丁瑩 張映清 梁光進(jìn) 梁銀萍 徐江

聯(lián)勤保障部隊(duì)第920醫(yī)院普外科 650031

胰十二指腸切除術(shù)(PD)是胰頭部、壺腹部及遠(yuǎn)端膽道惡性腫瘤的首選治療方式，包含部分胰腺、臨近十二指腸、部分胃、空腸近端、單管十二指腸球后段以下部分的切除及膽腸吻合、胰腸吻合與胃腸吻合等消化道重建〔1〕。但手術(shù)會(huì)改變患者正常胃腸、膽胰的解剖結(jié)構(gòu)，加之手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大及術(shù)后并發(fā)癥多等，患者術(shù)后往往合并不同程度的營養(yǎng)不良〔2〕。相關(guān)研究指出，接受PD的患者腫瘤惡性程度較高、術(shù)前消化器官受損及膽道梗阻等因素導(dǎo)致超過60%的患者出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，近一半的患者存在營養(yǎng)不良，而術(shù)后因手術(shù)應(yīng)激、消化道重建、長期進(jìn)食及并發(fā)癥等影響，會(huì)進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良程度，從而影響患者的手術(shù)及預(yù)后效果，因此營養(yǎng)不良是PD患者圍術(shù)期最為突出的問題〔3-4〕。營養(yǎng)支持是指經(jīng)口、腸道及腸外途徑為患者補(bǔ)充或提供人體必需的營養(yǎng)素，能有效提高手術(shù)耐受力、減少并發(fā)癥、控制感染及促進(jìn)機(jī)體康復(fù)〔5〕。但有研究指出，圍術(shù)期營養(yǎng)支持現(xiàn)狀存在應(yīng)用率低、過度喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不足等問題，導(dǎo)致營養(yǎng)支持無效，甚至對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響〔6〕。本文擬探討營養(yǎng)支持管理方案在胰十二指腸切除術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年2月至2019年5月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第920醫(yī)院行PD的胰腺癌患者80例作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為管理組和對(duì)照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②行PD，Child式結(jié)腸后胰腸套入式吻合、膽腸吻合，于結(jié)腸前行胃空腸吻合；③術(shù)中出血量<600 ml；④溝通意識(shí)良好，具備正常思維及交流能力；⑤自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)史的患者，②伴有甲亢、糖尿病及高血脂等內(nèi)分泌疾病或脂肪代謝疾病的患者，③伴有嚴(yán)重心、肝及腎等重要臟器病變的患者，④對(duì)營養(yǎng)液過敏的患者。管理組中男24例，女16例；年齡42～70歲，平均(59.38±6.41)歲；病理類型：胰頭癌13例，膽總管下段癌14例，十二指腸乳頭癌10例，壺腹部癌3例。對(duì)照組中男23例，女17例；年齡42～70歲，平均(58.74±7.71)歲；病理類型：胰頭癌12例，膽總管下段癌15例，十二指腸乳頭癌9例，壺腹部癌4例。兩組患者的性別、年齡及病理類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組圍術(shù)期接受常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、常規(guī)腸內(nèi)外營養(yǎng)支持及術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食等。管理組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施營養(yǎng)支持管理方案。成立營養(yǎng)支持管理小組，由肝膽胰外科主任醫(yī)師1名、臨床營養(yǎng)專家1名、主管護(hù)師1名及護(hù)士組成5名。通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，由主管護(hù)師組織會(huì)議，對(duì)營養(yǎng)支持方案進(jìn)行頭腦風(fēng)暴式討論，并確立管理策略，在對(duì)小組成員進(jìn)行營養(yǎng)支持相關(guān)培訓(xùn)，考核合格后對(duì)管理組實(shí)施營養(yǎng)支持管方案，具體內(nèi)容如下。

1.2.1術(shù)前管理 ①入院當(dāng)日通過營養(yǎng)篩查表(NRS2002)〔7〕對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)分≤3分的患者判斷為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，采用患者主觀整體評(píng)估(PG-SGA)〔8〕進(jìn)行綜合營養(yǎng)評(píng)估，并建立個(gè)體營養(yǎng)管理檔案；②通過視頻、PPT及宣傳手冊(cè)等形式講解圍術(shù)期營養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)，包含營養(yǎng)支持的重要性、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、圍術(shù)期飲食及運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容，并與患者進(jìn)行一對(duì)一溝通交流，了解患者日常飲食行為習(xí)慣，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自身存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及不良習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)配合進(jìn)行營養(yǎng)支持的重要性；③術(shù)前營養(yǎng)狀況良好的患者進(jìn)行常規(guī)營養(yǎng)管理，無需進(jìn)行營養(yǎng)支持，對(duì)于中重度營養(yǎng)不良的患者，由營養(yǎng)支持管理小組全程進(jìn)行營養(yǎng)支持。

1.2.2術(shù)后管理 ①待患者麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)后，鼓勵(lì)患者早期經(jīng)口進(jìn)食，對(duì)于無法自主經(jīng)口進(jìn)食的高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，需在術(shù)后1～2 d內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對(duì)于不宜或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，應(yīng)盡早給予腸外營養(yǎng)支持；②采用體重公式計(jì)算法及能量計(jì)算公式計(jì)算患者能量及蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量，若腸內(nèi)營養(yǎng)支持?jǐn)z入能量及蛋白質(zhì)少于目標(biāo)需要量的60%，應(yīng)聯(lián)合給予腸外營養(yǎng)支持；③營養(yǎng)支持期間密切觀察患者有無食欲減退、疼痛及疲乏等不適感或不良情緒，告知患者營養(yǎng)支持的重要性、作用及目的，并幫助家屬對(duì)飲食方案進(jìn)行調(diào)整，為患者提供專業(yè)營養(yǎng)咨詢服務(wù)；④患者出院時(shí)根據(jù)其個(gè)人資料、病情、營養(yǎng)支持方式及營養(yǎng)指標(biāo)等內(nèi)容建立延續(xù)管理檔案，并建立微信交流群；⑤在微信群內(nèi)推送營養(yǎng)監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防及自我護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)患者及家屬在群內(nèi)交流營養(yǎng)支持心得、經(jīng)驗(yàn)，并鼓勵(lì)其講述遇到的問題，由管理小組成員根據(jù)提出的問題進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)；⑥定期通過電話、微信及家庭訪視等形式進(jìn)行隨訪工作，了解患者營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)支持進(jìn)展及并發(fā)癥等情況，加強(qiáng)家屬與患者之間的溝通交流，鼓勵(lì)家屬給予患者更多的支持與鼓勵(lì)。

1.3 觀察指標(biāo)

①采集患者空腹靜脈血4 ml取血清，檢測(cè)血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較，包括血清白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白。②統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行比較，包括首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間。③統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)進(jìn)行比較，包括胰瘺、膽瘺、腸瘺、胃腸功能障礙及吻合口并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

實(shí)施營養(yǎng)支持管理方案后，管理組患者血清中血清白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白含量均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

實(shí)施營養(yǎng)支持管理方案后，管理組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

實(shí)施營養(yǎng)支持管理方案后，管理組患者術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，接受PD患者的死亡率已得到有效控制，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)20%～30%，主要表現(xiàn)為胰瘺、膽瘺、腸瘺、胃排空障礙及感染等癥狀〔9-10〕。受術(shù)中牽引、麻醉及腹腔組織長時(shí)間暴露等因素影響，機(jī)體交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致患者胃腸道動(dòng)力受到抑制〔11〕。同時(shí)，消化道重建后，存在多個(gè)新吻合口，改變了機(jī)體正常的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，患者消化系統(tǒng)受到較大創(chuàng)傷，破壞了腸道的完整性，從而延緩患者的術(shù)后恢復(fù)〔12〕。雖然營養(yǎng)支持有利于患者的術(shù)后康復(fù)，但多為術(shù)后的營養(yǎng)支持，忽視了術(shù)前的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，國內(nèi)肝膽胰外科患者中，約25%左右的患者未接受營養(yǎng)支持治療，超過60%的醫(yī)護(hù)人員從未對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查〔13-14〕。因此，探究一種有效的營養(yǎng)支持管理方案，盡早識(shí)別患者存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，提供全面、合理的營養(yǎng)支持，對(duì)接受PD的患者具有重要意義。

營養(yǎng)支持方式包含腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)及早期經(jīng)口進(jìn)食，其中腸內(nèi)營養(yǎng)是外科術(shù)后營養(yǎng)支持的首選方式〔15〕。本研究中，患者入院當(dāng)日通過營養(yǎng)篩查表對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，篩查出存在營養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)(評(píng)分≥3分)的患者后，采用PG-SGA量表對(duì)其營養(yǎng)狀況進(jìn)行整體評(píng)估，識(shí)別存在中重度營養(yǎng)不良的患者，建立個(gè)體營養(yǎng)管理檔案，對(duì)于術(shù)前營養(yǎng)狀況良好的患者只進(jìn)行常規(guī)營養(yǎng)管理，不進(jìn)行額外營養(yǎng)支持，避免出現(xiàn)過度喂養(yǎng)，對(duì)于中重度營養(yǎng)不良患者，由管理小組全程給予營養(yǎng)支持，并加強(qiáng)健康宣教工作，使患者意識(shí)到營養(yǎng)支持的重要性，引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)自身存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及可能造成的不利影響，提升患者的依從性。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期經(jīng)口進(jìn)食，根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇營養(yǎng)支持方式，并通過體重公式計(jì)算法及能量計(jì)算公式計(jì)算患者能量及蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量，避免出現(xiàn)喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)。同時(shí)，由于患者術(shù)后需經(jīng)歷禁食-流食-半流食-正常飲食的過渡期，容易出現(xiàn)食欲減退、過早飽腹等感覺，導(dǎo)致飲食攝入量減少，延長飲食過渡期〔16〕，因此需重視患者營養(yǎng)期間的情緒狀況，及時(shí)疏導(dǎo)其不良情緒，并為患者及其家屬提供專業(yè)營養(yǎng)咨詢服務(wù)，幫助患者順利恢復(fù)正常飲食。建立微信溝通群，引導(dǎo)患者及家屬互相溝通、鼓勵(lì)及分享，有助于管理小組了解其遇到的問題，并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，而通過多種形式進(jìn)行出院后隨訪，能持續(xù)追蹤患者營養(yǎng)支持進(jìn)展、營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥等情況。尹捷等〔17〕研究結(jié)果顯示，針對(duì)PD后患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠有效改善患者的營養(yǎng)狀況，加快患者的康復(fù)速度，降低醫(yī)療費(fèi)用。

本研究結(jié)果說明，合理的營養(yǎng)支持管理方案能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，有利于患者術(shù)后胃腸道功能的盡快恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。這也與呂佳等〔18〕的研究結(jié)果相符，即早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以改善肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后化療患者的營養(yǎng)狀況、提高患者的免疫功能、有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而利于患者預(yù)后的改善，加速患者康復(fù)。

綜上所述，將營養(yǎng)支持管理方案應(yīng)用于PD患者的圍術(shù)期，能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于促進(jìn)其術(shù)后盡快康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突