(gè)原因：1）不需干預(yù)的輕度irAEs 可能不會(huì)被記錄。由于本研究分析的數(shù)據(jù)來自回顧性研究，不良反應(yīng)的發(fā)生率可能低于前瞻性臨床試驗(yàn)報(bào)道的發(fā)生率；2）在某些情況下，糖皮質(zhì)激素或苯海拉明的聯(lián)合使用也可能掩蓋某些irAEs 的癥狀；3）部分罕見癥狀，如關(guān)節(jié)痛和肌痛，臨床醫(yī)生了解較少，可能不太考慮歸因于irAEs；4）可能由于檢測和檢查不充分，部分無癥狀的irAEs 無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)。然而，對于有臨床意義的irAEs，特別是需要干預(yù)的，均已納入了本研究中。

PD-1 相關(guān)毒性一般與CTLA-4 不同。與PD-1抑制劑相比，CTLA-4 抑制劑治療的患者傾向于出現(xiàn)更高級別的不良反應(yīng)[13]。具體來說，所有級別的結(jié)腸炎、垂體炎和皮疹在CTLA-4 抑制劑中更常見，而PD-1 抑制劑則增加了肺炎、甲狀腺功能減退、關(guān)節(jié)痛和白癜風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，大多數(shù)患者給予PD-1 抑制劑治療（94.9%）；內(nèi)分泌毒性是最常見的irAE，其次是肺炎和皮膚毒性。在本研究中，最常見的嚴(yán)重irAE 是肺炎，與其他研究相比，報(bào)道的發(fā)病率較高[14-15]。因?yàn)樵撗芯恐蟹伟┗颊哒?2.7%，ICIs 相關(guān)毒性在不同腫瘤類型中表現(xiàn)出一定規(guī)律性。例如，胃腸道和皮膚毒性在黑色素瘤患者中更常見，而非小細(xì)胞肺癌的肺炎發(fā)病率較高[16]，另一個(gè)原因是肺炎的發(fā)病率可能被高估了，因?yàn)槠渌闆r可能被誤認(rèn)為是肺炎，如感染、間質(zhì)纖維化等。

本研究將天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院的66.7%的數(shù)據(jù)作為訓(xùn)練集，另外33.3%聯(lián)合山西白求恩醫(yī)院的數(shù)據(jù)作為驗(yàn)證集，外部數(shù)據(jù)可更好地驗(yàn)證和評價(jià)預(yù)測模型的效能。通過分析接受ICIs 治療的腫瘤患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)以及發(fā)生irAEs 的數(shù)據(jù)，并確定了與這些irAEs 相關(guān)的危險(xiǎn)因素。最后建立了基于“ICIs 類型、治療線數(shù)、球蛋白、DBIL 和LMR”的預(yù)測模型。訓(xùn)練集中繪制該模型下的ROC曲線，AUC 為0.775（95%CI：0.711～0.840，P＜0.05），臨界值為0.118，敏感性和特異度分別為92.5%和56.6%。而在驗(yàn)證集中，其AUC 也可達(dá)0.782（95%CI：0.684～0.880，P＜0.05），驗(yàn)證了該預(yù)測模型的效能。該預(yù)測模型中，治療線數(shù)、球蛋白、直接膽紅素是獨(dú)立的預(yù)測因素。

與≥3 線治療相比，2 線治療irAEs 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更大（OR=3.302,P＜0.05），考慮治療線數(shù)與腫瘤負(fù)荷及機(jī)體的免疫狀態(tài)相關(guān)。治療前腫瘤負(fù)荷越大，藥物誘導(dǎo)T 細(xì)胞所需的活化反應(yīng)越強(qiáng)。一項(xiàng)回顧性研究[17]分析了42 例接受ICIs 治療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，發(fā)現(xiàn)高腫瘤負(fù)荷是嚴(yán)重irAEs 的重要獨(dú)立預(yù)測因素。嚴(yán)重irAE 與腫瘤負(fù)荷＞90 mm 的OR 為8.62（95%CI：1.96～37.9,P=0.004）。較后線的治療也表明腫瘤負(fù)荷較高。而發(fā)生irAEs 的本質(zhì)是激活的免疫系統(tǒng)累及正常的組織器官，≥3 線治療時(shí)機(jī)體的免疫功能大部分處于免疫抑制甚至衰竭的狀態(tài)，無法形成高度激活的效應(yīng)T 細(xì)胞從而激活全身炎癥反應(yīng)，因此irAEs 發(fā)生率也就低于2 線治療患者。

而球蛋白（OR=1.086,P＜0.05）與irAEs 的發(fā)生呈正相關(guān)。眾所周知，多種自身免疫性疾病的共同點(diǎn)之一就是伴有球蛋白的升高，而irAEs 本質(zhì)上也是激活的免疫細(xì)胞攻擊正常組織所致。多項(xiàng)研究表明患有自身免疫性疾病的患者發(fā)生irAEs 的風(fēng)險(xiǎn)升高，對經(jīng)ICIs 治療后的irAEs 患者進(jìn)行多因素分析，既往存在的異?？贵w如類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗甲狀腺球蛋白、抗甲狀腺過氧化物酶等與irAEs 獨(dú)立相關(guān)[18]。PD-1 在活化的B 細(xì)胞中高度表達(dá)，B 細(xì)胞也受T 細(xì)胞獨(dú)立和依賴機(jī)制的調(diào)控，ICIs 的使用可能誘導(dǎo)B 細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體，最終觸發(fā)irAEs。

DBIL（OR=0.723,P＜0.05）與irAEs 的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。DBIL 降低一般多考慮患者在近期之內(nèi)進(jìn)食蛋白類食物較少所致，而惡性腫瘤患者往往存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，低血清白蛋白被報(bào)道為PD1 相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。但既往尚無DBIL 與irAEs 發(fā)生之間的相關(guān)報(bào)道，仍需進(jìn)一步的研究確證。

另外一個(gè)進(jìn)入預(yù)測模型的是ICIs 類型，一項(xiàng)Meta 分析顯示CTLA-4 抑制劑引起irAEs 的發(fā)生率為53.8%，高于PD-1（26.5%） 和PD-L1 （17.1% ）[20]，毒性相關(guān)死亡率分別為 CTLA-4 1.08%，雙免（PD-1/PD-L1 聯(lián)合 CTLA-4）1.23%，PD-1 0.36%，PD-L1 0.38%[21]。因此，ICIs 的種類與不同毒性的發(fā)生密切相關(guān)。本研究中，ICIs 類型未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PDL1 抑制劑發(fā)生irAEs 風(fēng)險(xiǎn)最高，其次為PD-1，考慮為數(shù)據(jù)集中不同ICIs 類型比例不均衡所致。對于基礎(chǔ)條件不同的患者，ICIs 的選擇對患者的整體療效和安全性具有重要意義。

血細(xì)胞計(jì)數(shù)作為一種高度可用的樣本和irAEs 的信號(hào)得到了廣泛的關(guān)注。傳統(tǒng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)是機(jī)體免疫狀態(tài)的粗略反映，在典型的細(xì)胞免疫、體液免疫和腫瘤免疫中起著至關(guān)重要的作用。既往研究表明，在使用抗PD-1 抗體治療的實(shí)體腫瘤（包括肺癌、腎癌、黑色素瘤等）患者中，基線較高及ICIs 治療后升高的ALC、嗜酸性粒細(xì)胞（absolute eosinophils count，AEC）與irAEs 的發(fā)生密切相關(guān)（基線ALC＞2 000, AEC≥100）[22]。一項(xiàng)多中心回顧性研究評估pembrolizumab 治療非小細(xì)胞肺癌患者，結(jié)果治療前ALC＞1 450和LMR＞1.6 與irAEs 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)，而NLR＞2.3 和PLR＞165 與其風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[23]。本研究預(yù)測模型中，LMR≥2.5 者irAEs 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也是降低的，這與既往研究結(jié)果相一致[22,24]。

因此，基于“ICIs 類型、治療線數(shù)、球蛋白、DBIL 和LMR”的預(yù)測模型可以反映不同的免疫治療類型、腫瘤負(fù)荷、機(jī)體免疫狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)及藥物代謝等多個(gè)方面的功能。它可以很好地預(yù)測單純免疫治療時(shí)irAEs 的發(fā)生，利用兩個(gè)外部中心數(shù)據(jù)集對預(yù)測模型進(jìn)行了驗(yàn)證。在本研究中，主要利用真實(shí)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)常規(guī)可用的臨床特征、外周血數(shù)據(jù)和irAEs 之間的關(guān)聯(lián)。這些生物標(biāo)記物一旦經(jīng)過驗(yàn)證，通常很容易獲得，在臨床實(shí)際中使用時(shí)不需要額外的費(fèi)用或檢查。另外，我們也針對非小細(xì)胞肺癌接受ICIs 治療者建立了基于“治療線數(shù)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、ALC、SII”的irAEs 的預(yù)測模型，其ROC 曲線的AUC 為0.722（95%CI：0.650～0.793，P＜0.05），臨界值為0.247，敏感度和特異度分別為62.9%和74.6%[25]。

本研究也存在一些局限性。首先，這項(xiàng)研究是回顧性的，因此，可能包含了信息偏移。其次，本研究的結(jié)果不包括治療結(jié)果的評估，如總生存期和無進(jìn)展生存期。需要進(jìn)一步的研究確定治療結(jié)果與irAEs 及其與生物標(biāo)志物的關(guān)系。再次，本研究是基于臨床特征和外周血生物標(biāo)志物建立的預(yù)測模型。既往研究表明免疫細(xì)胞亞群[26]和多種細(xì)胞因子和趨化因子[27-28]也與irAEs 的發(fā)生密切相關(guān)；因此，后續(xù)計(jì)劃開展前瞻性研究，在檢測免疫細(xì)胞亞群和細(xì)胞因子/趨化因子水平的同時(shí)，對預(yù)測模型進(jìn)行驗(yàn)證和評價(jià)，并對預(yù)測模型進(jìn)行優(yōu)化，以達(dá)到更好的預(yù)測效果。

綜上所述，本研究基于真實(shí)的惡性腫瘤免疫治療數(shù)據(jù)庫，分析了ICIs 治療后發(fā)生irAEs 的相關(guān)因素，并最終基于臨床特征和血液學(xué)生物標(biāo)志物建立了預(yù)測模型。這為腫瘤免疫治療的臨床研究提供了一定的方向。隨著對健康相關(guān)成本和精準(zhǔn)醫(yī)療的日益關(guān)注，臨床特征和外周血標(biāo)志物在腫瘤免疫治療中的預(yù)測作用非常有意義，預(yù)防或盡量減少irAEs 的發(fā)生至關(guān)重要。