侯杰 葉碧 陳碧虹 李景云 譚艷華 鄒素娟

【摘要】 目的：探討超聲引導下收肌管阻滯（ACB）復合不同入路坐骨神經阻滯（SNB）應用于老年單側膝關節(jié)置換術（TKA）術后鎮(zhèn)痛中的效果。方法：選?。?018年3月-2021年9月深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院行單側TKA術的60例老年患者，按照隨機數字表法將其分為C組和O組，各30例。所有患者TKA術中采取腰硬聯合麻醉，在術后采用超聲引導下ACB復合SNB鎮(zhèn)痛，C組行大轉子下外側入路，O組行腘窩上外側入路。對比兩組阻滯情況相關指標、不同時間點的疼痛程度、股四頭肌肌力、膝關節(jié)活動度。結果：O組的阻滯操作完成時間短于C組，超聲成像清晰度評分、45 min阻滯成功率均高于C組，穿刺針深度小于C組（P<0.05）;兩組阻滯起效時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組不同時間點的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。O組術后24、48 h的股四頭肌肌力均大于C組（P<0.05）;兩組術后72 h的股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。O組術后24、48 h的膝關節(jié)活動度均大于C組（P<0.05）;兩組術后72 h的膝關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：超聲引導下ACB復合大轉子下外側入路或腘窩上外側入路行SNB應用于老年患者單側TKA術后鎮(zhèn)痛均能有效發(fā)揮阻滯作用，緩解患者術后不同時間點的疼痛，但腘窩上外側入路的阻滯操作時間更短，45 min阻滯成功率更高，超聲成像清晰度更好，且對患者術后膝關節(jié)活動和股四頭肌肌力的影響更小。

【關鍵詞】 臀下間隙 腘窩上外側 ACB SNB

Effect of Ultrasound-guided Adductor Canal Block Combined with Different Approaches for Sciatic Nerve Block in Elderly Patients with Postoperative Analgesia Undergoing Unilateral TKA/HOU Jie， YE Bi， CHEN Bihong， LI Jingyun， TAN Yanhua， ZOU Sujuan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： 00-009

[Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided adductor canal block （ACB） combined with different approaches of sciatic nerve block （SNB） in postoperative analgesia in elderly patients underwent unilateral knee arthroplasty （TKA）. Method： A total of 60 elderly patients underwent unilateral TKA in Shenzhen Pingshan District People’s Hospital from March 2018 to September 2021 were selected， and they were divided into the group C and the group O according to the random number table method， with 30 cases in each group. All patients received combined spinal-epidural anesthesia during TKA， and ultrasound-guided ACB combined with SNB analgesia was used postoperatively. The group C was given the SNB via the inferior trochanteric approach， and the group O was given the SNB via the superior and lateral popliteal fossa approach. The indexes related to block， pain at different time points， quadriceps muscle strength， and knee joint activity were compared between the two groups. Result： The completion time of blocking operation in group O was shorter than that in group C， the ultrasound imaging clarity score and the blocking success rate of 45 min were higher than those in group C， and the needle depth was smaller than that in group C （P<0.05）. There was no significant difference in the onset time of block between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in visual analogue scale （VAS） scores between the two groups at different time points （P>0.05）. The quadriceps muscle strength in group O were higher than those in group C at 24 and 48 h after operation （P<0.05）. There was no significant difference in the quadriceps muscle strength between the two groups at 72 h after surgery （P>0.05）. The knee motion of group O were higher than those of group C at 24 and 48 h after operation （P<0.05）. There was no significant difference in knee motion 72 h after operation between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided ACB combined with inferior trochanteric approach into the road or on the lateral popliteal fossa approach SNB used in elderly patients with unilateral TKA postoperative analgesia can effectively play a role of block， reduce the pain of postoperative patients with different time points， but the lateral popliteal fossa approach of block shorter operation time， 45 min block success rate higher， ultrasonic imaging resolution is better， moreover， the effect on postoperative knee joint activity and quadriceps muscle strength is less.

[Key words] Subgluteal space Superior lateral popliteal fossa ACB SNB

First-author’s address： Shenzhen Pingshan District People’s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518118， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.002

膝關節(jié)退行性疾病在50歲男性以上發(fā)病率高達35%，女性發(fā)病率高達74%[1]，終末期膝關節(jié)骨性退變患者可行全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）治療以改善膝關節(jié)功能、糾正膝關節(jié)畸形和獲得長期穩(wěn)定[2]。因老年人群為行TKA術的常見人群，由于手術創(chuàng)傷較大，患者對疼痛的耐受力下降，術后劇烈疼痛阻礙康復鍛煉，可影響術后康復進程，因此TKA術后選擇有效的鎮(zhèn)痛方案至關重要。近年來，超聲引導下的神經阻滯技術在TKA術后得到廣泛應用，超聲引導下收肌管阻滯（ACB）、坐骨神經阻滯（SNB）為常用的阻滯方式[3]，但因ACB僅作用于膝關節(jié)前側，對膝關節(jié)后方由坐骨神經支配感覺無效[4]，因此常聯合SNB。SNB存在多種入路方式，不同入路方式可影響鎮(zhèn)痛效果。有研究顯示，大轉子下外側入路行SNB可有效鎮(zhèn)痛[5]，另有學者指出經腘窩上外側入路行SNB可有效鎮(zhèn)痛[6]。以上證據表明臨床上對于不同入路方式的SNB鎮(zhèn)痛效果存在一定爭議。為探尋出有效的阻滯方案，本研究結合既往文獻，選擇60例行單側TKA術的老年患者，對比經大轉子下外側入路或腘窩上外側入路行SNB的鎮(zhèn)痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2021年9月深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院行單側TKA術的60例老年患者。納入標準：（1）復合TKA術指征，擬行單側手術[7];（2）年齡65～80歲;（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級;（4）心肝腎等重要臟器功能正常。排除標準：（1）伴有中樞神經系統(tǒng)疾病;（2）伴有惡性腫瘤者;（3）凝血功能異常;（4）合并嚴重感染;（5）合并退行性病變或者脊柱外傷。按照隨機數字表法將患者分為C組和O組，各30例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術中麻醉 采取腰硬聯合麻醉，所有患者進入手術室后開放靜脈通路，并常規(guī)監(jiān)測患者的心率、血壓等生命體征。

1.2.2 術后鎮(zhèn)痛 術畢在超聲（邁瑞，型號：UMT-200）引導下行ACB聯合SNB。

1.2.2.1 ACB 患者取仰臥位，行收肌管阻滯，膝關節(jié)輕度外展，腿外旋，以髂前上棘、髕骨基底之間的中點為穿刺點，采用高頻線陣探頭（6～15 MHz）辨認縫匠肌、股動脈、收肌管等解剖結構，采用平面內技術進針，在超聲引導下穿刺隱神經旁，注入10 mL 0.25%的鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）

1.2.2.2 SNB （1）C組：選用大轉子下外側入路，完成ACB后，患者保持仰臥位，小腿墊薄枕，在轉子下2 cm左右做標記，低頻探頭凸陣探頭（2～

5 MHz）縱軸掃查坐骨神經，同時聯合神經刺激針引導下行平面外穿刺，最初刺激電流為1.5 mA，待電流刺激坐骨神經引起腓腸肌收縮、足趾跖屈時，將電流降低為0.5 mA，如仍存在腓腸肌收縮或足趾跖屈，且回抽無血，需推注10 mL的0.25% 羅哌卡因。（2）O組：選用腘窩上外側入路。完成ACB后，患者體位仍保持為仰臥位，標記腘窩上股骨干中下段，采用低頻凸陣探頭縱軸掃查坐骨神經，聯合神經刺激針平面內引導穿刺，具體操作同C組。均觀察至患者出院。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）阻滯情況相關指標：記錄兩組阻滯操作完成時間、超聲成像清晰度、穿刺針深度、阻滯起效時間（從注入局部麻醉藥物開始到坐骨神經支配區(qū)域內感覺消失時間）、穿刺成功率（同一穿刺點一次穿刺成功且從穿刺針進皮膚開始到最終誘發(fā)相應肌肉運動）、45 min阻滯成功率（感覺阻滯評分2分者定義阻滯成功，每5 min評價一次）。SNB超聲成像清晰度評分標準為超聲圖像見穿刺靶點非常清晰為3分，2見穿刺靶點比較清晰為2分，穿刺靶點較模糊為1分，無法看到穿刺靶點為0分[8]。（2）不同時間點的疼痛程度：于術后4、12、24、48、72 h采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評價兩組疼痛程度，范圍為0～10分，0分為無痛，10分為最痛[9]。（3）股四頭肌肌力：于術后24、48、72 h采用肌力測定儀（美國Lafayette）測定兩組的股四頭肌肌力，數值越大表示肌力越好。（4）膝關節(jié)活動度：于術后24、48、72 h測定兩組膝關節(jié)活動度，膝關節(jié)活動度越大表示功能越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，不同時間點的VAS評分對比采用重復測量反差分析（F值）;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 C組男18例，女12例;年齡65～80歲，平均（70.37±2.18）歲;BMI 18～29 kg/m2，平均（23.45±1.69）kg/m2;手術側別：左側15例，右側15例。O組男16例，女14例;年齡65～80歲，平均（69.90±2.53）歲;BMI 18～28 kg/m2，平均（23.06±1.64）kg/m2;手術側別：左側13例，右側17例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組阻滯情況相關指標對比 O組的阻滯操作完成時間短于C組，超聲成像清晰度評分、45 min阻滯成功率均高于C組，穿刺針深度小于C組（P<0.05）;兩組的阻滯起效時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組不同時間點的疼痛程度對比 兩組不同時間點的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后不同時間點兩組VAS評分組內比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組股四頭肌肌力對比 術前24 h，兩組股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組不同時間點組內股四頭肌肌力比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術后24、48、72 h股四頭肌肌力均低于術前24 h，且術后48、72 h均高于術后24 h（P<0.05）。O組術后24、48 h的股四頭肌肌力均大于C組（P<0.05）;兩組術后72 h的股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組膝關節(jié)活動度對比 術前24 h，兩組膝關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組不同時間點組內膝關節(jié)活動度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;C組術后48、72 h的膝關節(jié)活動度均大于術前24 h與術后24 h，且術后72 h大于術后48 h（P<0.05）;O組術后24、48、72 h的膝關節(jié)活動度均大于術前24 h，且術后72 h>術后48 h>術后24 h（P<0.05）。O組術后24、48 h的膝關節(jié)活動度均大于C組（P<0.05）;兩組術后72 h的膝關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

TKA是治療晚期膝關節(jié)疾病的最佳治療手段，但老年患者機體合并癥多，耐受手術的能力差，而TKA術創(chuàng)傷大導致術后疼痛明顯，引起膝關節(jié)活動受限，不利于患者早期進行康復鍛煉，導致老年人群的恢復時間延長，因此術后有效鎮(zhèn)痛對于患者康復具有重要意義。已有多項臨床證據表明超聲引導下神經阻滯用于術后鎮(zhèn)痛的效果顯著，具有精準麻醉、不良反應少的特點[10-11]。但目前阻滯的類型較多，對于TKA術后的最佳阻滯方法有待探討。其中ACB是TKA術后常用的鎮(zhèn)痛方式，但多數研究表明單獨ACB緩解TKA術后疼痛的效果有限[12-13]，其阻滯的目標神經支配范圍無法涵蓋TKA所有的手術區(qū)域，要獲得更好的鎮(zhèn)痛效果需聯合SNB鎮(zhèn)痛，但SNB有多種入路方式，不同的入路方式可決定術后鎮(zhèn)痛效果。關于SNB不同入路的研究目前集中大轉子下外側入路、腘窩上外側入路的報道?；诖?，本研究將展開討論。

本研究發(fā)現，老年TKA術后患者無論采用何種入路方式行SNB聯合ACB均能有效阻滯，鎮(zhèn)痛效果相當，而采用腘窩上外側入路行SNB的阻滯成功率較大轉子下外側入路更高，且成像更清晰，阻滯穿刺針深度更淺，操作時間更短，對膝關節(jié)活動和股四頭肌的影響較小。首先ACB既能夠對膝關節(jié)疼痛發(fā)揮阻滯作用，還不會對股神經運動支造成影響，具有更強的鎮(zhèn)痛針對性[14]。坐骨神經是身體最粗大的神經，由腰4至骶3前支組成，位于臀大肌的深面，經股骨大轉子和坐骨結節(jié)之間下降至大腿后面，主要支配小腿和足，超聲圖像上可見坐骨神經位于股骨后方[15]。因大轉子下外側入路的坐骨神經位置較深，主要位于股骨的后內側，并與股骨相靠近，在超聲圖像上辨別坐骨神經較難，且操作困難，增加阻滯操作時間[16];另高頻探頭難以獲得滿意的圖像，需采用低頻探頭才能掃出坐骨神經的圖像，因此超聲成像質量稍差，影響阻滯成功率，操作過程中往往需更換股骨大轉子平面人路的坐骨神經，且阻滯會很大程度影響患者的屈膝肌力。

股骨大轉子平面的坐骨神經位于坐骨結節(jié)外側的臀大肌深面，腘窩上的坐骨神經位于股二頭肌與半腱肌之間深面，后者的深度較淺，因此可縮短穿刺路徑和縮短穿刺時間，且坐骨神經與股骨的距離較遠，超聲成像質量受股骨的影響小，因此成像質量清晰可提高阻滯成功率[17]。另在高頻超聲探頭的引導下能清晰顯示患肢縫匠肌、股動脈等解剖結構，并協(xié)助臨床醫(yī)師掌握進針部位，同時可觀察到局部麻藥分布、起效情況，具有較高的阻滯率，可有效鎮(zhèn)痛。本研究發(fā)現兩種入路的鎮(zhèn)痛效果相當，是因入路方式對鎮(zhèn)痛藥物起效的時間有一定影響，而鎮(zhèn)痛效果主要受麻醉藥物影響。

坐骨神經從股骨大轉子平面下至腘窩上分化為支配股二頭肌、半膜肌以及半腱肌的肌支，上述股后肌群主要是屈膝關節(jié)作用。而股骨大轉子平面入路行SNB會很大程度影響患者的屈膝肌力，繼而影響膝關節(jié)活動。腘窩上入路行SNB幾乎對股后肌群肌力沒有影響，與彭旭導等[18]報道相符。王美容等[19]報道顯示，腘窩上外側入路SNB較大轉子下外側入路進針深度更淺，穿刺、阻滯成功率及患者滿意度更高，本研究與之相似。另有謝振瑋等[20]在踝部骨折患者中對比股骨大轉子平面人路和胴窩上入路SNB效果，結果顯示兩種入路方式的鎮(zhèn)痛效果相當，但后種入路方式SNB能更好地保存骨后肌群肌力，均證實了腘窩上入路用于下肢手術鎮(zhèn)痛的有效性。

綜上所述，超聲引導下ACB復合大轉子下外側入路或腘窩上外側入路行SNB應用于老年患者單側TKA術后鎮(zhèn)痛均能有效發(fā)揮阻滯作用，但腘窩上外側入路的阻滯操作時間更短，45 min阻滯成功率更高，超聲成像清晰度更好，且對患者術后膝關節(jié)活動和股四頭肌肌力的影響更小。

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（收稿日期：2022-04-12） （本文編輯：田婧）