吳美治 陳露蓉 洪雅容 洪小凰

1廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明院區(qū)肛腸科病區(qū) 361000；2廈門市第五醫(yī)院肛腸科 361101

臨床上由于緊張、疼痛、抗拒及腸麻痹等多種因素的影響，混合痔術(shù)后常常出現(xiàn)排便費(fèi)力、糞便堅(jiān)硬、排便時(shí)間延長(zhǎng)等一系列便秘癥狀?；旌现绦g(shù)后出現(xiàn)便秘不僅增加了患者的痛苦，且用力排便極易撕裂切口增加出血、疼痛風(fēng)險(xiǎn)，甚至延長(zhǎng)切口愈合，降低患者生活質(zhì)量〔1〕。因此，如何更好地促進(jìn)混合痔術(shù)后順利排便是臨床護(hù)理的重要部分，目前護(hù)理工作主要集中在便秘發(fā)生的被動(dòng)干預(yù)。超前護(hù)理理念亦是一種預(yù)見性護(hù)理，主要是根據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律，預(yù)見可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防及必要的干預(yù)〔2〕。目前臨床上主要應(yīng)用于鎮(zhèn)痛，即超前鎮(zhèn)痛護(hù)理理念，在患者出現(xiàn)疼痛之前先進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可以取得更好的鎮(zhèn)痛效果〔3〕。便秘作為混合痔術(shù)后常見的并發(fā)癥，通過超前護(hù)理干預(yù)是否可以取得理想的效果尚不清楚。本研究旨在探討基于超前理念的便秘多元素防治護(hù)理在混合痔術(shù)后便秘患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2020年1～6月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的混合痔術(shù)后便秘患者120例。男50例，女70例；年齡18～64歲，平均(42.24±5.27)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲、有不同程度瘙癢、疼痛、便血、痔塊脫垂等癥狀，內(nèi)科保守治療效果不佳、均采用微創(chuàng)治療、便秘符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：(1)必須存在至少2項(xiàng)：①排便期間排便費(fèi)力至少占25%，②糞便中團(tuán)塊或硬糞至少25%，③排便不盡感至少25%，④肛門直腸的梗阻感至少25%，⑤手工操作易于排便至少25%，⑥每周排便<3次；(2)不用緩瀉藥，很少出現(xiàn)松軟大便。排除標(biāo)準(zhǔn)：①功能性或其他類型便秘者；②伴其他肛腸類疾病；③肝腎心肺功能不全；④精神行為異?；蛘J(rèn)知障礙。所有患者自愿參與并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組與對(duì)照組，各60例。

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)前告知手術(shù)及術(shù)后便秘風(fēng)險(xiǎn)，但不嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)；術(shù)后給予常規(guī)防便秘指導(dǎo)，如多飲水、清淡飲食、腹部按摩等，但不具體要求；每日記錄患者排便情況，并記錄大便性狀，必要時(shí)給予通便藥物對(duì)癥治療(多庫(kù)鈉酯片或開塞露等)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上根據(jù)超前理念進(jìn)行便秘多元素防治護(hù)理干預(yù)。①建立干預(yù)小組：由護(hù)士長(zhǎng)及年資5年以上且溝通能力強(qiáng)的護(hù)理人員組成，均經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)可以獨(dú)立評(píng)估患者病情，并處理常見問題。②圍術(shù)期超前情緒干預(yù)：部分患者混合痔是由長(zhǎng)期的習(xí)慣性便秘引起，手術(shù)目的不僅解決混合痔的問題，且希望改善一定的便秘癥狀，術(shù)后便秘會(huì)增加患者的焦慮情緒；此外混合痔術(shù)中麻醉為腰麻，可能對(duì)胃腸道功能產(chǎn)生影響，增加術(shù)后便秘風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前與患者及家屬講解術(shù)后便秘風(fēng)險(xiǎn)，詳細(xì)降講解預(yù)防措施，告知用力排便的危害以及遇到便秘會(huì)采取的措施，降低患者的負(fù)性情緒影響，增加自信。③圍術(shù)期超前飲食干預(yù)：術(shù)前即強(qiáng)調(diào)充足的營(yíng)養(yǎng)及水分?jǐn)z入，并建議增加粗纖維食物，術(shù)后12 h盡早經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水，根據(jù)患者具體情況食物由流質(zhì)/半流質(zhì)逐漸過渡到正常飲食，指導(dǎo)家屬合理搭配食物結(jié)構(gòu)，如建議增加高纖維、高維生素類食物，適當(dāng)增加脂肪類食物刺激腸道平滑肌，嚴(yán)格拒絕辛辣食物。④術(shù)后超前排便行為干預(yù)：強(qiáng)調(diào)規(guī)律排便的益處，根據(jù)患者既往生活習(xí)慣制定相應(yīng)的排便時(shí)間表(多選擇早飯后)，要求固定時(shí)間模擬排便行為，建立固定排便刺激；此外術(shù)后早期給予患者定時(shí)腹部順時(shí)針按摩及盡可能選擇左側(cè)臥位增加腸蠕動(dòng)。⑤術(shù)后超前安全管理干預(yù)：術(shù)后繼續(xù)嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)用力排便的危害，提前指導(dǎo)患者有便意但費(fèi)力時(shí)采取左側(cè)臥位，深吸氣并合理運(yùn)用下腹部力量，告知患者必要時(shí)可通過外力，如食指伸入直腸刺激便意或直接幫助排便；此外，告知患者通便藥物使用必須經(jīng)過醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，不可隨意使用，如需使用可及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，避免再出血、腹瀉等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低患者對(duì)藥物排便的焦慮，提高依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者首次排便時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后3 d及出院時(shí)采用積分法評(píng)價(jià)干預(yù)前后臨床癥狀變化，采用便秘患者生活質(zhì)量量表(PAC-QOL)評(píng)分評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。術(shù)后恢復(fù)包括疼痛消失時(shí)間、出血消失時(shí)間、水腫消失時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間。積分法〔5〕：包括排便間隔(<24 h、25～48 h、49～72 h、>72 h)、糞便性狀(正常、呈條且裂紋、呈臘腸狀、呈羊屎狀)及排便費(fèi)力(不費(fèi)力、稍費(fèi)力、需努力排便、須外力輔助排便)，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)為0、2、4、6分，總分0～18分，得分越高臨床癥狀越嚴(yán)重。PAC-QOL〔6〕共4個(gè)維度，28個(gè)條目，采用0～4分5級(jí)評(píng)分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

兩組患者的性別、年齡、病程等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況〔n(%)〕

2.2 兩組首次排便時(shí)間

觀察組術(shù)后首次排便時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)，術(shù)后48 h內(nèi)首次排便的比例高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組首次排便時(shí)間

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組術(shù)后疼痛、出血、水腫消失時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均較對(duì)照組短(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

2.4 兩組臨床癥狀情況

出院時(shí)兩組排便間隔、糞便性狀及排便費(fèi)力得分均低于術(shù)后3 d(P<0.05)；兩組術(shù)后3 d臨床癥狀積分比較無差異(P>0.05)；出院時(shí)觀察組排便間隔、糞便性狀及排便費(fèi)力得分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況(分，

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分

出院時(shí)兩組PAC-QOL各維度評(píng)分均低于術(shù)后3 d(P<0.05)，術(shù)后3 d兩組PAC-QOL各維度評(píng)分比較無差異(P>0.05)，出院時(shí)觀察組PAC-QOL各維度評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分(分，

3 討論

臨床上便秘主要是指便意少、排便次數(shù)少、大便干結(jié)、不易排出等?；旌现绦g(shù)后由于飲水少、切口疼痛、麻醉麻痹等影響使便秘的發(fā)生率高達(dá)45.0%〔7-8〕，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，因此術(shù)后保持大便通暢是臨床主要護(hù)理工作之一。目前臨床上對(duì)于混合痔術(shù)后便秘多以出現(xiàn)便秘后的被動(dòng)處理為主，但由于便秘對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響較大，因此對(duì)便秘的預(yù)防意義可能更重要。超前護(hù)理理念是一種預(yù)見性護(hù)理，主要根據(jù)疾病發(fā)展的自然規(guī)律，對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)〔9-10〕。

本研究基于超前護(hù)理理念，通過多個(gè)方面對(duì)混合痔術(shù)后便秘患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后首次排便時(shí)間較對(duì)照組短，提示超前護(hù)理干預(yù)理念可以更快達(dá)到排便目的。隨著首次排便時(shí)間的縮短，患者術(shù)后因便秘引起的疼痛、出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，因此水腫消失時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間亦隨之縮短，促進(jìn)了患者術(shù)后的康復(fù)。劉小俠等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護(hù)理明顯縮短了痔瘡術(shù)后疼痛、出血、水腫消失時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間。本研究針對(duì)混合痔術(shù)后出現(xiàn)便秘的多個(gè)方面進(jìn)行多因素防治：①混合痔術(shù)后需要臥床，且由于麻醉為腰麻，因此胃腸蠕動(dòng)降低導(dǎo)致食物滯留時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致便秘〔12-13〕；本研究強(qiáng)調(diào)規(guī)律排便的益處，要求固定時(shí)間模擬排便行為，建立固定排便刺激；此外術(shù)后早期給予患者定時(shí)腹部順時(shí)針按摩及盡可能選擇左側(cè)臥位增加腸蠕動(dòng)。②部分患者及家屬認(rèn)為術(shù)后增加營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)康復(fù)而改變飲食結(jié)構(gòu)，或怕患者排便引起切口裂口而減少進(jìn)食量均可增加便秘風(fēng)險(xiǎn)〔14-15〕；本研究術(shù)后12 h盡早經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水，指導(dǎo)家屬增加高纖維、高維生素類食物，適當(dāng)增加脂肪類食物刺激腸道平滑肌，在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)同時(shí)合理安排飲食結(jié)構(gòu)。③由于不能適應(yīng)術(shù)后排便姿勢(shì)，選擇盡可能不排便；本研究強(qiáng)調(diào)用力排便的危害，并指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位，深吸氣并合理運(yùn)用下腹部力量進(jìn)行排便，增加患者排便的自信。

研究發(fā)現(xiàn)〔16-17〕，便秘患者的身心健康均較正常人降低，PAC-QOL量表包含了軀體不適、心理社會(huì)不適、擔(dān)心和焦慮、滿意度4個(gè)維度，可以較好地反映便秘患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者出院時(shí)生活質(zhì)量具有改善，出院時(shí)觀察組PAC-QOL各維度評(píng)分低于對(duì)照組，提示觀察組患者生活質(zhì)量改善更明顯。分析認(rèn)為，本研究基于超前護(hù)理理念不僅有效改善了患者便秘癥狀，且加強(qiáng)了超前情緒干預(yù)措施。研究發(fā)現(xiàn)〔18〕，焦慮、恐懼等負(fù)性情緒會(huì)降低胃腸蠕動(dòng)，加重便秘。圍術(shù)期的干預(yù)可以降低患者焦慮及恐懼排便的情緒進(jìn)而緩解便秘癥狀，此外積極的情緒體驗(yàn)可以明顯提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于超前理念的便秘多元素防治護(hù)理明顯促進(jìn)了混合痔術(shù)后便秘患者的首次排便，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善患者便秘臨床癥狀及提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突