晁祥嵩 王強 陳秉魁

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)對胃不利部位胃腸間質(zhì)瘤（GIST）患者的治療效果及免疫功能的影響。方法：選擇2019年8月-2021年8月佳木斯市中心醫(yī)院收治的116例胃不利部位GIST患者為研究對象，按患者的住院號將其隨機分為觀察組和對照組，各58例。對照組采用開腹手術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡下胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標、并發(fā)癥發(fā)生情況、腫瘤標志物水平、免疫功能指標、生活質(zhì)量評分。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間、開始下床活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%（4/58），低于對照組的20.69%（12/58），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，兩組波形蛋白（VIM）、高爾基體跨膜糖蛋白73（GP-73）、趨化因子1（CXCL1）均低于術(shù)前，且觀察組上述指標均低于對照組（P<0.05）。術(shù)后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于術(shù)前，CD8+均低于術(shù)前，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組（P<0.05）。術(shù)后，兩組患者的各項EORTC QLQ-C30生存質(zhì)量評分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)對胃不利部位胃腸間質(zhì)瘤患者手術(shù)效果良好，能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷性，提高手術(shù)安全性，促進術(shù)后康復(fù)，且能改善患者的免疫功能和術(shù)后生存質(zhì)量，可臨床推薦。

【關(guān)鍵詞】 胃不利部位胃腸間質(zhì)瘤 腹腔鏡手術(shù) 并發(fā)癥 免疫功能 生存質(zhì)量

Effect of Laparoscopic Resection of Gastrointestinal Stromal Tumors on Immune Function in Patients with Gastrointestinal Stromal Tumors in Unfavorable Parts of the Stomach/CHAO Xiangsong， WANG Qiang， CHEN Bingkui. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： 0-024

[Abstract] Objective： To study the therapeutic effect and immune function of laparoscopic resection of gastrointestinal stromal tumors in patients with gastrointestinal stromal tumors （GIST） at adverse sites of the stomach. Method： A total of 116 GIST patients admitted to Jiamusi Central Hospital from August 2019 to August 2021 were selected as the research objects， and they were randomly divided into observation group and control group according to their hospitalization number， 58 cases in each group. The control group was treated with open surgery， the observation group was treated with laparoscopic gastrointestinal stromal tumor resection. Operation related indicators， complications， tumor marker levels， immune function indicators and quality of life scores were compared between the two groups. Result： The operation time， intestinal function recovery time， start time to get out of bed and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， the intraoperative blood loss was less than that in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 6.90% （4/58）， lower than 20.69% （12/58） in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After operation， vimentin （VIM）， golgi transmembrane glycoprotein 73 （GP-73） and chemokine 1 （CXCL1） in both groups were lower than those before operation， and the above indexes in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. After operation， CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ of two groups were higher than those before operation， while CD8+ was lower than before operation， and CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the observation group were higher than those in control group， while CD8+ was lower than that in control group （P<0.05）. After operation， all EORTC QLQ-C30 quality of life scores in two groups were higher than those before operation， and observation group were higher than in those in control group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic gastrointestinal stromal tumor resection has a good surgical effect on patients with gastrointestinal stromal tumor in the unfavorable part of the stomach， it can reduce the surgical trauma， improve the safety of surgery， promote postoperative rehabilitation， and improve the immune function and postoperative quality of life of patients， which can be clinically recommended.

[Key words] Gastrointestinal stromal tumor in unfavorable part of the stomach Laparoscopic surgery Complications Immune function Quality of life

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.005

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是胃腸外科常見的一種惡性腫瘤疾病，這類腫瘤疾病主要起源于患者的胃腸道間葉組織，在臨床上有較高的發(fā)病率，也具有潛在惡性[1-2]。GIST常見的發(fā)病位置主要有胃、小腸、結(jié)直腸、食道等位置，其發(fā)病后主要表現(xiàn)出腹痛、包塊、消化道出血、胃腸道梗阻等癥狀，嚴重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量[3]。因此，對于GIST患者需要即刻給予手術(shù)治療，降低患者惡性腫瘤惡化和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，實現(xiàn)完全治愈的效果[4]。隨著微創(chuàng)手術(shù)及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在GIST患者的手術(shù)治療中的應(yīng)用逐漸增多，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，備受臨床醫(yī)師的高度認可，在此類患者中有良好的應(yīng)用效果[5-6]。而胃不利部位的GIST主要集中在患者的胃小彎內(nèi)側(cè)、近賁門處、胃底后壁等部位，這些解剖位置復(fù)雜的腫瘤病灶在手術(shù)過程中無疑加大了手術(shù)操作的難度[7]。目前，對于胃不利部位GIST患者能否采用腹腔鏡下切除術(shù)治療尚未見深入的臨床實踐報道。而佳木斯市中心醫(yī)院結(jié)合近幾年臨床實踐經(jīng)驗及病例條件，對于胃不利部位GIST患者進行了腹腔鏡下胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)的研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月-2021年8月本院收治的116例胃不利部位GIST患者為研究對象。（1）納入標準：①患者經(jīng)診斷確診為胃不利部位GIST，符合文獻[8]中診斷標準;②年齡40～75歲;③均采取手術(shù)根治術(shù)治療，具有相應(yīng)的手術(shù)治療指征;（2）排除標準：①手術(shù)禁忌證患者;②已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者;③術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護的患者;④觀察指標數(shù)據(jù)統(tǒng)計不完整的患者;⑤因各種原因自愿退出本項研究的患者。按患者的住院號將其隨機分為觀察組和對照組，各58例。患者對手術(shù)治療方案知曉并自愿參與本項研究，研究方案的實施通過醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用開腹手術(shù)治療，術(shù)前完善各項檢查后開始手術(shù)，采取靜脈全麻復(fù)合氣管插管麻醉，氧氣流量為1.5 L/min，潮氣量為8～10 mL/kg。取平臥位常規(guī)消毒鋪巾，麻醉起效后在患者的腹部正中位置做一長度為10～15 cm手術(shù)切口，逐層分離患者的皮下組織到達腹腔，直視下探查患者的腹腔并明確患者腫瘤病灶的位置、大小及邊緣情況，對患者的腫瘤病灶進行完整性切除，切緣距離瘤體邊緣不少于2 cm。病灶切除后立刻送檢術(shù)中病理，確保切緣的陰性后0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，放置引流導(dǎo)管后逐層縫合切口，術(shù)后進行常規(guī)的抗感染治療。

1.2.2 觀察組 采用腹腔鏡下胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)治療，患者術(shù)前完善各項檢查后開始手術(shù)，采取靜脈全麻復(fù)合氣管插管麻醉，氧氣流量為1.5 L/min，潮氣量為8～10 mL/kg。在患者的臍部下緣約2 cm處做一長度為1 cm切口作為觀察孔，并常規(guī)建立CO2氣腹，氣腹壓力15 mmHg，然后置入直徑為10 mm的套管針和腹腔鏡進行腹腔探查。在患者的臍部水平位置左側(cè)做一長度為5 cm的弧形切口，作為主操作孔，并在患者的臍部與劍突連線的中點位置做一長度為3 cm的切口作為副操作孔，在主副操作孔分別置入相應(yīng)的手術(shù)器械。在腹腔鏡引導(dǎo)下探查患者的腹腔，并明確患者的腫瘤病灶的位置、大小及邊緣情況。但患者的瘤體位于胃小彎側(cè)時，將腫瘤病灶與肝胃韌帶進行分離后再行局部切除。當腫瘤位置位于患者胃后壁時，先利用超聲刀將網(wǎng)膜無血管區(qū)切開，充分暴露腫瘤病灶后進行楔形切除。對于近賁門部的腫瘤病灶，充分游離胃底脾胃韌帶后進行完整切除。切除完成后立即送檢術(shù)中病理，確保切緣的陰性后0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，然后依次退鏡并置入引流導(dǎo)管縫合切口，術(shù)后進行常規(guī)的抗感染治療。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標 統(tǒng)計比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后開始下床活動時間、住院時間。

1.3.2 并發(fā)癥情況 記錄統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 腫瘤標志物 采集患者手術(shù)前及術(shù)后1 d的靜脈血5 mL，以Biocen 16R型實驗室低溫高速離心機（西班牙安賽斯公司）進行離心分離，離心參數(shù)：溫度25 ℃、轉(zhuǎn)速3 000 r/min、離心半徑8 cm、時間15 min。檢測分離后的血清樣本，波形蛋白（vimentin，VIM）、高爾基體跨膜糖蛋白-73（golgi transmembrane glycoprotein-73，GP-73）、趨化因子1

（chemokine 1，CXCL1）水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，檢測儀器為Architect i1000型酶聯(lián)免疫分析儀（美國Abbott公司），試劑盒由上海阿爾德里奇生物科技公司提供。

1.3.4 免疫功能指標 選擇1.3.3的血清標本，采用X-20型流式細胞儀（美國BD公司）檢測兩組患者手術(shù)前及術(shù)后1 d免疫功能指標（CD3+、CD4+、CD8+），并計算CD4+/CD8+。

1.3.5 EORTC QLQ-C30生存質(zhì)量評分 采用EORTC QLQ-C30生存質(zhì)量評分量表評估兩組患者手術(shù)前及術(shù)后1個月的生存質(zhì)量，研究選取軀體、角色、情緒、認知和社會功能5個功能領(lǐng)域進行評估，每個領(lǐng)域均采用百分制計分，分值越高患者的生存質(zhì)量越高[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、病灶直徑、ASA分級、病灶位置比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間、開始下床活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%（4/58），低于對照組的20.69%（12/58），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.640，P=0.031），見表3。

2.4 兩組腫瘤標志物水平比較 術(shù)前，兩組VIM、GP-73、CXCL1比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組VIM、GP-73、CXCL1均低于術(shù)前，且觀察組上述指標均低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組免疫功能指標水平比較 術(shù)前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于術(shù)前，CD8+均低于術(shù)前，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組EORTC QLQ-C30生存質(zhì)量評分比較 術(shù)前，兩組各項EORTC QLQ-C30生存質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組各項EORTC QLQ-C30生存質(zhì)量評分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

CIST是患者消化道間葉組織惡性病變引起的一種潛在性的惡性腫瘤，這類腫瘤在發(fā)病及生長過程中具有邊界清晰、非浸潤性生長以及較少出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移等特點，這給此類患者手術(shù)切除治療提供了較好的便利，在確診后可實現(xiàn)對GIST腫瘤病灶的完整性切除。開放式手術(shù)是GIST患者的傳統(tǒng)手術(shù)切除治療方法，雖然能夠直觀地對腫瘤病灶位置進行探查并游離后實現(xiàn)完整切除，但由于開腹手術(shù)的創(chuàng)傷性大、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較多，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[10]。腹腔鏡下胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)在GIST患者中的應(yīng)用效果得到了臨床的高度認可，與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比具有一定的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在手術(shù)操作的創(chuàng)傷性減小，手術(shù)的安全性更有保障[11]。但對于出現(xiàn)在胃小彎內(nèi)側(cè)、近賁門處、胃底后壁等胃不利部位的GIST，由于解剖學(xué)位置復(fù)雜，增加了手術(shù)操作的難度，存在著手術(shù)切除不完全而影響患者預(yù)后效果的風(fēng)險[12]。對于此類患者能否繼續(xù)應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)進行切除，是目前臨床研究關(guān)注的重點方向。

本研究中以胃不利部位GIST患者為手術(shù)對象，分別采用腹腔鏡手術(shù)和開放式手術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后開始下床活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，表明腹腔鏡下胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)創(chuàng)傷性更小，對患者的損傷較小，患者術(shù)后能夠更快的恢復(fù)。這是因為本研究中腹腔鏡手術(shù)采用三孔法，僅需通過穿刺將腹腔鏡和操作器械置入腹腔內(nèi)，相比于開腹手術(shù)不需要進行大的手術(shù)切口，因而術(shù)中失血量大為降低[13-14]。另外，手術(shù)過程在腹腔鏡的引導(dǎo)下，能夠更為清晰的觀察手術(shù)部位的情況，手術(shù)操作的精準度得到提高[13]，手術(shù)時間得以縮短，手術(shù)創(chuàng)傷性的降低使得患者術(shù)后能夠更為快速的恢復(fù)，因而患者下床活動時間、住院時間均有縮短。再者，腹腔鏡下胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)可顯著提高手術(shù)操作的精準度，減少操作過程中對旁系組織的損傷，因而患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率也有進一步的降低[15-16]。VIM、GP-73、CXCL1均為GIST患者發(fā)病過程中常見的腫瘤標志物，VIM為波形蛋白，是中間絲的其中一種蛋白質(zhì)，在細胞的分裂過程中有促進作用，既往報道顯示VIM在腫瘤疾病中有促進癌細胞分裂增殖的作用，在各類癌癥疾病中呈現(xiàn)高表達[17]。GP-73是一種新型的胃部腫瘤早期診斷和病情評估的重要腫瘤標志物，具有較高的靈敏度和特異性[18]。CXCL1是趨化轉(zhuǎn)錄因子家族成員，具有高度保守的鋅指結(jié)構(gòu)，能夠識別趨化因子序列并與之結(jié)合，在機體的組織發(fā)育過程中有著重要作用，近些年的報道顯示CXCL1可作為促癌因子參與胃癌的發(fā)生發(fā)展過程[19-20]。本研究中觀察組術(shù)后的VIM、GP-73、CXCL1水平均低于對照組，從分子病理的角度證實了腹腔鏡下胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)對于胃不利部位GIST患者的良好治療效果。免疫功能是機體抵御腫瘤疾病的一道重要屏障，T淋巴細胞亞群是機體細胞免疫的重要組成部分，在GIST患者中通常呈現(xiàn)免疫功能紊亂狀態(tài)，本研究中觀察組術(shù)后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，表明腹腔鏡手術(shù)治療對于胃不利部位GIST患者能夠保護機體的免疫功能。在生活質(zhì)量評分比較中，觀察組生活質(zhì)量各項評分均優(yōu)于對照組，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)對于胃不利部位GIST患者有良好的預(yù)后效果。

綜上所述，腹腔鏡下胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)對胃不利部位胃腸間質(zhì)瘤患者手術(shù)效果良好，能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷性，提高手術(shù)安全性，促進術(shù)后康復(fù)，且能改善患者的免疫功能和術(shù)后生存質(zhì)量，可臨床推薦。

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（收稿日期：2021-12-27） （本文編輯：姬思雨）