張 秋 劉藹霞

衛(wèi)生技術(shù)評估（health technology assessment, HTA）是一種對于衛(wèi)生技術(shù)的性質(zhì)、效用和結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)性評估的方法。隨著我國老齡化趨勢的加重和疾病譜的改變，社會對健康的剛性需求逐漸增加[1]?！?019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，我國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用逐年攀升，國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）比重增長6.6%，個人衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然很重?！?021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》中也提出要持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理科學(xué)化和精細(xì)化水平，保障醫(yī)療安全，把為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)作為衛(wèi)生健康工作的核心任務(wù)。所以隨著醫(yī)療新技術(shù)和新藥不斷出現(xiàn)，醫(yī)療資源的合理優(yōu)化配置和利用成為未來新醫(yī)改的關(guān)鍵。

由于醫(yī)療領(lǐng)域科學(xué)決策的需求，HTA在我國的重要性日益凸顯[2]。我國于20世紀(jì)80年代引入HTA。2009—2016年我國衛(wèi)生部和英國國家衛(wèi)生與服務(wù)優(yōu)化研究院開展多項(xiàng)HTA建設(shè)合作。為了更好地發(fā)揮HTA的決策作用，2018年舉辦了首屆中國衛(wèi)生技術(shù)評估大會并設(shè)立國家藥物與衛(wèi)生技術(shù)綜合評估中心。2019年我國進(jìn)一步提出采用HTA科學(xué)開展藥品臨床綜合評價。經(jīng)過多年的發(fā)展，HTA呈現(xiàn)出快速發(fā)展趨勢，但我國在HTA的評估流程設(shè)計(jì)及政策轉(zhuǎn)化方面仍存在不足，有待進(jìn)一步的優(yōu)化。

澳大利亞是最早運(yùn)用HTA制定醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域決策的典型國家之一，尤其是在藥品準(zhǔn)入審核方面[3]。澳大利亞充分利用HTA進(jìn)行決策，憑借干預(yù)措施，以確保納稅人的資金，實(shí)現(xiàn)以相對最少的醫(yī)療衛(wèi)生成本獲得相對最大的健康狀況改善結(jié)果。在澳大利亞，運(yùn)用HTA研究成果來通過上市決策的公共和私人資助計(jì)劃包括：藥物福利計(jì)劃（pharmaceutical benefits scheme, PBS）、國家免疫計(jì)劃（national immunization program, NIP）、醫(yī)療保險(xiǎn)福利計(jì)劃（the medicare benefits schedule, MBS）、假肢列表和國家血液協(xié)議，這些計(jì)劃目錄的增加均通過HTA來實(shí)現(xiàn)。

目前，澳大利亞聯(lián)邦層面最權(quán)威的兩個獨(dú)立評估機(jī)構(gòu)為藥物福利咨詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee, PBAC）和醫(yī)療服務(wù)咨詢委員會（Medical Services Advisory Committee, MSAC）。PBAC是世界上第一個法定的專門開展藥品報(bào)銷目錄評價和遴選的國家機(jī)構(gòu)。因而研究澳大利亞HTA體系及機(jī)制，對我國現(xiàn)階段正趨于逐步完善的HTA機(jī)制有一定的參考意義和價值。

1 澳大利亞HTA體系

1.1 澳大利亞HTA流程介紹

治療用品管理局（the Therapeutic Goods Adminis- tration, TGA）、MSAC、PBAC和假肢清單咨詢委員會（the Prostheses List Advisory Committee, PLAC）分別執(zhí)行HTA程序，向澳大利亞政府衛(wèi)生部提供咨詢意見。HTA流程對于支持補(bǔ)貼醫(yī)療技術(shù)的可持續(xù)管理至關(guān)重要。澳大利亞政府通過多樣化的衛(wèi)生資金安排，如最典型的公共衛(wèi)生補(bǔ)貼——PBS和MBS，以及私人醫(yī)療保險(xiǎn)中的假肢名單，為與健康有關(guān)的產(chǎn)品和服務(wù)的成本價格提供補(bǔ)貼，資助澳大利亞人獲得必要的醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)。澳大利亞政府通過明確細(xì)化的HTA實(shí)施流程以及切實(shí)的研究成果來鞏固利益相關(guān)者對HTA決策的信心。

在澳大利亞，各HTA機(jī)構(gòu)主要通過如下兩種方式來參與政府HTA決策：第1種方式：衛(wèi)生技術(shù)通過澳大利亞治療用品注冊處（Australian Register of Therapeutic Goods, ARTG）批準(zhǔn)上市前，在市場監(jiān)管下評估其安全性和有效性。通過評估來確保衛(wèi)生技術(shù)的安全及使用效果，并使用適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量控制辦法進(jìn)行生產(chǎn)。第2種方式：評估衛(wèi)生技術(shù)的相對安全性、臨床效果和成本-效益，基于此決定是否通過MBS、PBS和NIP分別為醫(yī)療服務(wù)（有或沒有設(shè)備）、程序和診斷技術(shù)、藥品和疫苗提供公共資金；是否在私人醫(yī)療保險(xiǎn)中通過假肢列表補(bǔ)償假肢裝置；以及是否對衛(wèi)生保健干預(yù)措施進(jìn)行后市場監(jiān)督，通告還處在上市批準(zhǔn)階段的衛(wèi)生技術(shù)的上市決定或那些被證明不安全或使用效果不如預(yù)期的衛(wèi)生技術(shù)的償付情況。澳大利亞現(xiàn)行的HTA批準(zhǔn)上市和補(bǔ)償流程如圖1。

圖1 澳大利亞現(xiàn)行HTA批準(zhǔn)上市和補(bǔ)償流程[4]

澳大利亞HTA流程大概分為3部分：第一部分是市場監(jiān)管，表示衛(wèi)生技術(shù)的相關(guān)申請必須提交給TGA，以便批準(zhǔn)進(jìn)入ARTG。第2部分是HTA及其補(bǔ)償流程，圖中顯示了各種評估途徑。對于藥物或疫苗，可以向PBAC申請，如果成功，新項(xiàng)目將被納入PBS或NIP；對于需要新的MBS項(xiàng)目編號的醫(yī)療服務(wù)或設(shè)備，需要向MSAC提出申請，如果成功，新服務(wù)將包含在MBS中；對于需要新的MBS項(xiàng)目編號的醫(yī)療咨詢或?qū)Ｂ毞?wù)，需要向MBS質(zhì)量框架提出申請，如果成功，新服務(wù)將包含在MBS中；對于現(xiàn)有具有MBS產(chǎn)品編號的新設(shè)備，需要向假肢名單咨詢委員會（Prostheses List Advisory Committee, PLAC）提出申請，如果成功將在假肢列表中列出。圖中的HTA接入點(diǎn)（HTA assess point, HTAAP）管理相關(guān)技術(shù)和混合技術(shù)應(yīng)用，這些技術(shù)需要由多個委員會考慮決定。第3部分后續(xù)市場監(jiān)督，新的衛(wèi)生技術(shù)上市后，TGA可能會收到一些不利事件，此時TGA便發(fā)揮其后續(xù)市場監(jiān)管的作用。例如利用國家聯(lián)合替換登記處提供的績效數(shù)據(jù)，以及通過MBS質(zhì)量框架對償付決策進(jìn)行后續(xù)監(jiān)督。

1.2 澳大利亞HTA重要機(jī)構(gòu)PBAC

TGA、MSAC、PBAC和PLAC分別執(zhí)行HTA程序，向澳大利亞政府衛(wèi)生部提供咨詢意見。每個機(jī)構(gòu)功能獨(dú)立，可響應(yīng)不同的政策需求，相互間聯(lián)系緊密。

成立于1953年的PBAC是世界上第一個依法成立的專門開展藥品報(bào)銷目錄評價和遴選的國家機(jī)構(gòu)[5]。本文將重點(diǎn)對澳大利亞的PBAC進(jìn)行介紹。

PBAC是由澳大利亞政府設(shè)立的獨(dú)立專家機(jī)構(gòu)。其委員會由21名獨(dú)立專家組成，包括醫(yī)生、衛(wèi)生專業(yè)人員、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和消費(fèi)者代表，他們被要求簽署并遵循嚴(yán)格的利益沖突聲明條款。PBAC下設(shè)藥物利用小組委員會（Drug Utilization Sub Committee, DUSC）、經(jīng)濟(jì)小組委員會（Economics Sub Committee, ESC），協(xié)助分析和提供不同領(lǐng)域的建議。

PBAC的主要作用是推薦在PBS上市的新藥。PBAC每年舉行3次會議，除非PBAC提出積極的建議，否則PBS目錄不能列出新藥。在推薦目錄藥物時，PBAC會考慮澳大利亞注冊使用該藥物的醫(yī)療條件及臨床有效性、安全性和成本-效益與其他治療的比較。

PBAC的評審流程主要分為4個步驟：第1步，向TGA提交申請；第2步，PBAC評審材料交DUSC和ESC審核；第3步，PBAC提出建議；第4步，價格談判；第5步，衛(wèi)生部決定是否列入PBS目錄及談判價格確定。具體流程見圖2。

圖2 澳大利亞PBAC評審流程[6]

2 澳大利亞HTA成果的政策轉(zhuǎn)化

澳大利亞強(qiáng)調(diào)利用HTA對PBS、NIP及MBS做出相關(guān)決策。三者的實(shí)施不僅有效遏制全民醫(yī)療費(fèi)用的不合理增加，而且進(jìn)一步完善了澳大利亞的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

2.1 PBS

PBS于1948年設(shè)立，為退休人員提供免費(fèi)藥品，并為社區(qū)群眾免費(fèi)提供139種“救命和預(yù)防疾病”藥品。據(jù)澳大利亞衛(wèi)生部最新發(fā)布的《衛(wèi)生部2019—2020年年度報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，多于160萬澳大利亞 人可使用免費(fèi)或打折PBS藥物。同時，政府將補(bǔ)貼大部分醫(yī)療條件下的藥品費(fèi)用。

PBS的藥品目錄每季度出版一次。政府對PBS藥品目錄中每種藥物的價格進(jìn)行管理。隨著需求的增加和新藥的加入，PBS的整體成本會增加。當(dāng)一個藥品的預(yù)算超過一定的數(shù)額時需要國會參與討論。政府通過制定若干戰(zhàn)略確保PBS仍然為社區(qū)提供負(fù)擔(dān)得起的必要藥品，并幫助維持制藥企業(yè)的正常運(yùn)營。在PBS目錄以外的處方藥市場份額非常小，因此盡管目錄中的藥品價格會被PBS管制，制藥企業(yè)仍愿意努力將其生產(chǎn)和銷售的藥品列入PBS目錄[7]。

2.2 MBS

作為澳大利亞政府補(bǔ)貼的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的清單，MBS為所有澳大利亞居民和某些類別的澳大利亞游客提供獲得醫(yī)療和醫(yī)院服務(wù)的機(jī)會。公共服務(wù)部管理醫(yī)療保險(xiǎn)福利的支付。

MSAC的評估重點(diǎn)是在診斷技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)或設(shè)備的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性上，被通過的MSAC報(bào)告最終會以MBS的形式公布出來，MBS對HTA的應(yīng)用正是通過MSAC來實(shí)現(xiàn)。

2.3 NIP

免疫接種是有史以來最成功、最具成本-效益的健康干預(yù)措施之一[8]。NIP由澳大利亞聯(lián)邦和州及地區(qū)政府于1997年設(shè)立。NIP是一項(xiàng)包括各級政府（澳大利亞、州、領(lǐng)地）、醫(yī)療保健提供者、管理人員和研究人員的合作方案。2018年澳大利亞發(fā)布了《2019—2024國家免疫戰(zhàn)略》，旨在擴(kuò)大和改進(jìn)國家的免疫規(guī)劃，最大限度地提高各年齡段公民的免疫覆蓋率以預(yù)防疾病。

目前的預(yù)防接種規(guī)劃包括一份按年齡組別和/或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)劃分的推薦疫苗表，根據(jù)年齡組別和風(fēng)險(xiǎn)向澳大利亞人士免費(fèi)提供。根據(jù)NIP獲得免費(fèi)疫苗的資格與享受醫(yī)療保險(xiǎn)福利的資格有關(guān)。澳大利亞實(shí)施全民醫(yī)保制度。據(jù)經(jīng)合組織數(shù)據(jù)顯示，2019年澳大利亞政府/社會健康保險(xiǎn)總保健覆蓋率估值達(dá)100%，私人醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)53.6%。

由于澳大利亞規(guī)定所有申請加入PBS目錄的藥品或加入NIP的疫苗都必須經(jīng)由PBAC評審，因此藥品在ARTG注冊成功之后需要通過PBAC的評審才能最終進(jìn)入PBS目錄。

澳大利亞目前正在推行COVID-19免疫接種計(jì)劃，每個澳大利亞人都將獲得接種COVID-19疫苗的資格。但在疫苗提供給澳大利亞人之前，必須得到監(jiān)管和澳大利亞所有疫苗、藥品和其他醫(yī)療用品管理局（TGA）的批準(zhǔn)。COVID-19疫苗的供應(yīng)批準(zhǔn)須遵守嚴(yán)格的條件，例如阿斯利康的臨時批準(zhǔn)有效期為兩年，期間要求阿斯利康繼續(xù)向TGA提供有關(guān)正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)和上市后評估的長期有效性和安全性信息。所有注冊疫苗均由TGA密切監(jiān)測及負(fù)責(zé)應(yīng)對任何安全問題。澳大利亞國內(nèi)目前有阿斯利康和輝瑞的COVID-19疫苗獲準(zhǔn)使用：輝瑞疫苗主要用于16歲及以上人群，阿斯利康用于18歲及以上人群。截至2021年3月29日數(shù)據(jù)，已有541 761澳大利亞人接種了COVID-19疫苗。

3 借鑒

3.1 設(shè)置職能明確的HTA機(jī)構(gòu)

設(shè)置職能明確的HTA機(jī)構(gòu)利于評估成果高效率完成政策轉(zhuǎn)化。澳大利亞的HTA機(jī)構(gòu)是由多層次構(gòu)成的，其中聯(lián)邦層面最為有名的兩個機(jī)構(gòu)即PBAC和MSAC，均為國家級評估機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對合作的大學(xué)、專業(yè)機(jī)構(gòu)、私人顧問和衛(wèi)生權(quán)威機(jī)構(gòu)部署HTA的具體研究工作。此外，澳大利亞的多數(shù)醫(yī)院還會通過設(shè)立治療委員會開展HTA工作。

在我國，HTA體系由高校、研究所以及一些非附屬醫(yī)院等構(gòu)成，相較于澳大利亞HTA的研究機(jī)構(gòu)的設(shè)置，我國缺乏職能明確的調(diào)控機(jī)制和管理機(jī)構(gòu)，這使各HTA研究機(jī)構(gòu)相互之間協(xié)調(diào)起來十分困難。因此我國HTA機(jī)構(gòu)的設(shè)置尚待完善，隨著這幾年HTA在國內(nèi)被更多地應(yīng)用，需要有更多專業(yè)的、權(quán)威的機(jī)構(gòu)建立起來，形成我國的HTA網(wǎng)絡(luò)。

3.2 加強(qiáng)我國HTA的決策透明性、規(guī)范性

澳大利亞的PBAC成員的結(jié)構(gòu)組成利于提高消費(fèi)者和臨床醫(yī)生等主要利益相關(guān)方的接觸水平，從而為PBAC的決策過程提供信息。同時，PBAC和MSAC僅提供評估報(bào)告和相關(guān)的建議，并不最終決定藥物或醫(yī)療設(shè)備是否進(jìn)入相關(guān)國家福利計(jì)劃中，擁有最終決定權(quán)的是衛(wèi)生部。評估機(jī)構(gòu)獨(dú)立于政府衛(wèi)生部門是十分正確的做法，一方面政府對HTA機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，另一方面，一定程度上減少甚至杜絕了各利益相關(guān)方為了自身利益最大化而將實(shí)際價值并不高的藥品或醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、服務(wù)等推向市場，導(dǎo)致資源的不合理配置。過程和結(jié)果的透明性和規(guī)范性的提高將增加公眾對國家衛(wèi)生體系的信心。

我國不斷強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)的循證決策，國家基本藥物工作委員會負(fù)責(zé)基本藥物目錄審核[9]，同時HTA輔助醫(yī)保目錄的準(zhǔn)入決策。但HTA的人員構(gòu)成、部門協(xié)調(diào)、工作流程缺乏系統(tǒng)化和規(guī)范化。目前，我國基本藥物審核仍以官方機(jī)構(gòu)專家掌握主要決策，主觀性較強(qiáng)，透明性較差[8]。其導(dǎo)致公眾對于醫(yī)保目錄準(zhǔn)入和HTA的概念并不了解。我國應(yīng)積極創(chuàng)新醫(yī)保藥物準(zhǔn)入模式，不斷加強(qiáng)HTA的公平性、全面性，立足本國國情，廣泛動員醫(yī)學(xué)專業(yè)人員、經(jīng)濟(jì)學(xué)專家及患者代表等社會群體的參與。

3.3 完善我國HTA方面的政策法規(guī)

HTA是澳大利亞藥物定價的基本準(zhǔn)則[10]。澳大利亞PBAC的職責(zé)是依法為衛(wèi)生部提供有關(guān)藥物的效果和經(jīng)濟(jì)效益方面的建議和咨詢。1993年以后，澳大利亞相關(guān)法規(guī)規(guī)定，一份完整的申報(bào)產(chǎn)品的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析報(bào)告是申請人在提交產(chǎn)品列入藥物福利計(jì)劃報(bào)銷目錄的申請時所必備的。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)報(bào)告中需要提供該藥與同類藥相比的優(yōu)勢及證據(jù)并給出具體數(shù)據(jù)，只有當(dāng)該種藥品的療效、安全性和成本-效果方面與同類藥相比有更優(yōu)異的表現(xiàn)時才會被納入PBS目錄中得到國家補(bǔ)貼。在澳大利亞，藥品的HTA在法律的保障下快速發(fā)展。

對照我國，HTA研究成果能成功轉(zhuǎn)化為政策的主要原因是政策需要，大多數(shù)的HTA工作以政府的項(xiàng)目委托方式展開，對HTA引入決策過程始終缺乏制度安排，這種零散的作業(yè)方式顯然無法滿足科學(xué)決策的要求。其中，HTA強(qiáng)調(diào)藥物經(jīng)濟(jì)性。HTA的藥物經(jīng)濟(jì)性證據(jù)在2017年中國基本醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判工作時被首次引入，HTA的應(yīng)用提升了藥品談判的相對公平性。近年來，國家層面進(jìn)一步關(guān)注到了HTA應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)價值和臨床價值，如降低醫(yī)療衛(wèi)生成本，輔助醫(yī)保政策設(shè)立；提高藥品療效、安全性及經(jīng)濟(jì)性的臨床價值等。2018年，國家發(fā)布關(guān)于基本藥物制度的意見中提出對基本藥物目錄定期評估、動態(tài)調(diào)整，優(yōu)先調(diào)入有效性和安全性證據(jù)明確、成本-效益比顯著的藥品品種[11]。我國部分社會機(jī)構(gòu)發(fā)布HTA相關(guān)的行業(yè)性規(guī)范指南，中國藥學(xué)會發(fā)布了2020年版《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南》，但由于制定主體缺乏官方性，指南執(zhí)行力度較弱[12]。我國需要借鑒澳大利亞這方面的成功經(jīng)驗(yàn)，將HTA納入到相關(guān)法規(guī)中，規(guī)范質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。