林連峰

南平市順昌縣醫(yī)院 (福建南平 353200)

人工氣道的建立在急危重癥患者中發(fā)揮著重要的作用，通過(guò)在患者生理氣道與空氣或其他氣源之間建立通道，可保障氣道通暢，減少誤吸和反流情況的發(fā)生，提高救治效果[1]。經(jīng)口和經(jīng)鼻為氣管插管的常用置入途徑。隨著醫(yī)學(xué)可視化技術(shù)的進(jìn)步，氣管插管變得越發(fā)簡(jiǎn)單，且具有操作方便、置入成功率高的特點(diǎn)?？梢暫礴R插管通常在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行，會(huì)給患者帶來(lái)明顯的不適感，同時(shí)創(chuàng)傷性較大，會(huì)對(duì)張口度和頸項(xiàng)活動(dòng)造成一定的影響[2]。纖維支氣管鏡插管對(duì)視野的要求較高，并非適用于任何患者[3]。傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲插法對(duì)患者的要求不高，但在盲插過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者呼吸氣流的判斷會(huì)影響插管效果，而氣流導(dǎo)向式活瓣指套引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管可根據(jù)活瓣擺動(dòng)情況直觀掌握患者呼吸氣流，便于掌握插管時(shí)機(jī)。基于此，本研究探討通過(guò)氣流導(dǎo)向式活瓣指套引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2020年10月我院接診的156例需經(jīng)鼻氣管插管的患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各78例。試驗(yàn)組男43例，女35例；年齡27～81歲，平均(57.29±13.58)歲；重癥肺炎20例，腦梗死15例，心力衰竭14例，顱腦外傷10例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭12例，其他原因所致的呼吸困難7例。對(duì)照組男42例，女36例；年齡28～83歲，平均(56.73±14.16)歲；重癥肺炎22例，腦梗死16例，心力衰竭15例，顱腦外傷11例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭8例，其他原因所致的呼吸困難6例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究開(kāi)展的相關(guān)資料已獲相關(guān)部門審批，患者及家屬對(duì)本研究目的及不良情況均有所了解，并自愿簽署相關(guān)協(xié)議。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合呼吸困難診斷標(biāo)準(zhǔn)，張口度<3 cm，或頸部后仰度<80°，或甲頦間距短于6 cm；仍保有自主呼吸能力；經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰或肺灌洗多次。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)生命體征或生命體征較弱；存在凝血功能異常；伴鼻腔出血；合并顱底骨折；鼻腔或喉部發(fā)生病變。

1.2 方法

患者入室后取仰臥位，對(duì)其生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并開(kāi)通靜脈通路，清潔鼻腔；在對(duì)患者進(jìn)行預(yù)給氧3 min后，為避免插管過(guò)程中出現(xiàn)鼻出血的現(xiàn)象，先在擬插管一側(cè)鼻腔滴入2%利多卡因(西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020861，規(guī)格 5 ml︰0.1 g)和麻黃堿滴鼻液(江西珍視明藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H36020111，規(guī)格 1%)2～3次，再對(duì)上呼吸道行表面麻醉，使鼻黏膜血管收縮，鼻腔內(nèi)部通道變寬，對(duì)于麻醉效果較淺的患者，通過(guò)靜脈通道注射0.05～2.00 mg咪達(dá)唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113433，規(guī)格 2 ml︰0.1 g)和0.01～0.03 mg芬太尼(宜昌人福業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格 1 mg/瓶)進(jìn)行鎮(zhèn)靜止痛；然后經(jīng)甲膜穿刺注入5 ml的2%利多卡因?qū)夤軆?nèi)黏膜行表面麻醉。

試驗(yàn)組采用氣流導(dǎo)向式活瓣指套引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管：剪下手術(shù)用手套的一個(gè)指套，并在其指端剪成一長(zhǎng)約1 cm的“十”字形，似四朵花瓣，并將指套套在T型接頭的呼吸回路的遠(yuǎn)端，“花瓣”端處于接頭頂端，再將呼吸回路接頭套在7# 加強(qiáng)型氣管插管導(dǎo)管上，插入患者鼻腔前先在導(dǎo)管外周均勻涂抹醫(yī)用潤(rùn)寶，再以與患者面部垂直角度緩慢置入導(dǎo)管，避開(kāi)易出血區(qū)，在導(dǎo)管進(jìn)入鼻咽腔后，朝甲狀軟骨方向推行，在導(dǎo)管進(jìn)入深度為14～16 cm后，仔細(xì)觀察活瓣擺動(dòng)情況，根據(jù)活瓣擺動(dòng)強(qiáng)度推管，當(dāng)活瓣被吸入時(shí)，將導(dǎo)管直接插入氣管內(nèi)，當(dāng)活瓣吸入和排出來(lái)回?cái)[動(dòng)有力且肺部聽(tīng)診良好時(shí)，表示導(dǎo)管已被插入氣管內(nèi)，根據(jù)具體情況調(diào)整導(dǎo)管深度，行氣囊充氣，并接上呼吸機(jī)進(jìn)行供氧。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲插法：插管流程同試驗(yàn)組，只是T型接頭上未套“活瓣”，在插管過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員通過(guò)側(cè)身俯聽(tīng)患者插管時(shí)的氣流聲判斷患者的呼吸強(qiáng)弱，推斷插管方向正確與否。

兩組在插管過(guò)程中若未能一次置入成功，可嘗試重新置入，但不超過(guò)5次，置入5次仍未成功的患者應(yīng)改用其他插管方式。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組一次性插管成功率、插管時(shí)間及插管并發(fā)癥(鼻出血、氣道痙攣、咽痛、呼吸抑制等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性插管成功率比較

試驗(yàn)組一次性插管成功率為75.64%(59/78)，高于對(duì)照組的57.69%(45/78)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.654，P=0.017)。

2.2 兩組插管時(shí)間比較

試驗(yàn)組插管時(shí)間為(41.19±23.47)s，短于對(duì)照組的(49.58±21.63)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.322，P=0.022)。

2.3 兩組插管并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組插管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組插管并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

在臨床治療中需進(jìn)行人工氣道輸氧的患者多處于危急狀態(tài)，人工氣道的建立不僅可保證患者的供氧需求，而且可為搶救工作贏得寶貴時(shí)間[4]。人工氣道建立的方法有很多，如鼻飼管引導(dǎo)法、哨聲法、光棒法等，均能解決許多麻醉插管困難問(wèn)題，尤其在可視技術(shù)的發(fā)展下，喉鏡和纖維鏡成功降低了氣管插管的難度，為人工氣道的建立發(fā)揮了巨大的作用[5-6]。但可視插管技術(shù)對(duì)設(shè)備的要求較高，并未在基層醫(yī)院普及，且有部分患者并不適用該方法，因此傳統(tǒng)的盲插法重新引起了臨床的重視和探究。

在人工氣道的建立中，經(jīng)鼻盲插的主要問(wèn)題是，在導(dǎo)管置入鼻咽腔后朝甲狀軟骨方向推行的過(guò)程中較難判斷是否插入氣管[7]。該方法主要憑借醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)通過(guò)“耳聽(tīng)”患者呼吸氣流聲來(lái)判斷是否成功置入氣管，對(duì)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)要求較高，同時(shí)在操作過(guò)程中易被患者噴出的腸道內(nèi)容物所污染，增加暴露風(fēng)險(xiǎn)。本研究將手術(shù)用手套的一個(gè)指套端部橫、縱向各剪開(kāi)1 cm，呈“十”字型，將其套在導(dǎo)管上，在插管過(guò)程中通過(guò)觀察其活瓣擺動(dòng)狀況評(píng)估氣管插入情況。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組一次性插管成功率高于對(duì)照組，插管時(shí)間短于對(duì)照組，插管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)分析，其原因可能在于，活瓣式指套所選用的材料為手術(shù)手套，保證了衛(wèi)生安全性，且其質(zhì)地較輕薄，伸縮性較強(qiáng)，可以被很好地固定于套管上；同時(shí)，在患者呼吸過(guò)程中，如肺部擴(kuò)張與收縮活動(dòng)中，活瓣會(huì)隨著患者的呼-吸而擺動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)活瓣直觀地掌握患者呼吸氣流，在插管時(shí)機(jī)上有更準(zhǔn)確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，提高了一次性插管成功率，減少了重新插入的次數(shù)，降低了多次插入對(duì)鼻腔黏膜和氣道造成的損傷，進(jìn)而減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]。

總之，氣流導(dǎo)向式活瓣指套在引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管過(guò)程中，活瓣可直觀呈現(xiàn)氣流狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)活瓣?duì)顟B(tài)選擇插入時(shí)機(jī)，進(jìn)而提高一次性插管成功率，縮短插管時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有安全高效的應(yīng)用價(jià)值。