齊 冉 高勝男 杜桂平 林靖洋 劉國強*

隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，腦部疾病的發(fā)生率也隨之上升，如腦卒中、老年性癡呆等，嚴重影響患者的生命質(zhì)量，也給患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[1]。我國血管性癡呆的患病率為1.1%～3.0%，年發(fā)病率在5～9/1 000人，是繼阿爾茨海默癥之后第二常見的癡呆類疾病[2]。椎-基底動脈供血不足是以腦干、小腦、內(nèi)耳等部位血供障礙為主要特征的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，可引發(fā)嚴重的眩暈、頭暈等臨床癥狀，臨床常以改善腦缺血缺氧狀況，調(diào)節(jié)腦代謝功能為目的進行治療[3]。現(xiàn)代藥理學研究表明，天麻醒腦膠囊可改善學習記憶功能，抗血小板聚集，改善微循環(huán)、增大血腦通透性，增加腦組織的血供并防止腦組織缺血缺氧，此外，具有保護神經(jīng)，鎮(zhèn)靜催眠，抗暈鎮(zhèn)痛的作用[4]。多項研究均已證實天麻醒腦膠囊治療血管性疾病的臨床療效[5-9]，但目前尚無對天麻醒腦膠囊治療血管性疾病的藥物經(jīng)濟學研究，因此本研究基于可獲得數(shù)據(jù)和相關臨床研究開展天麻醒腦膠囊治療血管性疾病的藥物經(jīng)濟學相關評價，為國家醫(yī)保政策制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究角度

衛(wèi)生體系角度。

1.2 模型構建

構建決策樹模型評價藥品短期的成本-效果。根據(jù)干預措施由決策節(jié)點引出分為兩個方案分支，每個方案分支各引出兩個狀態(tài)分支，結(jié)局指標以是否有效判斷。成本-效果分析的效果值采用有效計為1，無效計為0的方式。成本-效用分析的效果值采用質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life year, QALY）。見圖1。

圖1 天麻醒腦膠囊治療血管性疾病的決策樹模型

1.3 干預措施

1.3.1 血管性癡呆 對照組：復方蓯蓉益智膠囊（遼源譽隆亞東藥業(yè)有限責任公司，0.3 g/粒）口服，4粒/次，3次/d。

試驗組：天麻醒腦膠囊（云南永孜堂制藥有限公司，0.4 g/粒）口服，2粒/次，3次/d。兩組治療周期均為24周和36周。

1.3.2 椎-基底動脈供血不足性眩暈 對照組：通心絡膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，0.26 g/粒）口服，4粒/次，3次/d。

試驗組：天麻醒腦膠囊（云南永孜堂制藥有限公司，0.4 g/粒）口服，2粒/次，3次/d。兩組治療周期均為4周。

1.4 成本的確定

由于依托研究為隨機對照研究，除藥品成本外，其他成本兩組保持一致，故忽略不計，只考慮藥品成本，兩組干預措施的治療成本根據(jù)治療周期、用法用量和藥品價格計算。藥品價格來源于藥智網(wǎng)（https://db.yaozh.com/），根據(jù)各省正在執(zhí)行中的掛網(wǎng)中標價的最小單位價格中位價確定。天麻醒腦膠囊價格為0.99元/粒；通心絡膠囊價格為0.88元/粒；復方蓯蓉益智膠囊為2.09元/粒。

1.5 效果的確定

1.5.1 血管性癡呆 效果數(shù)據(jù)來源于陳維等[4]的一項多中心的隨機對照試驗（RCT）研究，因簡易精神狀態(tài)檢查（mini mental status examination, MMSE）量表是血管性癡呆效果評價的重要指標，因此本研究采取兩組MMSE量表評分治療前后改善值進行效用值計算，以此進行成本-效用分析。效用值根據(jù)以下公式計算：Utility=0.098 2+0.029 8×MMSE[5]。見表1。

表1 兩種治療方案治療血管性癡呆患者的MMSE 評分值(分,±s)

表1 兩種治療方案治療血管性癡呆患者的MMSE 評分值(分,±s)

組別 治療前 治療24周 治療36周 對照組 18.38±3.70 23.34±3.83 24.24±4.09 試驗組 18.78±3.14 23.54±3.30 23.66±3.63

1.5.2 椎-基底動脈供血不足性眩暈 效果數(shù)據(jù)來源于張玉紅[6]開展的一項RCT研究，效果指標為臨床有效率。療效評價標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》相關標準制訂。具體效果值見表2。由于本研究時限不足一年，因此無需對成本和效果進行貼現(xiàn)。

表2 兩種治療方案治療椎-基底動脈供血不足性眩暈患者的效果值

1.6 不確定性分析

由于研究條件的限制和數(shù)據(jù)缺陷的原因，評價結(jié)果往往存在不確定性[9]，本研究中，成本參數(shù)根據(jù)藥智網(wǎng)藥品的各省中標價上下限值確定變動范圍，若無上下限值，則假設成本上下波動范圍為20%，服從Gamma分布；假設效果參數(shù)上下波動范圍為10%，服從Beta分布；MMSE上下波動范圍根據(jù)文獻中標準差設定，服從Gamma分布。

2 結(jié)果

2.1 基礎分析結(jié)果

天麻醒腦膠囊治療血管性癡呆，當治療周期為24周時，試驗組與對照組相比，治療成本低、效果高，ICER= -781 442.95元/QALY＜0；當治療周期為36周時，成本低，ICER= 2 604 809.84元/QALY，明顯高于意愿支付（willing to pay, WTP）閾值（216 000元/ QALY）。天麻醒腦膠囊治療椎-基底動脈供血不足性眩暈，試驗組與對照組相比，治療成本低、效果高，ICER= -1 724.8元。見表3。

表3 天麻醒腦膠囊治療血管性疾病的基礎分析結(jié)果

2.2 不確定性分析

2.2.1 單因素敏感性分析 對天麻醒腦膠囊和復方蓯蓉益智膠囊治療血管性癡呆24周和36周的成本-效果分析基礎結(jié)果影響最大的因素分別為天麻醒腦膠囊治療前的MMSE值和治療后的MMSE值；對天麻醒腦膠囊和通心絡膠囊治療椎-基底動脈供血不足眩暈的成本-效果分析基礎結(jié)果影響最大的因素是通心絡膠囊的臨床有效率。見圖2～4。

圖2 天麻醒腦膠囊vs復方蓯蓉益智膠囊治療血管性癡呆24周的颶風圖

圖3 天麻醒腦膠囊vs復方蓯蓉益智膠囊治療血管性癡呆36周的颶風圖

圖4 天麻醒腦膠囊vs通心絡膠囊治療椎-基底動脈供血不足眩暈的颶風圖

2.2.2 概率敏感性分析 由散點圖可知，當WTP為216 000元時，天麻醒腦膠囊治療血管性癡呆，治療 周期為24周時具有經(jīng)濟性的概率為85.8%，治療周期為36周時具有經(jīng)濟性的概率為90.1%。由成本-效果可接受曲線可知，若患者WTP在0～10 000元變動，患者對天麻醒腦膠囊的可接受概率始終高于通心絡膠囊。見圖5～7。

圖5 天麻醒腦膠囊vs復方蓯蓉益智膠囊治療血管性癡呆（24周）成本-效果散點圖

圖6 天麻醒腦膠囊vs復方蓯蓉益智膠囊治療血管性癡呆（36周）成本-效果散點圖

圖7 天麻醒腦膠囊vs通心絡膠囊治療椎-基底動脈供血不足眩暈的成本-效果可接受曲線

3 討論

血管性癡呆是指由各類腦血管疾病引起，以癡呆為主要表現(xiàn)的腦功能衰退性疾病[10]。除血管性癡呆外困擾中老年的腦血管疾病還有椎-基底動脈供血不足，該病常伴眩暈癥狀，病情加重可增加患者痛苦[11]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)隨著人們生活節(jié)奏加快，工作壓力增大，不良生活方式增多，血管性疾病發(fā) 病率上升，起病年齡下降[12]。多項研究均已證實天麻醒腦膠囊治療以上疾病的療效性和安全性[13-15]，檢索發(fā)現(xiàn)目前尚無對天麻醒腦膠囊治療血管性疾病的經(jīng)濟性探討的研究，因此本研究對天麻醒腦膠囊治療血管性疾病進行藥物經(jīng)濟學評價，分別如下：1）天麻醒腦膠囊和復方蓯蓉膠囊對比治療血管性癡呆；2）天麻醒腦膠囊和通心絡膠囊對比治療椎-基底動脈供血不足性眩暈。

天麻醒腦膠囊治療血管性疾病，主要圍繞以上兩種疾病。根據(jù)天麻醒腦膠囊的臨床證據(jù)檢索結(jié)果，天麻醒腦膠囊治療椎-基底動脈供血不足性眩暈文獻有3篇，分別為與中藥湯劑、中醫(yī)理療和通心絡膠囊對比，在陽性對照藥優(yōu)選國家基本藥物或醫(yī)保藥物的基礎上，選取天麻醒腦膠囊和通心絡膠囊進行對比；天麻醒腦膠囊治療血管性癡呆，根據(jù)文獻質(zhì)量，選取最新的多中心、隨機、對照、雙盲、大樣本量的RCT研究數(shù)據(jù)作為依托數(shù)據(jù)，陽性對照藥為復方蓯蓉益智膠囊。

研究顯示，與復方蓯蓉益智膠囊相比，天麻醒腦膠囊治療血管性癡呆，當治療周期為24周時，成本低（997.92元vs 4 213.44元），效果高（0.335 4 QALYs vs 0.331 3 QALYs），ICER＜0，當治療周期為36周時，成本低（1 496.88元vs 6 320.16元），效果略低（0.504 4 QALYs vs 0.506 2 QALYs），ICER= 2 604 809.84元/QALY，明顯高于WTP（2020年3倍人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）為216 000元）；天麻醒腦膠囊治療椎-基底動脈供血不足性眩暈，與通心絡膠囊對比，成本低（166.32元vs 295.68元），效果高（87.5% vs 80.0%），ICER＜0。敏感性分析結(jié)果顯示，當WTP為216 000元時，天麻醒腦膠囊治療血管性癡呆，治療周期為24周時具有經(jīng)濟性的概率為85.8%，治療周期為36周時具有經(jīng)濟性的概率為90.1%。由成本-效果可接受曲線得知，若患者WTP在0～10 000元變動，患者對天麻醒腦膠囊的可接受概率始終高于通心絡膠囊。說明天麻醒腦膠囊與復方蓯蓉益智膠囊相比治療血管性癡呆具有經(jīng)濟學優(yōu)勢；天麻醒腦膠囊與通心絡膠囊相比治療椎-基底動脈供血不足性眩暈具有經(jīng)濟性優(yōu)勢；敏感性分析顯示結(jié)果具有穩(wěn)健性，支持基礎分析結(jié)果。

本研究存在以下局限性：天麻醒腦膠囊循證證據(jù)質(zhì)量不高，文獻較少，可依托的數(shù)據(jù)不全，質(zhì)量低；由于數(shù)據(jù)缺失，模型參數(shù)變動范圍無法全部根據(jù)實際情況設定；缺乏真實世界數(shù)據(jù)。因此，應廣泛性地對天麻醒腦膠囊進行大樣本量、質(zhì)量級別高的臨床研究，以進一步佐證天麻醒腦膠囊治療血管性疾病的經(jīng)濟性。

綜上所述，天麻醒腦膠囊治療血管性癡呆與復方蓯蓉益智膠囊相比具有明顯的經(jīng)濟性；天麻醒腦膠囊治療椎-基底動脈供血不足性眩暈，與通心絡膠囊相比具有明顯的經(jīng)濟性。