張鵬程，江文珊，劉 銀

0 引言

目前，屈光手術(shù)中飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)以其無(wú)瓣且微創(chuàng)的特點(diǎn)而備受推崇。飛秒激光脈沖時(shí)間短、瞬時(shí)功率高且熱效應(yīng)小，對(duì)屈光手術(shù)帶來(lái)質(zhì)的飛越，規(guī)避了角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥的隱患，減少高階相差引入[1]的同時(shí)加快了神經(jīng)修復(fù)[2]，具有更好的臨床有效性及安全性[3]。但相較于飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laserinsitukeratomileusis, FS-LASIK)的精準(zhǔn)個(gè)性化，如智能化眼球追蹤系統(tǒng)、眼球旋轉(zhuǎn)定位補(bǔ)償、Kappa角自動(dòng)補(bǔ)償?shù)萚4]，SMILE手術(shù)仍有可提升的空間。臨床上常有患者SMILE手術(shù)中激光掃描時(shí)出現(xiàn)眼球移位，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致負(fù)壓環(huán)失吸而中斷手術(shù)或更換手術(shù)方式；而眼球輕微移位者因程度較輕，未引起失吸而繼續(xù)完成了手術(shù)。然而，飛秒激光掃描是一個(gè)非常精準(zhǔn)的過(guò)程，掃描過(guò)程中眼球的輕微移位是否會(huì)對(duì)手術(shù)效果造成影響目前相關(guān)報(bào)道較少。本研究納入SMILE手術(shù)中眼球輕微移位的患者，對(duì)其手術(shù)圖像進(jìn)行量化并統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估眼球輕微移位對(duì)角膜切削精準(zhǔn)度及術(shù)后屈光狀態(tài)的影響，為SMILE手術(shù)臨床研究提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2019-01/2021-03于中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院眼科行SMILE手術(shù)的患者32例62眼，其中男18例35眼，女14例27眼；年齡17～46(平均25.15±7.29)歲；術(shù)前等效球鏡度(spherical equivalent，SE)-5.62±2.01D，最薄點(diǎn)角膜厚度551.32±26.47μm；術(shù)中僅有單眼眼球輕微移位者21例，雙眼眼球均有輕微移位者5例，固視者6例(其中2例患者僅行單眼手術(shù))。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡、屈光度、角膜形態(tài)等符合SMILE手術(shù)適應(yīng)證；(2)眼球輕微移位指在SMILE手術(shù)激光掃描過(guò)程中出現(xiàn)眼球輕微移位，但手術(shù)一次性順利完成。眼球輕微移位指負(fù)壓環(huán)未失吸且移位幅度≤1.5mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部活動(dòng)性感染、嚴(yán)重干眼、眼瞼異常者；(2)角膜擴(kuò)張性病變、青光眼及視網(wǎng)膜疾病者；(3)全身系統(tǒng)性疾病者。根據(jù)SMILE術(shù)中眼球是否發(fā)生輕微移位將納入患者分為移位組和固視組，移位組患者26例31眼，其中男14例，女12例，平均年齡25.12±7.22歲，術(shù)前SE為-5.82±2.08D；固視組患者27例31眼，平均年齡25.70±7.58歲，術(shù)前SE為-5.42±1.94，兩組患者性別構(gòu)成(χ2=0.016，P>0.05)、年齡(t=-0.289，P>0.05)、術(shù)前SE(t=0.971，P>0.05)等基本資料比較均無(wú)差異。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，所有患者或其監(jiān)護(hù)人均對(duì)手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)充分了解并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法透鏡直徑6.0～6.5mm，側(cè)切口2mm，角膜帽(Cap)直徑>1mm，Cap厚度110～120μm。依次行透鏡深層、邊切、淺層及弧形小切口掃描，切口位置為角膜帽邊緣11∶00位，透鏡邊切及小切口側(cè)切角度均設(shè)為90°。掃描結(jié)束后，鈍性連續(xù)分離基質(zhì)透鏡上下層并取出透鏡。手術(shù)均由同一術(shù)者在相同設(shè)備(VisuMax)下完成。

1.2.2觀察指標(biāo)所有患者手術(shù)前后均進(jìn)行綜合驗(yàn)光、裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、Pentacam眼前節(jié)綜合分析儀等檢查。將小數(shù)視力轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前BCVA與術(shù)后1mo UCVA差值為視力偏差(visual error，VE)。術(shù)后1mo綜合驗(yàn)光所得散光為散光偏差(astigmatism error，AE)。術(shù)后1mo剩余SE為屈光偏差(refractive error，RE)。角膜厚度值為Pentacam眼前節(jié)綜合分析儀測(cè)得最薄點(diǎn)角膜厚度值，其中預(yù)估角膜切削厚度為術(shù)前相關(guān)參數(shù)輸入VisuMax全飛秒手術(shù)系統(tǒng)后計(jì)算所得的透鏡厚度值，實(shí)際角膜切削厚度為Pentacam角膜地形圖所測(cè)術(shù)前與術(shù)后1mo角膜厚度差值，而切削偏差(cutting error，CE)為預(yù)估角膜切削厚度與實(shí)際角膜切削厚度的差值。本研究觀察指標(biāo)為散光偏差(AE)、屈光偏差絕對(duì)值(ARE)、視力偏差絕對(duì)值(AVE)及角膜切削偏差絕對(duì)值(absolute cutting error，ACE)。術(shù)后隨訪3mo，觀察并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3眼球移位定位及測(cè)量利用圖像識(shí)別技術(shù)(ZooTracer)將輕微移位眼手術(shù)圖像進(jìn)行追蹤確定眼球移位幅度，并利用Photoshop CS橢圓工具定位眼球輕微移位前后激光掃描中心點(diǎn)，測(cè)定眼球輕微移位前后中心點(diǎn)的移位幅度及方向。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況所有患者手術(shù)均一次性順利完成，術(shù)中及術(shù)后隨訪3mo，未見(jiàn)角膜、眼前節(jié)及視功能等相關(guān)并發(fā)癥。

2.2移位組和固視組患者各觀察指標(biāo)比較手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)移位組和固視組UCVA具有時(shí)間差異性，但無(wú)組間差異性及交互效應(yīng)(F時(shí)間=640.491，P時(shí)間<0.001；F組間=0.167，P組間=0.684；F時(shí)間×組間=0.142，P時(shí)間×組間=0.767)。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)UCVA分別與同組術(shù)前1wk比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1wk，1、3mo分別與同組術(shù)后1d比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后1wk，1、3mo兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，圖1A。手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)移位組和固視組SE絕對(duì)值(ASE)具有時(shí)間差異性，但無(wú)組間差異性及交互效應(yīng)(F時(shí)間=430.554，P時(shí)間<0.001；F組間=0.576，P組間=0.451；F時(shí)間×組間=0.568，P時(shí)間×組間=0.469)。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ASE分別與同組術(shù)前1wk比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1wk，1、3mo分別與同組術(shù)后1d比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后1wk，1、3mo兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，圖1B。結(jié)果表明，術(shù)后1wk時(shí)兩組患者UCVA和ASE趨于穩(wěn)定，故本研究選取術(shù)后1mo各指標(biāo)與術(shù)前相應(yīng)指標(biāo)的誤差進(jìn)行進(jìn)一步分析。

圖1 移位組和固視組患者術(shù)后UCVA和ASE情況 A：UCVA；B：ASE。

表1 移位組和固視組患者手術(shù)前后UCVA和ASE比較

術(shù)后1mo，移位組和固視組ACE、AE、ARE、AVE分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)，且移位組ACE(14.69±11.37μm)與本小組前期研究[5]SMILE手術(shù)中未發(fā)生眼球移位患者143例234眼ACE(15.15±10.34μm)相接近。

表2 移位組和固視組患者各觀察指標(biāo)比較

2.3單眼眼球輕微移位患者雙眼各觀察指標(biāo)比較術(shù)后1mo，單眼眼球輕微移位的患者移位眼AE大于對(duì)側(cè)非移位眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而雙眼ACE、AVE、ARE差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 單眼眼球輕微移位患者雙眼各觀察指標(biāo)比較

2.4移位組患者眼球移位情況根據(jù)眼球移位發(fā)生時(shí)激光掃描區(qū)域的不同分為中心區(qū)和周邊區(qū)，其中透鏡直徑內(nèi)1/2為中心區(qū)，否則為周邊區(qū)；根據(jù)眼球移位發(fā)生時(shí)激光掃描層面的不同分為透鏡上層和透鏡下層；根據(jù)眼球移位發(fā)生的方向不同分為鼻側(cè)和顳側(cè)。本研究中，移位組患者26例31眼，移位發(fā)生于中心區(qū)和周邊區(qū)者分別為19、12眼，術(shù)后1mo ACE分別為15.61±11.28、13.24±11.86μm；移位發(fā)生于透鏡上層和透鏡下層者分別為12、19眼，術(shù)后1mo ACE分別為17.61±11.84、10.06±9.21μm；移位發(fā)生于鼻側(cè)和顳側(cè)者分別為11、20眼，術(shù)后1mo ACE分別為15.18±10.86、13.65±12.93μm。眼球輕微移位所處不同區(qū)域(中心區(qū)/周邊區(qū))、層面(透鏡上層/透鏡下層)及移位方向(鼻側(cè)/顳側(cè))的患者術(shù)后1mo ACE比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.558、1.874、0.346，均P>0.05)，見(jiàn)圖2。移位組患者SMILE手術(shù)光學(xué)區(qū)大小為6.5mm(20例24眼)和6.0mm(6例7眼)，不同手術(shù)光學(xué)區(qū)患者術(shù)后1mo AE(0.84±0.42、0.90±0.51D)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.310，P>0.05)。移位組患者眼球移位幅度為0.08～1.15(平均0.36±0.24)mm，眼球移位幅度與術(shù)后1mo AE具有正相關(guān)性(r=0.564，P=0.001)。

圖2 眼球移位定位及測(cè)量 A：眼球輕微移位前后的中心定位；B：眼球移位幅度及角度測(cè)量。

3 討論

SMILE手術(shù)改變了角膜屈光手術(shù)的思維定式，對(duì)于各種程度近視及散光的矯正安全精準(zhǔn)已得到研究證實(shí)[6-7]。SMILE手術(shù)切口大小僅有FS-LASIK手術(shù)切口的10%～20%，因此具備更好的角膜完整性和生物力學(xué)穩(wěn)定性[8]，減少了術(shù)后角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥及干眼的發(fā)生率[9]。但臨床中SMILE手術(shù)仍有不少問(wèn)題亟待解決，如負(fù)壓吸附時(shí)間較長(zhǎng)、中心定位不精準(zhǔn)及患者配合度要求較高等[10]。對(duì)于大Kappa角者、注視不良者和超高度近視者更依賴(lài)于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，多采用同軸角膜映光反射方法確定切削中心[11]，即結(jié)合術(shù)前瞳孔狀態(tài)、評(píng)估Kappa角及角膜地形圖的偏移數(shù)據(jù)，術(shù)中粗略調(diào)整瞬間完成透鏡的中心定位，其準(zhǔn)確性直接影響術(shù)后效果。因無(wú)眼球自動(dòng)追蹤系統(tǒng)，眼球移位難以預(yù)測(cè)及控制，可能干擾手術(shù)操作或引起并發(fā)癥。本研究依據(jù)移位幅度及負(fù)壓環(huán)是否失吸將術(shù)中眼球移位分為輕微移位和顯性移位，當(dāng)移位幅度≤1.5mm且負(fù)壓環(huán)未失吸定義為輕微移位，否則即顯性移位。顯性移位對(duì)手術(shù)操作影響較大，負(fù)壓環(huán)易脫失，掃描終止或?qū)е陆悄ね哥R分離困難，嚴(yán)重者須暫停并延期手術(shù)或變更手術(shù)方式；輕微移位亦可致使透鏡偏中心或使透鏡未被掃描到的部分區(qū)域出現(xiàn)“黑斑”。本研究納入研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)眼出現(xiàn)輕微移位，移位幅度限定標(biāo)準(zhǔn)尚未有相關(guān)參考，1.5mm的設(shè)定參考于個(gè)體自然光下的瞳孔半徑，此移位幅度內(nèi)視軸光束仍可入眼。所有手術(shù)均一次性順利完成，術(shù)后隨訪3mo，無(wú)角膜、眼前節(jié)及視功能等并發(fā)癥。然而，眼球輕微移位是否會(huì)對(duì)激光切削的精準(zhǔn)度及術(shù)后屈光狀態(tài)造成影響尚未可知。

本研究根據(jù)SMILE手術(shù)中激光掃描時(shí)眼球是否輕微移位將納入患者分為移位組和固視組，再選取僅有單眼輕微移位的患者進(jìn)行雙眼配對(duì)，比較組間及雙眼間術(shù)后1mo ACE、AE、ARE及AVE情況，結(jié)果顯示術(shù)中單眼眼球輕微移位的患者雙眼AE具有差異，余參數(shù)均無(wú)差異，故推測(cè)SMILE手術(shù)中眼球輕微移位對(duì)角膜切削精準(zhǔn)度無(wú)明顯影響，主要引起偏中心切削，導(dǎo)致角膜散光改變，進(jìn)而可能出現(xiàn)視覺(jué)質(zhì)量變化，但對(duì)于等效球鏡度及視力影響甚微。這與既往研究[12-14]結(jié)果相似。Reinstein等[12]評(píng)估4000眼SMILE手術(shù)負(fù)壓吸引穩(wěn)定性的影響因素、處理和結(jié)果，認(rèn)為眼球移位是負(fù)壓失吸的重要原因，但立即采取有效的補(bǔ)救措施如重啟并繼續(xù)SMILE手術(shù)、制作更薄的角膜帽或更改為L(zhǎng)ASIK術(shù)后最終視力無(wú)明顯影響。Park等[13]比較了SMILE手術(shù)中出現(xiàn)負(fù)壓環(huán)失吸后即刻再安裝和負(fù)壓正常兩種情況，提示失吸后即刻再安裝繼續(xù)完成手術(shù)仍具有良好的安全性和可預(yù)測(cè)性，但可預(yù)測(cè)性低于負(fù)壓正常者。Wang等[14]發(fā)現(xiàn)由于SMILE手術(shù)中眼球移位導(dǎo)致激光掃描位置偏移的發(fā)生率僅為0.10%(3例)，位置的偏移會(huì)致使透鏡部分區(qū)域未被掃描到而產(chǎn)生“黑斑”，但通過(guò)仔細(xì)分離仍可成功完成手術(shù)，隨訪6mo觀察未有視覺(jué)并發(fā)癥。本研究中僅單眼輕微移位的患者雙眼配對(duì)顯示眼球輕微移位導(dǎo)致角膜散光，而移位組和固視組兩組間比較未顯示差異性，考慮后者的組內(nèi)變異過(guò)大，散光影響因素多，包括術(shù)前散光度、角膜厚度及不同個(gè)體差異等，影響檢驗(yàn)功效，而前者更加靈敏有效。角膜散光主要系偏中心切削所致[15]，切削中心的改變可通過(guò)角膜切向曲率差異圖確定，可能引起術(shù)后光學(xué)區(qū)偏心及視覺(jué)質(zhì)量下降。王萌萌等[16]研究納入伴有眼球震顫的近視患者，充分考慮了患眼震顫的頻率、振幅及方位、中間帶的位置、術(shù)前代償頭位等因素以減輕眼球震顫運(yùn)動(dòng)，同時(shí)選取大光學(xué)區(qū)防止偏心切削，最終認(rèn)為SMILE手術(shù)對(duì)伴有眼球震顫的近視安全且有效。

本研究測(cè)量角膜厚度所采用的是Pentacam眼前節(jié)綜合分析儀，該法無(wú)創(chuàng)安全，可精確定位角膜瞳孔中心點(diǎn)、頂點(diǎn)及最薄點(diǎn)，具有優(yōu)良的精確性和可重復(fù)性。采用Photoshop CS進(jìn)行手術(shù)圖像量化，輕微移位多發(fā)生在消融基質(zhì)透鏡的深層和近瞳孔中心區(qū)，且眼球多為由下向上移位，考慮此與Bell現(xiàn)象有關(guān)[17]。同時(shí)，排除手術(shù)光學(xué)區(qū)大小對(duì)結(jié)果的影響，SMILE手術(shù)激光掃描時(shí)僅眼球移位幅度與術(shù)后1mo AE呈正相關(guān)性，對(duì)ACE的影響甚微，因此切削角膜厚度的偏差亦尚不足以干擾屈光狀態(tài)。此外，眼球移位幅度與AE具有相關(guān)性也提示視軸中心的偏移達(dá)到一定程度會(huì)對(duì)術(shù)后屈光狀態(tài)產(chǎn)生影響。雖也有學(xué)者認(rèn)為SMILE手術(shù)與眼球追蹤系統(tǒng)(MEL90)引導(dǎo)下FS-LASIK兩種術(shù)式中心定位準(zhǔn)確性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[18]，但我們認(rèn)為，準(zhǔn)確的視軸中心定位必須遵循，一旦透鏡偏心明顯將導(dǎo)致彗差等高階像差增加，甚至降低視覺(jué)質(zhì)量。

綜上所述，SMILE手術(shù)中眼球輕微移位對(duì)角膜切削精準(zhǔn)度無(wú)明顯影響，主要引起偏中心切削，導(dǎo)致角膜散光，但對(duì)于眼球屈光度及視力影響甚微。眼球輕微移位所致的偏中心切削是否足以明顯降低視覺(jué)質(zhì)量及可逆性如何尚不得知，本小組將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，對(duì)移位組內(nèi)情況深入探討，重點(diǎn)針對(duì)視覺(jué)質(zhì)量，包括夜間視覺(jué)、對(duì)比敏感度、波前像差(optical path difference，OPD)、視覺(jué)質(zhì)量分析及雙眼視功能等展開(kāi)研究。