施 洋 符長(zhǎng)遠(yuǎn) 黃輝健 陳毅來(lái) 趙中成 鄧小虎 馬 超

抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用一直是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)話題，尤其是圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用時(shí)，既要預(yù)防切口感染，又要防止過度使用導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重以及產(chǎn)生細(xì)菌耐藥等問題[1]。近年來(lái)，隨著耐藥菌的蔓延和耐藥菌株的增加，致使抗菌藥物圍手術(shù)期預(yù)防感染效果降低，不僅增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，且導(dǎo)致藥物浪費(fèi)，給患者帶來(lái)了精力和財(cái)力上的巨大消耗[2-3]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)作為目前臨床輸尿管結(jié)石治療的首選方法，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，得到了臨床廣泛推廣及應(yīng)用[4]。針對(duì)鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用不同抗菌藥物預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的成本-效果分析，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。基于此，本研究搜集醫(yī)院近兩年接受鈥激光碎石術(shù)治療的200例輸尿管結(jié)石患者，采用成本-效果分析法對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防感染的抗菌藥物用藥方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，旨在尋求安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥方案，并獲得客觀可信的循證藥學(xué)證據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月克拉瑪依市人民醫(yī)院收治的行鈥激光碎石術(shù)患者200例作為研究對(duì)象，按照圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物品種不同分為A組與B組，每組100例。A組中男88例，女12例，年齡35～85歲，平均（52±7.8）歲；B組中男85例，女15例，年齡37～83歲，平均（54±8.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究獲得克拉瑪依市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行鈥激光碎石術(shù)；年齡20～70歲；經(jīng)泌尿系統(tǒng)CT及超聲檢查確診為輸尿管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有泌尿系統(tǒng)感染；術(shù)前3 d內(nèi)使用過抗菌藥物者；術(shù)前體溫＞37.3 ℃或血常規(guī)偏高（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞6.3×109/L、中性粒細(xì)胞百分比＞0.75）；術(shù)前感染指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率等）明顯升高；合并急性腎衰竭、血液系統(tǒng)疾病、難治性高血壓、心力衰竭；妊娠期及哺乳期；鈥激光碎石術(shù)同時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)操作。

1.2 治療方法

A組患者于切皮前30 min給予注射用頭孢呋辛鈉（山東潤(rùn)澤制藥有限公司，批號(hào)：210900227，規(guī)格：1.5 g/支）1.5 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中，靜脈滴注，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用2 d，2次/d。B組患者于切皮前30 min給予注射用鹽酸頭孢替安（山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：320032026，規(guī)格：1 g/支）1 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中，靜脈滴注，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用2 d，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后2 d體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原水平。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：患者尿頻、尿急、尿痛癥狀消失，尿常規(guī)檢查白細(xì)胞、亞硝酸鹽呈陰性，無(wú)其他泌尿系統(tǒng)感染征象，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原水平顯著降低，為有效。有效率（%）=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 預(yù)防用藥成本確定及成本-效果分析方法

成本為治療總成本，包括直接成本、間接成本及隱性成本。直接成本主要包括檢查費(fèi)、床位費(fèi)、藥品費(fèi)及治療費(fèi)等。間接成本多采用人力資本法，主要指患者因疾病影響導(dǎo)致的工資減少。隱性成本計(jì)算比較困難和復(fù)雜，影響因素甚多，主觀因素較大。由于本研究著重考察手術(shù)預(yù)防用藥品種差異產(chǎn)生的成本，故只將患者住院期間的直接成本作為分析對(duì)象，且只計(jì)算抗菌藥物成本。藥物費(fèi)用按照2020年6月克拉瑪依市政府制定的藥品價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。成本-效果分析通過計(jì)算成本與效果的比值來(lái)獲得單份效果所需要的凈成本，該值越小則表明方案越佳。此外，本研究采用增量分析考察單位效果增加所需的成本增量，以衡量該增量的價(jià)值性，并聯(lián)合敏感性分析評(píng)價(jià)因可變因素所致結(jié)論的可靠性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及預(yù)防感染有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組成本-效果比較

A組方案的C/E低于B組方案（P＜0.05）。與A組方案比較，B組方案每增加1個(gè)療效單位，抗菌藥物成本增加76.72元。見表2。

表2 兩組患者成本-效果比較

2.3 敏感性分析結(jié)果

將抗菌藥物成本剔除15%的藥品加成后，結(jié)果顯示，A組方案的C/E依然低于B組方案（P＜0.05）。與A組方案比較，B組方案每增加1個(gè)療效單位，抗菌藥物成本增加66.72元。見表3。

表3 敏感性分析結(jié)果

3 討論

泌尿外科手術(shù)多為Ⅱ類切口，以革蘭陰性菌為污染菌，通常選擇第一、二代頭孢菌素或氟喹諾酮類抗菌藥物用于預(yù)防圍手術(shù)期感染[5]。根據(jù)《國(guó)家抗微生物治療指南（第2版）》，泌尿外科手術(shù)推薦預(yù)防用抗菌藥物品種為頭孢唑啉、頭孢呋辛及環(huán)丙沙星，然而我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制，故不常規(guī)使用氟喹諾酮類藥物進(jìn)行術(shù)前預(yù)防[6]。頭孢唑啉為一代頭孢菌素類抗菌藥物，其對(duì)于革蘭陽(yáng)性菌具有強(qiáng)大的抗菌活性，對(duì)需氧革蘭陰性桿菌也具有一定活性，臨床上常用來(lái) 作為各類手術(shù)的圍手術(shù)期預(yù)防用藥[7]。頭孢呋辛為二代頭孢菌素類抗菌藥物，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及陰性菌均表現(xiàn)出良好的抗菌活性，其對(duì)于革蘭陽(yáng)性菌抗菌活性不及頭孢唑啉，但抗革蘭陰性菌的作用優(yōu)于頭孢唑啉。此外，該藥物腎毒性較低，并擁有口服制劑，用藥途徑便捷，故已廣泛應(yīng)用于治療感染性疾病及圍手術(shù)期預(yù)防用藥中[8]。

頭孢替安亦為二代頭孢菌素，其抗菌譜與頭孢呋辛大致相仿，但該藥無(wú)法透過血腦屏障且無(wú)口服制劑，因而限制了其臨床應(yīng)用。頭孢替安說明書中明確指出，使用該藥物前須進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，而頭孢呋辛卻無(wú)相關(guān)說明。2021版《β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則》指出，不推薦在使用頭孢菌素前常規(guī)進(jìn)行皮試，除外既往有明確青霉素或頭孢菌素Ⅰ型過敏史患者及藥品說明書中規(guī)定須進(jìn)行皮試兩種情況[9]。這無(wú)疑繁瑣了頭孢替安的使用流程，增添了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。此外有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，頭孢呋辛的藥物不良反應(yīng)程度較輕，用于手術(shù)切口感染患者具有較好療效。

本研究選取體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原作為感染指標(biāo)，以評(píng)估患者預(yù)防用藥后的感染情況。結(jié)果表明，應(yīng)用頭孢呋辛或頭孢替安進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)，患者感染指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩藥預(yù)防切口感染效果相當(dāng)。然而，使用頭孢替安進(jìn)行預(yù)防用藥時(shí)，其直接成本明顯高于頭孢呋辛，經(jīng)濟(jì)性不佳。當(dāng)剔除藥品加成進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示頭孢替安給藥方案的經(jīng)濟(jì)性仍劣于頭孢呋辛，進(jìn)一步證明頭孢替安圍手術(shù)期預(yù)防用藥成本-效果比高，可增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該結(jié)果從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度證實(shí)了指南及指導(dǎo)原則推薦頭孢呋辛作為預(yù)防用藥首選的原因。

綜上所述，鈥激光碎石術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可達(dá)到較理想的抗感染效果，選擇頭孢呋辛作為圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是一種有效、經(jīng)濟(jì)的方案。本研究選用的兩種藥物均為國(guó)產(chǎn)藥品，對(duì)于相同藥物原研與國(guó)產(chǎn)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及臨床療效比較，尚未進(jìn)行相關(guān)研究，因而無(wú)法證明原研與國(guó)產(chǎn)藥品成本-效果比有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。